魏鐘海,張婷,吉文慶，徐標(biāo)

全身多發(fā)血栓栓塞一例

魏鐘海,張婷,吉文慶，徐標(biāo)

1 臨床資料

女性，55歲，2013-09-09因“腦栓塞、心房顫動(dòng)（房顫）”入住我院神經(jīng)內(nèi)科。09-16晚間19:30患者突發(fā)胸悶、心慌、氣短，心電圖提示竇性節(jié)律，急性下壁心肌梗死（心梗），急診冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影左、右冠脈未見(jiàn)明顯狹窄，考慮房顫引起的一過(guò)性冠脈栓塞。09-22凌晨7時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，心電圖示房顫，急性前壁、下壁心梗，遂轉(zhuǎn)入心臟科。有高血壓病史10年。查體： P：88次/分，R：20次/分，血壓：118/65 mmHg；神志清，雙肺未聞及干濕啰音；房顫心律，心室率147次/分，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。診斷：（1）冠心?、偌毙郧氨?、下壁心肌梗死；②心功能I級(jí)（Killips分級(jí)）；（2）陣發(fā)性房顫；（3）高血壓病2級(jí)（極高危組）；（4）腦栓塞。再次行冠脈造影檢查示： 左前降支（LAD）遠(yuǎn)段完全閉塞。予LAD行血栓抽吸后血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)，無(wú)殘余狹窄。術(shù)后白細(xì)胞 11.7×109/L，中性粒細(xì)胞 81.4%，血紅蛋白118 g/L，血小板117×109/L，血生化無(wú)明顯異常；B型尿鈉肽807 pg/ml。復(fù)查心電圖房顫節(jié)律轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律，下壁、胸前導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段較術(shù)前明顯回落。心臟超聲提示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，心尖部圓鈍 ，左心室射血分?jǐn)?shù)40%，主動(dòng)脈瓣根部增厚伴中、重度反流，主動(dòng)脈瓣根部條絮狀物，考慮主動(dòng)脈瓣根部絮狀物為血栓。予依諾肝素、倍他樂(lè)克、可達(dá)龍、呋塞米、螺內(nèi)酯、雅施達(dá)等治療。09-24凌晨患者心電監(jiān)護(hù)顯示竇性節(jié)律，可見(jiàn)竇性停搏，最長(zhǎng)R-R間期5.5秒，診斷病竇綜合征，于09-30行埋藏起搏器植入術(shù)。術(shù)后血小板波動(dòng)在20×109/L ～33×109/L之間?？紤]肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥可能，改用磺達(dá)肝癸鈉抗凝。10-04患者出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛，10-05查腹部CT提示胰腺體尾部占位，伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)記物示癌胚抗原： 288 ng/ml，CA199： 1652100 U/ml，CA50：2834300 IU/ml，復(fù)查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：112.7 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：115.4 U/L，黃疸指數(shù)正常。腫瘤科會(huì)診建議營(yíng)養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛治療。10-06上午患者訴左足背疼痛，伴有腳趾紫紺，血管外科會(huì)診考慮左下肢腘動(dòng)脈遠(yuǎn)段栓塞。此后凝血酶時(shí)間波動(dòng)在16～18秒，D二聚體最高達(dá)7.1 mg/L，纖維蛋白原波動(dòng)在1.0～1.8 g/L。血液科會(huì)診考慮惡性腫瘤引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可能。10-09行右下肢股靜脈置管術(shù)。置管4天后，患者右下肢腫脹，血管B超證實(shí)深靜脈血栓。拔除深靜脈管后，患者右下肢逐漸消腫。10-25上午患者開(kāi)始煩躁不安，胡言亂語(yǔ)，查ALT 2 108 U/L，AST 3 675 U/L，總膽紅素 52.5 μmol/L，直接膽紅素 31.3 μmol/L，血氨180 μmol/L。當(dāng)日傍晚開(kāi)始神志淡漠，搶救無(wú)效當(dāng)晚20:00死亡，考慮為肝性腦病。

2 討論

患者最初表現(xiàn)為腦栓塞、冠脈栓塞、左心室流出道血栓，而當(dāng)時(shí)唯一能解釋這些血栓的疾病是陣發(fā)性房顫。該患者的CHA2DS2VASc評(píng)分為2分，根據(jù)評(píng)分腦卒中的校正風(fēng)險(xiǎn)為2.2%，理論上是栓塞低風(fēng)險(xiǎn)的。但同一患者身上、在如此短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦血管、冠脈血管以及主動(dòng)脈根部均出現(xiàn)血栓，在臨床實(shí)屬罕見(jiàn)?；颊叱霈F(xiàn)血小板顯著的下降，考慮肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）可能。HIT分為1型和2型，其中2型HIT易引起血管床內(nèi)血栓形成，且深靜脈血栓更多見(jiàn)，在靜脈置管部位的血管床也易引起血栓形成。遺憾的是我院無(wú)法檢測(cè)PF4/肝素復(fù)合物的抗體，家屬拒絕將血標(biāo)本外院送檢。

當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)，結(jié)合其病史特點(diǎn)，考慮惡性腫瘤引起DIC的可能性。惡性實(shí)體腫瘤尤其是轉(zhuǎn)移性腺癌，可合并DIC，而這種慢性持續(xù)進(jìn)展性的惡性腫瘤引起的DIC，其血栓栓塞比出血更為常見(jiàn)。

2014-10-21）

（編輯：汪碧蓉）

210008 江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心內(nèi)科

魏鐘海 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠狀動(dòng)脈介入研究 Email: weizhnjjs@yeah.net 通訊作者: 徐標(biāo) Email: xubiao@medmail.com.cn

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