楚海波，杜俊衛(wèi)，楊保林

(1．鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

腦卒中后吞咽障礙的治療概況*

楚海波1，杜俊衛(wèi)1，楊保林2△

(1．鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

腦卒中;吞咽障礙;治療概況

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難，均稱(chēng)吞咽障礙［1］。腦卒中是引起吞咽障礙最常見(jiàn)的原因，約占全部吞咽障礙的25%，而腦干卒中后吞咽障礙發(fā)生率51%［2］，大約10%～15%的腦卒中患者死亡由吸入性肺炎所致［1］。誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后第1個(gè)月內(nèi)第三大致死原因，并且可造成腦卒中后第1年內(nèi)20%、以后每年10%～15%的病死率［3］。因此，對(duì)腦卒中合并吞咽障礙的患者給予較早期有效的治療［4］，具有重要的臨床意義。目前國(guó)內(nèi)多采用療效較顯著的康復(fù)治療、冰刺激治療、球囊擴(kuò)張術(shù)治療、針刺治療、中藥治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、綜合治療和心理治療等。

1 康復(fù)治療

腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療方法可分為間接策略(基礎(chǔ)訓(xùn)練)、直接策略(攝食訓(xùn)練)和補(bǔ)償策略。何靜杰等［5］對(duì)66例吞咽障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成吞咽功能訓(xùn)練組和未做訓(xùn)練組，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的訓(xùn)練后進(jìn)行比較。訓(xùn)練前2組的吞咽功能優(yōu)良率均為27.3%，訓(xùn)練后訓(xùn)練組的優(yōu)良率78.1%，對(duì)照組的優(yōu)良率36.6%。朱海暴等［6］研究了早期吞咽康復(fù)與卒中后肺炎的關(guān)系，對(duì)484例吞咽障礙患者進(jìn)行分組，治療組入院早期接受吞咽康復(fù)治療，對(duì)照組同期未行該治療;治療組有效率達(dá)到76.4%，明顯高于對(duì)照組39.7%，治療組出院后新發(fā)肺炎的發(fā)生率僅為2.8%，明顯低于對(duì)照組。

2 冰刺激治療

冰刺激可提高軟腭、咽喉的敏感度，促進(jìn)吞咽反射發(fā)生，幫助咽部肌群運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)吞咽功能。張冬梅等［7］采用檸檬冰棉簽咽部刺激法配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療56例吞咽障礙患者，實(shí)驗(yàn)組給予檸檬冰棉簽咽部刺激加常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理。

△通訊作者:楊保林，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，從事呼吸疾病、心腦血管疾病及危重癥、疑難雜癥中西醫(yī)診治的臨床與研究。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽能力改善有效率(92.86%)高于對(duì)照組(71.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。張美榮等［8］將81例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為電刺激組、冰刺激組及VitalStim電刺激組聯(lián)合冰刺激組治療，治療2個(gè)療程后，電刺激聯(lián)合咽部冰刺激對(duì)卒中患者吞咽功能障礙的改善有效率96.4%，明顯優(yōu)于各單項(xiàng)治療組。

3 球囊擴(kuò)張術(shù)治療

導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)可有效改善環(huán)咽肌失弛緩及吞咽障礙癥狀。袁春蘭等［9］用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療28例腦卒中后吞咽障礙患者并對(duì)其療效進(jìn)行隨訪，結(jié)果有22例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，24例可進(jìn)食糊狀食物，VFSS療效評(píng)價(jià)顯示總有效率達(dá)89.28%。1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，23例患者均能從口進(jìn)食普通食物，12例患者咽通過(guò)時(shí)間、吞咽障礙程度評(píng)分已接近正常。

4 針刺治療

對(duì)于腦卒中后吞咽困難，針刺治療可直接刺激咽喉部肌群，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激和促進(jìn)作用，達(dá)到迅速改善腦細(xì)胞功能的作用。石學(xué)敏［10］采用“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療中風(fēng)病人9005例，其中中風(fēng)后合并假性球麻痹者521例，該針刺手法選取主穴(內(nèi)關(guān)、人中、三陰交)、輔穴(極泉、委中、尺澤)、配穴(吞咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨)，手指握固加合谷;語(yǔ)言不利加廉泉，金津、玉液放血;足內(nèi)翻加丘墟透照海。經(jīng)治療后臨床各期中風(fēng)患者9005例總有效率達(dá)98.56%，其中521例假性球麻痹患者總有效率達(dá)98.47%，結(jié)果顯示，醒腦開(kāi)竅針刺法不論對(duì)腦出血、腦梗塞、假球麻痹的治療同樣有效，總有效率均高達(dá)98%以上。

5 中藥治療

中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”、“喑痱”、“喉痹”等歸于此范疇，治療時(shí)需要結(jié)合臨床辨證施治。朱文宗等［11］用地黃止痙湯治療63例中風(fēng)后吞咽障礙者，治療組總有效率78.12%，對(duì)照組54.83%。韋華軍［12］用加味會(huì)厭逐瘀湯合Vitalstim吞咽障礙治療儀治療，治療組選用桃仁、紅花、甘草、桔梗、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍、菖蒲、膽星、栝樓，吞咽障礙嚴(yán)重者改用鼻飼;吞咽治療儀刺激強(qiáng)度為5～10 mA，30 min/次，每日1次。治療1個(gè)療程后，治療組總有效率93.33%，對(duì)照組70.00%。

6 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)治療

電刺激是治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的常用方法，也逐漸成為治療吞咽障礙的重要手段［13］。楊永紅等對(duì)近10年國(guó)內(nèi)應(yīng)用電刺激治療狀況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)Vitalstim吞咽治療儀等低頻刺激可以有效提高吞咽功能，文獻(xiàn)認(rèn)為電刺激結(jié)合針灸、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方法后可提高療效。晉丹丹等［14］研究發(fā)現(xiàn)，加用NMES治療后單側(cè)大腦卒中組療效優(yōu)于雙側(cè)大腦卒中組，缺血性腦卒中組療效優(yōu)于出血性腦卒中組。

7 綜合治療

對(duì)卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行綜合治療比單獨(dú)治療更有效，可以明顯改善吞咽功能。董繼革等［15］對(duì)吞咽障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為綜合治療組、針灸治療組、常規(guī)康復(fù)治療組和VocaStim電刺激組，治療4周、8周后，綜合治療組才藤榮一吞咽障礙評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分優(yōu)于其他3組，肺部感染率也明顯低于其他3組。辛銀虎等［16］采用綜合治療法觀察吞咽障礙患者的臨床療效，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后發(fā)現(xiàn)，綜合組(針刺、吞咽治療儀、康復(fù)訓(xùn)練)總有效率高于針刺組和康復(fù)組(吞咽治療儀、康復(fù)訓(xùn)練)。

8 心理治療

卒中患者由于同時(shí)存在不同程度的肢體癱瘓或失語(yǔ)等癥狀不能進(jìn)食而易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒，有的甚至拒食［17］。在進(jìn)行吞咽障礙的康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。何玉琴等［18］對(duì)腦卒中吞咽障礙患者在開(kāi)展康復(fù)功能訓(xùn)練的同時(shí)結(jié)合心理治療，效果更為顯著。時(shí)美芳等［19］將60例腦卒中吞咽障礙并發(fā)抑郁患者分為治療組和對(duì)照組，2組患者在接受常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，治療組在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)介入心理干預(yù)，從療效上看治療組能明顯改善抑郁狀態(tài)，并提高吞咽功能訓(xùn)練效果。

9 其他治療

袁英等［20］應(yīng)用非侵入性腦刺激技術(shù)治療吞咽障礙，該技術(shù)包括經(jīng)顱磁刺激(TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)。TMS和tDCS可以更直接、快捷地改變大腦的可塑性，成為研究大腦神經(jīng)可塑性和功能重組的有力手段，具有較好的前景，為腦梗死后吞咽障礙的治療開(kāi)辟了一條新途徑、新方法。

10 小結(jié)

腦卒中后吞咽障礙可以導(dǎo)致患者誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴(yán)重可致死亡，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療并積極預(yù)防及治療并發(fā)癥顯得尤為重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，康復(fù)治療、冰刺激治療、球囊擴(kuò)張術(shù)治療、針刺治療、中藥治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、綜合治療和心理治療等效果好、療程短。臨床科研對(duì)本病的關(guān)注度在上升，已成為研究的重要方向。雖然臨床研究為本病探索了較多的治療方法，但目前大多數(shù)臨床研究仍存在一些的問(wèn)題。一是吞咽障礙的療效評(píng)估缺乏標(biāo)準(zhǔn)化;二是未采用嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果缺乏科學(xué)性;三是研究的樣本量小，實(shí)驗(yàn)存在偏倚;四是未對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行隨訪，遠(yuǎn)期療效未知?？傊?，盡早結(jié)合病情實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練治療方案，以恢復(fù)吞咽功能，減少并發(fā)癥;同時(shí)尋找規(guī)律，制定出一套既統(tǒng)一又規(guī)范、既具體又容易操作的綜合治療方案，加以推廣應(yīng)用。

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R246

A

1006-3250(2015)04-0483-02

2015-01-11

鄭州市科技局2012年科技攻關(guān)課題