李為民，何 華，李 鯉

(河南省中醫(yī)院李鯉全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，鄭州 450002)

李鯉運用保和丸化裁治療原發(fā)性高血壓病眩暈經驗*

李為民，何 華，李 鯉△

(河南省中醫(yī)院李鯉全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，鄭州 450002)

李鯉教授診治疾病注重機體內部陰陽五行、臟腑、經絡、氣血、升降、出入的和諧，尤其重視中焦脾胃升降運化功能和諧的重要性。善于運用消法的消食、行氣、活血、化瘀、祛濕、祛痰等治則，臨證提出“寓補于消”治療觀，擅長保和丸加減治療內科諸病，并取其升清降濁、宣通氣機、化滯和胃、健脾滲濕之功，辨證化裁治療原發(fā)性高血壓病眩暈取得滿意療效。

原發(fā)性高血壓病眩暈;保和丸化裁;李鯉

李鯉教授為第三四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目指導老師，擅長診治眩暈、中風病、胸痹心痛、頭痛、痿病、顫震等心腦病證、經絡肢體病證，尤其在治療原發(fā)性高血壓病眩暈方面有獨到見解，現(xiàn)總結報道如下。

1 病機分析

原發(fā)性高血壓病屬于中醫(yī)學“眩暈、頭痛”范疇，其基本病理為機體陰陽平衡失調、臟腑氣血功能紊亂，其中肝腎陰虛、氣血不足為本虛證，風火痰瘀為標實證，治療當補虛瀉實、調整陰陽。李鯉認為本病與心、肝、腎相關，但與脾胃關系密切。首先肝臟的經脈直達巔頂，肝在志為怒，怒則氣上逆，氣上逆血亦隨之上行，因而血菀于頭面發(fā)為眩暈。其病機重在肝陽上亢，實指肝氣升發(fā)太過，肝臟之血循經上沖，血不歸肝，逆而上行，不易下降。血不歸肝與腎陰不足有關，表現(xiàn)為肝腎失調、肝實腎虛。陰虛陽亢之“陰虛”泛指“腎陰虛”，依據《素問·陰陽應象大論》“陽化氣，陰成形”的特點，腎陰虛一是指腎所主的腦、骨、髓的營養(yǎng)物質不足，二是指腎陰不足，出現(xiàn)陰不斂陽表現(xiàn)為腦髓功能虛亢，故見頭暈、失眠、多夢、耳鳴諸癥?！端貑枴ふ{經論》曰:“氣之所并為血虛”。氣之所并是氣并于陽，氣并于陽則陽盛，陽盛則陰虛，陰虛就包括血虛。脾臟在中醫(yī)學中是消化食物、吸收營養(yǎng)的器官，若久病久臥則脾胃功能受損，氣血化生乏源，氣虛無力運血致氣虛血瘀、血阻氣滯而引起動脈舒張壓升高。再者人體消化、吸收、轉化營養(yǎng)功能障礙是產生痰的主要原因，如《醫(yī)學從眾錄》云:“土病則聚液成痰”，多食肥甘、嗜好煙酒則傷脾，脾傷則聚濕生痰。李鯉認為痰為體內病理產物，體內脂質的凝聚物如膽固醇沉積物是痰的一種。再者，肝臟功能的改變會進一步引起脂質代謝障礙加重、血脂升高、血液黏滯性增加。血脂蓄積、增高是動脈硬化形成的重要因素，與高血壓有密切關系。血內之痰是包括血脂過高等多種致病因素而言，可導致血瘀使人體氣機升降、經絡暢通、血脈流利失常［1］。痰濕中阻，郁久化熱，形成痰火為患，甚至火盛傷陰，形成陰虧于下、痰火上蒙的復雜局面，風陽每挾有痰火，腎虛可致肝旺，久病入絡致瘀，故臨床常形成虛實夾雜之證候［2］。

2 方藥選擇

脾與胃絡脈相連，功能密不可分。脾為五臟之中心，脾主升發(fā)清陽，胃主通降濁陰，為人體氣機升降之樞紐。脾胃健運則氣機升降有序，方能權衡五臟使之安和，則人體“清陽出上竅、濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理、濁陰走五臟”，呈現(xiàn)一派和諧之態(tài)。若痰濁中阻、清陽不升、濁陰不降，則陰陽氣血紊亂，故臨床常用半夏白術天麻湯、溫膽湯等，而李鯉在臨床上治療原發(fā)性高血壓病眩暈多選保和丸化裁。并認為疾病的發(fā)生與人體所處環(huán)境及生活狀況密切相關，故強調因時制宜。當今盛世，民食多甘美，待客多飲酒漿，交通工具的改善、運動量的減少，加之生活節(jié)奏加快，競爭日趨激烈，人們費心勞神、焦慮郁怒時生，故罹患疾病常虛中夾實、痰濁內生。治療不宜純補，宜調和中焦，寓補于消，再參以其他治法，促使機體陰陽氣血和諧，內外環(huán)境協(xié)調統(tǒng)一，身體自可恢復健康。用保和丸一則健脾助運，開氣血生源，補后天以養(yǎng)先天;二則易促進藥物吸收，使之與相關方藥相配而無壅滯之弊，促使藥效發(fā)揮。

李鯉認為，本病分證論治臨床以肝陽上亢、肝火上炎、肝腎陰虛、痰濁上蒙、瘀血阻竅證多見，而痰濁上蒙、瘀血阻竅證與體質、體型、飲食、情志等相關，且多為相兼證候。氣血虧虛、氣虛血瘀、腎精不足證多見于病后體虛、中老年腎虛等。肝陽上亢證多挾痰瘀，平肝者直折肝陽，治以和中平肝通絡，藥用保和丸加竹茹、赤芍、丹皮、丹參、葛根、龍骨、牡蠣、天麻、梔子、黃芩、車前子、地龍、川牛膝、石決明、桑寄生。若陽亢化風，血隨氣逆上沖于腦。三級高血壓危象者，癥見眩暈劇烈、腦部熱痛、手足麻木漸覺不適、震顫、面紅如醉、口干、舌質暗紅、少苔或苔黃、舌下絡脈累累如紫珠、脈弦數或弦大而數，治以升清降濁、清熱育陰、鎮(zhèn)肝息風，藥用保和丸去半夏加竹茹、羚羊角粉、黃芩、梔子、茵陳、白芍、懷牛膝、赭石、龍骨、牡蠣、龜板。肝火上炎型治以和中清肝，藥用保和丸去半夏加竹茹相須夏枯草、鉤藤、地龍、車前子、石決明、草決明、梔子、黃芩、菊花、槐花，便秘者重用萊菔子。肝腎陰虛致陰虛陽亢證，治宜和中育陰潛陽、滋水涵木，藥用保和丸去半夏加竹茹合杞菊地黃丸相須知母、黃柏、龍骨、牡蠣;痰濁上蒙證治宜和中健脾、燥濕祛痰、清利頭目，藥用保和丸加白術、砂仁、天麻、葛根、菊花、蔓荊子，舌質瘀斑瘀點則配丹參、川芎化瘀通絡;若苔黃膩去砂仁加竹茹清熱和胃;瘀血阻竅證治宜和中健脾、化瘀通竅，藥用保和丸加桃仁、紅花、當歸、川芎、葛根、雞血藤以升發(fā)清陽、化瘀醒腦;若苔黃、舌尖紅、舌質暗有熱瘀者，佐以忍冬藤清熱通絡;若陰虛加熟地，陽虛加肉叢蓉以補腎養(yǎng)腦;至于氣血虧虛證、氣虛血瘀證、腎精不足(陰虛、陽虛)證則用保和丸，分別與歸脾丸、補陽還五湯或左歸丸或右歸丸合方辨癥、辨病、辨證化裁，以體現(xiàn)寓補于消。

3 典型驗案

張某，男，55歲，2012年9月10日就診?；颊?月前因反復感眩暈、頭懵、頭脹痛不適伴后枕部發(fā)緊，測血壓多次高于140/90 mmHg，最高達180/100 mmHg，曾于外院就診，服用纈沙坦膠囊治療，血壓控制在130/80 mmHg左右，14 d后患者感到眩暈、頭懵、頭脹痛加重故來診?？淘\:面色紅赤、眩暈、耳鳴、口苦、頭脹痛以巔頂為甚，遇煩勞、郁怒加重，失眠多夢，腰膝酸軟，舌質暗紅、舌體胖、齒痕舌、苔黃略膩，脈沉弦有力。既往有長期嗜煙酒史，否認高血壓病史，平時急躁易怒。體檢血壓160/95 mmHg，中醫(yī)診斷眩暈，因患者長期嗜酒肥甘厚味、郁怒勞思傷脾，脾失運化，辨證屬痰瘀阻絡、肝腎陰虛、肝陽上亢、肝風挾痰熱上擾清竅，治以和中化痰、升清降濁、平肝潛陽、祛瘀通絡、補益肝腎之法。方以保和丸化裁:陳皮、半夏、建曲、連翹、梔子各12 g，炒萊菔子、炒山楂、黃芩、川牛膝各15 g，天麻18 g，赤芍、丹參、丹皮、鉤藤(后下)、車前子(包煎)、地龍、石決明(先煎)、炒杜仲、桑寄生各20 g，葛根25 g，茯苓30 g，甘草10 g，并囑戒煙酒、低鹽低脂飲食。7 d后復診，血壓150/90 mmHg，眩暈、頭痛、口苦、耳鳴均減輕，眠增，二便調，舌體胖、齒痕舌、舌質暗紅、苔黃略膩均減退，脈沉弦。守上方茯苓用至35 g，車前子用至30 g繼服。7 d后再復診，眩暈、頭懵、頭脹痛明顯緩解，口苦、耳鳴消失，腰膝酸軟明顯減輕，納眠可，二便調，后繼服15劑鞏固治療，之后電話隨訪患者無明顯頭目不適，血壓控制平穩(wěn)。

按語:本案證屬痰瘀阻絡、肝腎陰虛、水不涵木，肝陽上亢、肝風挾痰熱上擾故頭暈目眩、頭脹耳鳴、面紅目赤;腎陰虧虛于下則腰膝酸軟;肝陽有余，化熱挾痰易擾亂心神，故郁怒急躁失眠。方中保和丸健脾助運化痰，其中萊菔子降氣化痰使氣機下降以降壓，順氣則血不逆即是此理;連翹善疏肝可疏散肝氣之郁，清熱苦平肝氣之盛。依據《素問·調經論》“病在脈，調之血”的經旨，須以赤芍、丹皮、丹參涼血化瘀通絡，葛根為陽明經藥并具風藥之性，可助脾胃升發(fā)清陽，疏暢足太陽膀胱經之經氣，用以改善腦血循環(huán)及外周血循環(huán)。用龍骨、牡蠣之藥對，功在沉降使心陽得潛，血下歸腎，妙在安神以降血壓;天麻平肝抑陽、祛風通絡為風藥之潤劑;鉤藤入肝經輕清而涼，瀉肝定風以舒筋脈、除眩暈。又因肝陽有余化熱升騰于上，陽亢又可化火生風，致苔黃或黃膩、舌質尖紅者須以梔子、黃芩苦寒以清熱降泄，使肝經火熱不致上擾;車前子味甘氣寒入肝走腎、清瀉肝熱、滲利水道，利尿而不傷陰，并引藥下行，伍以地龍利尿平肝改善血管平滑肌緊張度以降壓;川牛膝善引血下行與治風先治血、血行風自滅理論合拍;石決明重鎮(zhèn)安神潛陽，涼肝除熱治腦中充血發(fā)為眩暈;炒杜仲、桑寄生補益腎陰以滋水涵木;甘草調和諸藥。諸藥相須功在和中化痰、痰瘀同治、氣血并調、清熱涼血、平肝潛陽、益腎寧心，實為標本兼治。

通過多年大量臨床驗案，李鯉揭示出保和丸化裁治療原發(fā)性高血壓病眩暈經驗，其用藥機理為和中健脾化痰藥可直接降低血脂，改善血液流通性;涼血祛瘀藥促使經脈暢通，使血脈流利不致妄行;平肝息風藥既有中樞鎮(zhèn)靜作用，又有降低血管緊張度、改變血液黏滯性作用，達到鎮(zhèn)靜降壓、擴張血管之目的。滋腎陰潛肝陽藥物可壯水制火，達到肝、心、腎內臟功能協(xié)調;利尿藥可淡滲利濕健脾，又可增加腎的血流量，減少腎素的形成;清肝瀉火藥可降低血壓;鎮(zhèn)靜安神藥可改善血管緊張度，使心陽得潛，功在安神以降壓;補氣、祛風藥可改善血脈循行。通過以上藥物的運用而影響到心、肝、脾、腎和血管等，促使血管緊張度降低、血脈通暢、血壓下降，如此則痰者消之、瘀者化之、風者息之、火者清之、虛者補之，使邪去正安。

［1］ 李鯉．臨證保和心鑒［M］．鄭州∶鄭州大學出版社，2007:55-60．

［2］中醫(yī)師資格考試專家組．中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試應試指南［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:464．

R544．1

A

1006-3250(2015)04-0472-02

2015-01-25

2012年國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家李鯉傳承工作室建設基金項目

李為民(1971-)，男，河南民權人，主治醫(yī)師，醫(yī)學本科，師從國家級名老中醫(yī)李鯉教授，從事內科疾病的臨床與治療。

△通訊作者:李 鯉(1937-)，男，教授，主任醫(yī)師，從事心腦血管、肝膽脾胃等內科疑難疾病的臨床與研究，Tel:0371-60908854。