陳琦軍

（浙江省紹興市中醫(yī)院，浙江紹興312000）

·證治探討·

論“西藥為君”在急危重癥中的應(yīng)用

陳琦軍

（浙江省紹興市中醫(yī)院，浙江紹興312000）

西藥為君西藥中藥化中醫(yī)臨床中醫(yī)急癥

醫(yī)學(xué)的目的是改善人民的健康水平，用藥的目的則是解決疾病相關(guān)的一系列問題。中醫(yī)和西醫(yī)分別從宏觀和微觀出發(fā)，形成了各自的診療體系。目前中醫(yī)由于中藥等因素的限制，在臨床急危重癥中的應(yīng)用日益萎縮。80年代初，中國中醫(yī)研究院中藥研究所岳鳳先氏曾提出“西藥中藥化”的觀點［1］，但一直以來未取得顯著成果，也招致了多方質(zhì)疑［2］。其主要原因在于“西藥中藥化”內(nèi)涵過于寬泛，缺乏臨床實用性。本文從臨床實用性出發(fā)，通過回顧中西藥物的發(fā)展史，比較中西藥的優(yōu)勢和先天缺陷，提出“西藥為君”的觀點，闡述其在臨床急危重癥中應(yīng)用的可行性和必要性

1　中藥的優(yōu)勢與先天缺陷

中醫(yī)藥理論是由“藥-方-法-理”的認識順序發(fā)展而來，繼而按“理-法-方-藥”的順序應(yīng)用于臨床。中藥的優(yōu)勢在于他源于自然，同時具有幾千年的人體使用經(jīng)驗，可靠而且安全。雖然目前有一些中藥毒副作用的相關(guān)報道，但那是由于使用不當(dāng)所造成的。中醫(yī)歷來重視藥物的毒副作用，經(jīng)典的“十八反”和“十九畏”就是明證。中藥作為天然藥物，不可避免的受到天時、地利、人為因素的影響。沒有按照規(guī)定的季節(jié)采摘，沒有按照道地藥材的方式培育，其他如土壤污染、重金屬超標(biāo)，任意使用農(nóng)藥及化肥，人工炮制不當(dāng)，處方劑量超標(biāo)、藥物服用時間過長等均可造成毒副作用的增加。如果嚴格按照傳統(tǒng)中醫(yī)古法炮制，很多藥物的毒性是可以避免的；按照辨證論治理論指導(dǎo)用藥，不長期超量服用，即使在動物毒理試驗中是陽性的，小量辨證使用也是安全的［3］。中藥自然資源的日益匱乏及珍稀動物的保護，也使許多中醫(yī)經(jīng)典名方的君藥缺失，如犀角地黃湯，安宮牛黃丸中的犀角等，不可避免地影響了中醫(yī)在急危重癥中的療效。優(yōu)質(zhì)中藥資源的日益匱乏，有效成分含量減少，處方劑量日益增大，毒副作用增加，中藥的品質(zhì)管理的重要性日益突出［4］。

2　西藥的優(yōu)勢和先天缺陷

西藥是建立在現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)之上，針對特定疾病，開展臨床試驗，所獲得的有效成分相對穩(wěn)定，療效相對專一、確切的藥物。藥物成分的穩(wěn)定性和療效的專一性是其主要優(yōu)勢。但由于其在臨床應(yīng)用時間相對較短，尤其是新藥，某些藥理作用依然無法得到全面解釋，某些副作用也無法避免。藥物的長期副作用也未得到很好的認識，上市后臨床隨訪試驗成為了西藥監(jiān)測用藥安全的重要手段。同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對某些疾病的診斷和治療依然存在缺陷，單味西藥并不能解決疾病的方方面面。

目前在老年患者的治療中，已經(jīng)可以看到越來越多的聯(lián)合用藥，如聯(lián)合降壓、降脂、降糖、抗血小板等。如一名糖尿病合并心腦血管疾病的老年患者，一天的用藥品種多達10余種，儼然已類似于一張中藥處方，無非使用的是提取或化學(xué)合成的西藥而已，藥物之間的相互作用無法避免［5］，尤其是老年患者伴有多個合并癥，腎功能差的時候，聯(lián)合用藥的風(fēng)險非常明顯，而中醫(yī)“君臣佐使”的處方原則恰恰能解決這些問題。目前西醫(yī)中多藥聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究，由于經(jīng)費問題和試驗的復(fù)雜性，臨床研究困難，不同研究出現(xiàn)相反研究結(jié)果的情況也很常見［5-6］，使臨床應(yīng)用感到困惑。由于單味西藥并不能解決疾病的方方面面，目前也有許多針對單一疾病的循證醫(yī)學(xué)指南來指導(dǎo)單一疾病的聯(lián)合用藥［7］，西藥復(fù)方制劑也成為了關(guān)注的焦點［8］，但多疾病的聯(lián)合用藥的安全性，依然是一個盲點。

3　“西藥為君”的可行性和必要性

1982年初，中國中醫(yī)研究院中藥研究所岳鳳先氏首先提出了“西藥中藥化”的觀點，“就是使西藥具備中藥學(xué)的內(nèi)容，即具備中醫(yī)藥學(xué)理論體系所表示的藥物特性、功效和使用規(guī)律，能按中醫(yī)藥學(xué)理論體系使用”［1］，論證了西藥中藥化的可行性。但其“把西藥納入中藥學(xué)［9］”的觀點得到了很多學(xué)者的質(zhì)疑［2］。同時有學(xué)者提出客觀地從中醫(yī)藥學(xué)角度來考慮某些西藥療效的不足和副作用，并通過實驗找到對策，也是一種有益的方法，可為促進中西醫(yī)藥學(xué)理論認識的互補提供一種途徑或思路［10］。

有研究者認為，中醫(yī)藥理論類似控制論的“黑箱理論”，而西醫(yī)藥理論則是以打開黑箱、使黑箱變成白箱的方法形成的．所以，試圖西藥中藥化，就如將明確了的白箱重新變成黑箱一樣毫無價值［11］。但無論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到何種程度，黑箱的區(qū)域是永遠存在的，中醫(yī)中藥的黑箱理論恰恰能解決這一問題?！拔魉帪榫钡乃枷胍舱窍Ｍ馨选鞍紫洹钡男Ч畲蠡?，同時發(fā)揮中藥“黑箱”的優(yōu)勢。所以隨著技術(shù)的進步，越來越多的中藥會被提純和認識，成為“白箱”，這是歷史的必然，而不是去走“白箱”變成“黑箱”的倒退之路。

中醫(yī)主張辨證用藥，按“君臣佐使”處方才是中醫(yī)辨證論治思想精髓的體現(xiàn)。至于藥物的選擇，歷來是主張“藥力強”者為君，而不是固守一藥。西藥同為藥物，同樣可以作為中醫(yī)處方的藥物備選?；仡欀嗅t(yī)處方“君藥”的發(fā)展史，隨著時代變遷，中醫(yī)處方中的君藥一直在變化，新藥物不斷引入中醫(yī)處方之中。經(jīng)典的當(dāng)屬中西醫(yī)匯通學(xué)派代表醫(yī)家張錫純創(chuàng)制阿司匹林石膏湯就是采用阿司匹林替代了麻黃的君藥地位。但后續(xù)隨著對阿司匹林副作用的認識，麻黃素的提取，在許多西藥感冒復(fù)方藥中卻廣泛采用了麻黃素，發(fā)揮著中醫(yī)經(jīng)典處方麻黃湯中麻黃的君藥地位，麻黃這一經(jīng)典中藥，以麻黃素的身份得到了中西藥界的共識。

“西藥為君”就是充分發(fā)揮西藥藥理清晰，質(zhì)量可控，療效確切迅速的優(yōu)勢，同時發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色，提高中醫(yī)在急危重癥中的療效，避免單純西藥的副作用，如單純使用大劑量糖皮質(zhì)激素引起缺血性股骨頭壞死［12-13］。臨床中沒有必要把所有西藥都中藥化，也不是把白箱回到黑箱的倒退，也不是對中醫(yī)傳統(tǒng)中醫(yī)處方君藥的放棄，中藥依然可以通過自身特色的深入研究和藥物品質(zhì)的提高重回君藥地位。比如廣泛使用的銀杏葉制劑、麻黃素等就是中藥品質(zhì)的提高和藥物地位的回歸。

我們不應(yīng)該糾結(jié)于“西藥中藥化”或者“中藥西藥化”，中藥、西藥本身就是各自按照中醫(yī)或者西醫(yī)的理論發(fā)展而來，具有各自的優(yōu)勢和缺陷。中醫(yī)的優(yōu)勢主要在與辨證論治，辨證選方、君臣佐使的配伍才是關(guān)鍵之所在。選藥處方的過程中自然可以包括各種藥物包括西藥、中藥，甚至是藥物炮制、服藥方法等，均是處方的內(nèi)容。如傷寒論經(jīng)典的桂枝湯對藥物的藥物服用方法，藥后護理等，均有詳細的要求，較之西藥處方考慮的細節(jié)完備得多。

4　“西藥中藥化”在急危重癥中的優(yōu)勢

4.1解決急危重癥治療中“君藥”匱乏的現(xiàn)狀由于中藥自然資源的日益匱乏，珍稀動植物急需保護，某些療效確切的野生珍貴藥材的獲得變得日益困難，同時也被法律所禁止。人工培育中藥材的有效成分含量等也受到多種因素的制約。缺失關(guān)鍵“君藥”的中醫(yī)經(jīng)典名方的療效自然大打折扣。此外，中藥炮制、煎煮等傳統(tǒng)因素，也同樣制約著中醫(yī)在急危重癥中的應(yīng)用。比如：中醫(yī)雖然自古有“以臟養(yǎng)臟”之說，但中醫(yī)至今未找到與胰島素相當(dāng)?shù)闹兴幰詰?yīng)用于糖尿病酮癥酸中毒的治療中。其實，重新審視胰島素的發(fā)展歷程，可以發(fā)現(xiàn)胰島素最初正是來源于中醫(yī)“以臟養(yǎng)臟”的學(xué)術(shù)思想，是從胰腺中提取而來。在以胰島素為主，中藥輔助治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，加用中藥可提高總有效率，縮短血糖控制、尿酮體消失及酸中毒糾正時間［14］。其實從本質(zhì)上來講，這就是“西藥為君”的思想的體現(xiàn)：以胰島素為君藥，中藥辨證為“臣、佐、使”藥。又如在成人緩慢進展型自身免疫性糖尿病的治療中，根據(jù)辨證屬氣陰兩虛為主，以胰島素為君藥，益氣養(yǎng)陰活血中藥為輔，研究顯示了中藥與胰島素協(xié)同增效的作用［15］，正是“君臣佐使”思想的體現(xiàn)?！拔魉帪榫钡乃枷肟奢^為迅速有效的解決中醫(yī)治療中“君藥”匱乏的問題，同時發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。事實上有大量的臨床醫(yī)師早已在臨床中不自覺的加以應(yīng)用，只是沒有將之上升到“西藥為君”的高度上來認識，將西藥納入辨證論治的體系之中。

4.2發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢西醫(yī)的診治多依賴于循證醫(yī)學(xué)，目前已趨向于關(guān)注疾病終點事件的發(fā)生，不再是簡單的對癥治療，與中醫(yī)辨證處方有異曲同工之妙。中醫(yī)經(jīng)典處方也正是古代醫(yī)家千百年來的經(jīng)驗積累，唯一的區(qū)別是循證醫(yī)學(xué)借助了可靠的臨床研究。但同時也應(yīng)該看到循證醫(yī)學(xué)的局限性，可靠的臨床研究的數(shù)量是有限的，臨床研究的都是針對特定地區(qū)的特定對象開展的，所以循證醫(yī)學(xué)成果使用的時效性和普適性就受到了限制。最常見的就是拿美國的循證醫(yī)學(xué)成果應(yīng)用于中國人中，則有必要進行本土化的再研究。

中醫(yī)辨證論治則是在普適性的總原則指導(dǎo)下，每個患者的不同階段都分別對待，一人一方，兼顧了規(guī)范性和個體化。如老年人和青年人均患肺炎，應(yīng)用抗菌藥物治療時，老年人的療效較青年人差。因為老年人往往是本虛標(biāo)實，在祛邪的同時應(yīng)注意扶正。如果采取“西藥為君”的方式辨證論治，則可以取人參敗毒散之意，同時發(fā)揮抗生素之祛邪之功和中藥之扶正之力，增進療效。而抗生素使用之后，人體又易出現(xiàn)胃納減退，腹瀉等苦寒傷脾的表現(xiàn)，后續(xù)配合溫中健脾的中藥可起到良好效果。

中醫(yī)依然不應(yīng)固步自封，而應(yīng)以一種包容的態(tài)度，將循證醫(yī)學(xué)的普適性成果納入辨證論治的體系之中，將符合“君藥”特點的西藥運用在中醫(yī)處方之中，“西藥為君”將是一種可行的嘗試。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.024

2015-04-28）