夏庭偉，楊 越，何俊安

(1．成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075;2．眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川眉山 620010)

何俊安治療乳癖方藥精微論

夏庭偉1，楊 越1，何俊安2△

(1．成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075;2．眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川眉山 620010)

何俊安老師為四川省眉山市名中醫(yī)，對(duì)乳癖的診治頗有心得。認(rèn)為此病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝、脾、腎虛為本，痰、郁、瘀為實(shí)為標(biāo)。痰為乳癖形成的主要病理產(chǎn)物，治乳癖首重治痰，重視調(diào)理肝、脾、腎;又當(dāng)合理選用蟲(chóng)類藥，以達(dá)通絡(luò)止痛的作用而增強(qiáng)療效;臨證使用疏肝解郁之法當(dāng)謹(jǐn)慎根據(jù)病情選擇藥物，避免損傷肝腎之陰。

乳癖;痰;疏肝;久病入絡(luò);何俊安

乳癖是乳腺組織既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺增生病，其特點(diǎn)是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)乳痛和腫塊，與月經(jīng)周期及情緒變化密切相關(guān)。本病好發(fā)于25～45歲的中青年婦女，其發(fā)病率占乳房疾病的75%，是臨床上最常見(jiàn)的乳房疾?。?］。高秉鈞《瘍科心得集·辨乳癖、乳痰、乳巖論》曰:“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長(zhǎng)，此名乳癖。［2］”何俊安老師為四川省眉山市名中醫(yī)，長(zhǎng)于診治內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難雜癥，對(duì)乳癖的治療更有其獨(dú)到之處，且療效頗佳。筆者有幸跟隨何俊安臨證學(xué)習(xí)受益匪淺，并愿與同道分享。

1 辨治方藥精微

1.1 辨治特點(diǎn)——辨痰重視肝脾腎

根據(jù)此病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，何俊安提出治乳癖首重治痰，治痰要辨痰之源之性、痰瘀互結(jié)，結(jié)合肝脾腎的功能特點(diǎn)，達(dá)到痰消、瘀除、郁解而乳癖自愈。

1.1.1 辨痰之源 痰為乳癖形成的主要病理產(chǎn)物，何俊安認(rèn)為治痰當(dāng)先辨痰之源，再進(jìn)行有針對(duì)的用藥。如肝郁氣滯者則津易停為痰，當(dāng)疏肝理氣化痰，他常用逍遙蔞貝散加減;寒邪侵襲、痰阻脈絡(luò)者，由于乳房為肝經(jīng)所過(guò)，而患者有乳房疼痛、四肢冷、遇冷加劇、脈沉細(xì)、舌淡苔膩等癥狀，故辨證屬厥陰寒凝，常用自擬的附片干姜湯加減，方藥有附片、干姜、白芍、山萸肉、白芥子、石決明、川楝子等，體現(xiàn)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”;脾虛者、脾運(yùn)不濟(jì)、痰濕內(nèi)生當(dāng)健脾化痰，常用參苓白術(shù)散加減;陽(yáng)虛者、氣化不行而生痰又當(dāng)溫陽(yáng)祛痰，常用自擬的桂枝赤芍湯加減，方藥有桂枝、赤芍、橘紅、白芥子、膽南星、郁金等。

1.1.2 辨痰之性 痰濕雖為陰邪，但就其性質(zhì)而言也有寒熱之分。何俊安認(rèn)為臨床辨清寒熱對(duì)于指導(dǎo)用藥具有重大意義。并認(rèn)為患者若有典型乳房灼痛癥狀屬熱象者則為痰熱阻絡(luò)，宜應(yīng)用偏涼的化痰藥，不可使用溫燥反助其熱，并常用浙貝。浙貝母味苦性寒，歸肺、心經(jīng)，能清熱散結(jié)、化痰止咳，其散結(jié)之功古今都是肯定。如《本草綱目·第十三卷》謂:“貝母能散心胸郁結(jié)之氣……治心中氣不快、多愁郁者，殊有功。［3］”

何俊安認(rèn)為無(wú)熱象者，若腫塊為漫腫多發(fā)則為痰濕阻絡(luò);若腫塊凝聚結(jié)硬則為寒痰阻絡(luò)。2種情況均可采用溫燥化痰之藥，并常用白芥子。白芥子味辛性溫歸肺經(jīng)，能溫肺豁痰利氣、散結(jié)通絡(luò)止痛。白芥子祛痰力強(qiáng)，能消皮里膜外之痰?！侗静菪戮帯ぞ碇摹吩?“白芥子善化痰涎，皮里膜外之痰，無(wú)不消去，實(shí)勝于半夏、南星。［4］”且其祛痰不耗損正氣?！侗静菪戮帯ぞ碇摹氛f(shuō)白芥子“能消能降，能補(bǔ)能升，助諸補(bǔ)藥，尤善收功。近人不知用白芥以化痰，而頻用半夏、南星以耗氣，所不解也……白芥子實(shí)不耗氣，能安五臟”［4］。不耗氣實(shí)與其性味有很大關(guān)系，《景岳全書(shū)·卷之四十九》謂:“因其味厚氣輕，故開(kāi)導(dǎo)雖速而不甚耗氣。”［5］472

采用溫燥化痰時(shí)又當(dāng)注意傷陰之弊。若患者有口干口苦、渴喜冷飲、舌苔薄黃等化熱趨勢(shì)，此時(shí)白芥子太過(guò)辛燥不宜使用。何俊安就用偏潤(rùn)的膽南星。膽南星是將制天南星研細(xì)末與牛膽汁充分和勻炮制而成，其味苦，辛溫燥烈之性大為減弱，性變涼潤(rùn)且無(wú)傷陰之弊。

1.1.3 辨痰瘀互結(jié) 氣滯、痰阻易導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙而生瘀血，成痰瘀互結(jié)之證。臨床此類痰瘀阻絡(luò)的病人常有舌見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、舌下脈絡(luò)怒張、唇紫暗、脈澀、乳房刺痛等瘀血表現(xiàn)。故何俊安對(duì)此治療時(shí)，除了對(duì)痰進(jìn)行論治之外，還注意消瘀，并在治痰方中加入行氣活血化瘀之品，如桃仁、紅花、丹參、赤芍等。若瘀結(jié)嚴(yán)重者還會(huì)加入土鱉蟲(chóng)、莪術(shù)等破血逐瘀之品?？紤]到行血易耗血?jiǎng)友?，他處方時(shí)還會(huì)酌情加入養(yǎng)血之品如當(dāng)歸、枸杞等，認(rèn)為瘀久容易從熱化，這時(shí)還要注意選擇清熱涼血藥物。

1.2 用藥特點(diǎn)-酌加通絡(luò)止痛藥物

何俊安認(rèn)為乳癖為慢性疾病，患者大多是得病時(shí)方來(lái)診治，久病必及于脈絡(luò)，且本病多有氣血瘀滯，故治療時(shí)當(dāng)使用一些通絡(luò)止痛的藥物，以促進(jìn)疾病向愈。在處方用藥時(shí)，他常用蜈蚣細(xì)粉或全蝎細(xì)粉0.5～1 g，讓患者兌入湯劑中送服。從現(xiàn)代藥理分析，蜈蚣、全蝎均為異體蛋白，其蛋白含量很高［6］，故需要注意患者是否對(duì)高蛋白過(guò)敏，過(guò)敏則不宜使用。之所以選用蜈蚣、全蝎，是因?yàn)檫@2味藥通絡(luò)止痛能力強(qiáng)，非一般藥物所能及。全蝎常為鹽制，腎虛乳癖患者最宜，以咸能入腎也。他提醒此類藥多辛燥，用久則耗氣傷血，故需要酌情加入當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血藥物。經(jīng)絡(luò)通達(dá)則痰癖易除，此不失為增強(qiáng)療效之舉。

1.3 臨證提示慎選疏肝之品

乳癖患者多有肝郁，故疏肝解郁為其治療大法之一。何俊安提醒疏肝時(shí)需謹(jǐn)防傷陰，應(yīng)在辨證的情況下，一方面注意根據(jù)情況選用適當(dāng)?shù)氖韪嗡幬铮硪环矫嬉⒁怵B(yǎng)陰。

中藥疏肝的藥物很多，但用法各異且作用力量不同，這就需要在使用時(shí)嚴(yán)格掌握患者病情，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镆苑罁p傷肝陰。青皮、柴胡、香附等疏肝力量較強(qiáng)，運(yùn)用時(shí)應(yīng)認(rèn)準(zhǔn)肝郁嚴(yán)重且無(wú)肝陰虛的情況方可選用，否則需配伍養(yǎng)陰之品，以防傷陰，但這些峻烈的藥物還是應(yīng)該慎用。川楝子為較好的疏肝藥物，其味苦性寒，主入肝經(jīng)，功能疏肝理氣解郁兼能疏泄肝熱，為理氣止痛之要藥，對(duì)于肝郁化熱者效果最佳。疏肝力量較前幾味偏緩的當(dāng)屬佛手、香櫞，但仍較為辛溫，不適于長(zhǎng)時(shí)間服用，對(duì)于陰虛有火及無(wú)氣滯者應(yīng)慎用。疏肝最柔和的當(dāng)屬花類藥物，如合歡花、玫瑰花等。合歡花其性平、味甘，歸心、脾經(jīng)，功能解郁安神;玫瑰花味甘、溫、微苦，歸肝、脾經(jīng)，能疏肝解郁、活血止痛?！侗静菡x·卷之五》云:“玫瑰花，香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣和血，宣通窒滯，而絕無(wú)辛溫剛燥之弊，斷推氣分藥之中，最有捷效，而最為馴良者，芳香諸品，怠無(wú)甚匹。［7］”因其性柔和，故人們常當(dāng)作茶品飲用。對(duì)于已明顯化熱者，何俊安常用青蒿替代柴胡，以其苦寒清熱、芳香透散、長(zhǎng)于清泄肝膽和血分之熱，可使陰分伏熱由陰分透出陽(yáng)分。另外，麥芽亦為健脾疏肝之佳品，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·大麥芽解》謂:“為其性善消化……雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣(舒肝宜生用，炒用之則無(wú)效)。蓋肝于時(shí)為春，于五行為木……麥芽與肝為同氣相求，故善舒之。［8］”

在使用疏肝之法時(shí)亦注重固護(hù)肝體，故常視病情而加入白芍、生地等養(yǎng)護(hù)肝陰，或讓患者在睡前加服六味地黃丸。

2 典型驗(yàn)案

周某，女，49歲，2013年8月5日初診:患者乳房生腫塊，經(jīng)前醫(yī)治療不效而來(lái)求診。觀其處方，所用疏肝藥物為荔枝核、橘核、香附等辛燥之品，而患者此時(shí)癥狀有乳房灼痛、口干不欲飲、舌淡苔膩微黃、脈弦細(xì)數(shù)，觸診乳房有一核桃大小包塊，邊緣清楚，可滑動(dòng)。辨證屬肝郁兼痰熱阻絡(luò)。方藥:青蒿15 g，鱉甲24g，石斛15 g，赤芍15 g，地骨皮15 g，瓜殼15 g，法夏12g，梔子12g，菊花15 g，草決明15 g，牡蠣30 g，丹參20 g，橘絡(luò)15 g，甘草5 g，蜈蚣細(xì)粉1 g(沖服)。10劑水煎服，囑患者禁食兔肉、蜂王漿、木瓜等含類黃酮激素較多的食物。二診:患者欣喜自訴無(wú)任何不適，觸診腫塊已消，遂不予處方，囑其慎情緒、飲食起居等。此案患者經(jīng)前醫(yī)過(guò)用辛燥，以至于傷陰化熱，而素體有痰，故其運(yùn)用青蒿、地骨皮清透邪熱，鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，石斛養(yǎng)陰，赤芍、丹參涼血活血，梔子、菊花、草決明清瀉肝熱，瓜殼、法夏化痰散結(jié)，甘草調(diào)和藥性兼清熱解毒，再配以通絡(luò)止痛之橘絡(luò)、蜈蚣而收全功。類黃酮激素能促進(jìn)腫塊生長(zhǎng)，故需要患者禁食含此類激素較多的食物。其中，他認(rèn)為用鱉甲除了能散結(jié)，還能起到透熱的作用;草決明一能清熱，二則能軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)于年齡較小的患者效果很好，此處患者有熱象，用之能兼顧兩方面。

3 結(jié)語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)乳癖的辨治，何俊安強(qiáng)調(diào)需辨證施治。重在消除痰瘀，而痰又當(dāng)從源頭進(jìn)行治療，且需根據(jù)痰的性質(zhì)來(lái)用藥，痰瘀互結(jié)者更要在化痰的同時(shí)加入活血藥兼以散瘀;疏肝為此病的治療大法之一，處方時(shí)當(dāng)謹(jǐn)慎地根據(jù)病情選擇藥物，避免傷陰;久病入絡(luò)，處方時(shí)酌加通絡(luò)止痛之品，可加快疾病的治愈。乳癖患者亦有腎虛、沖任不固者，又當(dāng)補(bǔ)腎、調(diào)理沖任。何俊安醫(yī)術(shù)精湛，筆者僅見(jiàn)一隅，不妥之處，懇請(qǐng)同道指正。

［1］李曰慶．中醫(yī)外科學(xué)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007: 113．

［2］高秉鈞．瘍科心得集［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983: 67．

［3］李時(shí)珍．本草綱目［M］．張守康，校注．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998:350．

［4］ 陳士鐸．本草新編［M］．柳旋，等．校注．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:231．

［5］張景岳．景岳全書(shū)［M］．夏之秋，等．校注．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994:656．

［6］劉繼紅，尚娟，賈斌，等．蜈蚣全蝎地龍氨基酸含量測(cè)定［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，40(3):483-484．

［7］張山雷．本草正義［M］．山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013: 240．

［8］張錫純．重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄(下冊(cè))［M］．柳西河，等．重訂．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:108．

Analysis of HE Jun-an’s Experience to Heal the Lump in Breast

XIA Ting-wei1，YANG Yue1，HE Jun-an2△

(1．Clinical medical school in Chengdu university of TCM，Chengdu 610075，China; 2．Meishan hospital of traditional Chinese medicine，Meishan 620010，China)

HE Jun-an is one of the famous TCM doctors in Meishan city，Sichuan province，who has special experience to diagnosing and treating the nodules of breast．He thinks the pathogenesis of this disease is deficiency in root and excessiveness in superficiality，that the dysfunction of the liver，spleen and kidney is deficiency in root，the hinder of phlegm，depression and stasis is excessiveness in superficiality．The phlegm is the main pathological products forming the nodules of breast．Primarily Treating the phlegm and simultaneously balancing the liver，spleen and kidney are the effective and reasonable methods to treat this disease in its acute phase．Then selecting some suitable insect drugs to activating meridians to relive pains and enhancing the curative effects is necessary．Clinically soothing liver-qi stagnation is also frequently used，but we must carefully choose traditional Chinese medicines according to the state of this disease to avoiding the injury of liver and kidney Yin．

The lump in breast;Phlegm;Soothe the liver;A long illness into collaterals;HE Jun-an

R271．44

A

1006-3250(2015)04-0464-03

2015-01-11

△指導(dǎo)老師

夏庭偉(1991-)，男，四川自貢人，醫(yī)學(xué)本科，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。