司海龍綜述，秦勤審校

碘對比劑對甲狀腺功能影響的研究現(xiàn)狀

司海龍綜述，秦勤審校

近年來，隨著冠心病與腫瘤等疾病的發(fā)病人群不斷增加，增強計算機斷層攝影術（CT）與微創(chuàng)介入手術的應用日益普遍，更多的患者需要體內(nèi)注射含碘對比劑。一次靜脈推注含碘對比劑后，進入血液中的碘原子數(shù)量是人體每日基礎需要量的數(shù)萬倍，維持高水平達1周以上。超生理劑量單次碘負荷對甲狀腺功能的影響迄今未見一致報道。國內(nèi)研究顯示，甲狀腺功能正常的成人接受體內(nèi)注射含碘對比劑后3～6個月甲狀腺功能未見有統(tǒng)計學意義的變化，而國外的研究則顯示該人群罹患甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能亢進的風險升高，腎功能不全者為高危人群。對于孕婦及新生兒，國外多項研究均認為體內(nèi)注射含碘對比劑對孕婦及新生兒的甲狀腺功能無明顯影響。

碘；對比劑；甲狀腺

進入21世紀以來，隨著冠心病與腫瘤等疾病的發(fā)病人群不斷增長，增強CT檢查與微創(chuàng)介入手術的應用日益普遍，更多的患者需要體內(nèi)注射含碘對比劑。碘離子進入人體后廣泛分布于細胞外液，在腎臟、唾液腺、胃黏膜、脈絡膜叢、泌乳的乳腺及甲狀腺等組織中濃度相對較高，其中只有甲狀腺能夠利用碘而合成甲狀腺激素。體內(nèi)的含碘對比劑主要經(jīng)腎臟排出體外。體內(nèi)注射含碘對比劑對腎臟的影響已經(jīng)得到普遍重視，近年來人們也開始重視它對甲狀腺功能的潛在影響。

1 碘與甲狀腺的關系

1.1 人體對碘的基礎需要量

碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的必需元素，人體每日對碘的基礎需要量約65 μg。正常狀態(tài)下，細胞外液碘離子總量約為150 μg，而甲狀腺內(nèi)以甲狀腺素和碘化酪氨酸形式儲存的有機碘高達8～10 mg。65 μg碘離子可供甲狀腺合成約100 μg甲狀腺素（T4）。有研究顯示，100 μg外源性T4即可以代替甲狀腺全部切除患者的甲狀腺功能。如果要消除碘缺乏病的全部表現(xiàn)，則每天需要補充碘100 μg[1]。

1.2 攝入碘的推薦劑量

世界衛(wèi)生組織（WHO）與國際控制碘缺乏病理事會（ICCIDD）提出了人體不同發(fā)育階段的碘攝入推薦劑量：0～＜6歲為90 μg/d；6～12歲為120 μg/d；＞12歲為150 μg/d；妊娠及哺乳婦女為200 μg /d[2]。中國營養(yǎng)學會提出了中國人的碘攝入推薦劑量：0～3歲為50 μg/d；4～10歲為90 μg/d；11～13歲為120 μg/d；14歲及以上為150 μg/d；妊娠及哺乳婦女為200 μg /d。WHO建議，通過食鹽加碘使碘攝入量控制在150～300 μg/d，可以保證所有人群的碘攝入量處于安全范圍，碘最大攝入量在1000 μg/d以下是安全的[3]。中國營養(yǎng)學會將中國人碘的可耐受最大攝入量設定為：7～18歲低于800 μg/d；18歲以上、孕婦及哺乳婦女低于1000 μg/d。而根據(jù)健康志愿者的補碘試驗研究結果顯示，我國成人可耐受的最大碘攝入量約為800 μg/d[4]。

1.3 碘營養(yǎng)狀況評價標準

WHO、ICCIDD于2001年發(fā)布的碘營養(yǎng)狀況評價標準：尿碘中位數(shù)（MUI）＜20 μg/L為重度碘缺乏；MUI 20～49 μg/L為中度碘缺乏；MUI 50～99 μg/L為輕度碘缺乏；MUI 100～199 μg/L為碘充足；MUI 200～299 μg/L為碘超足量，易感個體發(fā)生碘致甲狀腺功能亢進；MUI＞300 μg/L為碘過量，發(fā)生甲狀腺功能亢進和自身免疫性甲狀腺病[5]。

1.4 碘對甲狀腺的影響

碘是合成甲狀腺素必不可少的微量元素，與甲狀腺功能有直接關系，其適量攝取非常重要。促甲狀腺激素參與調(diào)節(jié)甲狀腺對碘的轉運，是影響甲狀腺攝取碘的重要生理因素。正常生理狀態(tài)下，機體通過甲狀腺的自身調(diào)節(jié)機制和下丘腦－垂體－甲狀腺軸的調(diào)節(jié)與控制來適應外源性碘攝入量的變化，以維持正常的甲狀腺功能。甲狀腺的自身調(diào)節(jié)機制主要以碘的攝取、轉運、合成、分泌等形式維持適當?shù)募谞钕俚獬?。下丘腦－垂體－甲狀腺軸主要通過血液循環(huán)中的甲狀腺激素水平，以負反饋方式調(diào)節(jié)和控制甲狀腺功能[6]。

碘攝入量不足時，甲狀腺激素水平降低，通過負反饋機制使垂體前葉分泌促甲狀腺激素（TSH）增加，刺激甲狀腺濾泡上皮增生形成甲狀腺腫大，甲狀腺內(nèi)無機碘的轉運活性升高，改變?nèi)饧紫僭彼幔═3）與T4的比值以維持甲狀腺功能。碘攝入過量時，甲狀腺通過自身調(diào)節(jié)機制抑制甲狀腺球蛋白水解，減少甲狀腺激素的合成和分泌，反饋性的引起TSH分泌增加，上述調(diào)節(jié)通常是一過性的，一定時間后甲狀腺可以脫離上述機制作用。過高的碘攝入，甲狀腺自身調(diào)節(jié)機制不僅抑制甲狀腺激素的合成，同時抑制甲狀腺細胞增生，使血液循環(huán)中T3、T4濃度下降。

2 體內(nèi)注射含碘對比劑對甲狀腺功能的影響

2.1 含碘對比劑的代謝特點

目前，臨床廣泛應用的是第二代及第三代非離子型含碘對比劑，碘原子以共價鍵與苯環(huán)結合，其解離率約為10 000：1。碘離子進入人體后廣泛分布于細胞外液，在腎臟、唾液腺、胃黏膜、脈絡膜叢、泌乳的乳腺及甲狀腺等組織中濃度相對較高，其中只有甲狀腺能夠利用碘而合成甲狀腺激素。體內(nèi)的含碘對比劑主要以原型經(jīng)腎臟排出體外。以第二代非離子型對比劑碘海醇為例，每100 ml對比劑含碘元素35 g，其含有的碘離子為3500 μg[7]。碘離子被甲狀腺攝取后，血液中與苯環(huán)結合的碘原子將繼續(xù)解離。一次體內(nèi)注射碘海醇100 ml，將有35 g碘原子進入體內(nèi)，是WHO提出的每日碘攝入劑量的23萬倍之多。Padovani等[8]對25例接受靜脈注射含碘對比劑的患者隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)1周后尿碘含量仍高達800 μg/dl，1月后所有患者尿碘含量均恢復至基線水平，Sohn等[9]的研究亦支持上述觀點。經(jīng)子宮腔內(nèi)注射含碘對比劑后血清碘及尿碘峰值于4周時出現(xiàn)，其有統(tǒng)計學意義的升高可持續(xù)至24周[10]。

2.2 含碘對比劑對成人甲狀腺功能的影響

目前國內(nèi)外的觀點一致認為，甲狀腺功能亢進與甲狀腺功能減低的患者在接受體內(nèi)注射含碘對比劑后需嚴密監(jiān)測甲狀腺功能變化，并給予必要的藥物干預，以避免甲狀腺危象帶來的風險[11,12]。對于甲狀腺功能正常及亞臨床甲狀腺功能減退患者體內(nèi)注射含碘對比劑后對甲狀腺功能的影響，國內(nèi)外未見一致報道。國內(nèi)曾小云等[13]對96例接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者隨訪，比較術前及術后3～6個月TSH、T3、T4、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的變化，但術前已有甲狀腺自身抗體陽性患者，術后3～6個月抗體水平增高，提示大劑量靜脈碘負荷加重自身免疫性甲狀腺炎。艾倩等[14]對700余例急性冠狀動脈綜合征患者術前與術后第2天甲狀腺功能水平進行對比，亦未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義。

近兩年來，國外的研究顯示，甲狀腺功能正常者在接受體內(nèi)注射含碘對比劑后1～2個月可出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能亢進[7]。國外有關回顧性分析顯示，過去20年間接受體內(nèi)注射含碘對比劑人群罹患甲狀腺功能亢進與甲狀腺功能減退的風險升高[15,16]，Lee等[17]進一步提出，腎功能不全者為高危人群。另有國外學者針對接受冠狀動脈介入手術的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，伴有低T3綜合征人群與甲功正常人群相比，死亡風險增加[18]。Kaneshige等[10]隨訪22例接受子宮輸卵管造影術患者，3例（13.6%）患者于術后4～8周出現(xiàn)TSH一過性升高（TSH＞5 μIU/ml），T4素水平正常，故建議子宮輸卵管造影術后4～8周應監(jiān)測甲狀腺功能，術后6個月內(nèi)都應警惕發(fā)生甲狀腺功能不全的可能。

2.3 含碘對比劑對胎兒及新生兒甲狀腺功能的影響

Dembinski等[19]觀察早產(chǎn)兒體內(nèi)注射碘普羅胺后4～45天，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，但死亡率高于未使用碘普羅胺組。應用后2、3、5、7周對比游離T4及TSH未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的異常，TSH在2～3周時有輕度升高，但未達到統(tǒng)計學意義。Kochi等[20]回顧性分析61例懷孕期間接受體內(nèi)注射碘對比劑的患者，64例嬰兒僅有1例出現(xiàn)T4水平低但TSH水平正常，得出結論，孕婦接受碘對比劑對胎兒甲狀腺功能無影響，不是新生兒甲狀腺功能異常的危險因素。Rajaram 等[21]的研究亦支持上述結論。Thaker等[22]認為，即便是一過性甲狀腺功能減退亦可以對嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響，并于2014年報道3例伴有先天性心臟病且甲狀腺功能正常的足月新生兒，在接受心血管造影檢查并在外科手術中應用了含碘消毒劑及含碘敷料后，2例出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退，另一例因嚴重甲狀腺功能減退接受替代治療，因而提出質(zhì)疑，碘誘發(fā)的甲狀腺功能減退在先天性心臟病足月兒中的發(fā)病率可能被低估。

碘攝入不足與過量均會影響甲狀腺的形態(tài)和功能，同時也會引起甲狀腺疾病的發(fā)生[23,24]。流行病學顯示，碘攝入量與甲狀腺疾病發(fā)病率呈U字型曲線的關系，碘缺乏可造成甲狀腺自主功能增強以及甲狀腺癌，碘過量可引起甲狀腺功能亢進、散發(fā)性甲狀腺腫、甲狀腺功能減退[25]、自身免疫性甲狀腺疾病以及甲狀腺乳頭狀癌高發(fā)。

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2015-01-06）

（編輯：許 菁）

300382 天津市，天津市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科

司海龍 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病的臨床研究 Email: sixiaomage001@163.com 通訊作者：秦勤 Email: qinqin6351@163.com

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1000-3614（2015）08-0819-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.026