馮文濤　蔡文君　沙圓圓　錢義明△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光臨床醫(yī)學(xué)院，上海201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

·綜述·

膿毒癥胃腸道功能紊亂的中西醫(yī)治療概況*

馮文濤1蔡文君2沙圓圓3錢義明3△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光臨床醫(yī)學(xué)院，上海201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

膿毒癥胃腸道功能紊亂中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合

膿毒癥是由感染因素引起的損害性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性器官功能障礙（MODS），誘發(fā)膿毒癥休克（Septic shock）［1］。據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示：全球每年嚴(yán)重膿毒癥患者的發(fā)病率超過1800萬例次，并且每年以1%～5%的速度增加，死亡率達(dá)到或超過了25%，世界每年因治療膿毒癥患者的費(fèi)用高達(dá)167億美元之多［2］。膿毒癥目前已成為急診病房和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中危重癥患者死亡的主要原因之一。隨著發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，在膿毒癥損傷的多臟器系統(tǒng)中，胃腸道系統(tǒng)往往是膿毒癥病情加重甚至死亡的重要因素之一。胃腸道在膿毒癥發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中起著重要作用，被認(rèn)為是MODS的“啟動(dòng)器官”和急危重病應(yīng)激的“中心器官”，有效防治胃腸功能紊亂是減少膿毒癥患者病死率的關(guān)鍵之一［3-5］。李晶菁等［6］研究結(jié)果表明，胃腸道黏膜屏障是防治全身炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的重要因素，可直接影響到膿毒癥患者的預(yù)后，一般情況下，胃腸道功能障礙越重，提示病情越重或預(yù)后越差。筆者將從西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合3個(gè)方面對(duì)近十年膿毒癥胃腸功能紊亂的治療進(jìn)行綜述。

1　膿毒癥胃腸道功能紊亂的西醫(yī)治療概況

膿毒癥引起的胃腸功能紊亂主要表現(xiàn)為腹痛，腹脹，胃腸蠕動(dòng)減慢，腸鳴音減弱或消失，排便排氣困難［7-8］。早期西醫(yī)治療膿毒癥主要圍繞發(fā)病機(jī)制給予早期的抗感染，液體復(fù)蘇，機(jī)械通氣，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸，皮質(zhì)醇激素，免疫調(diào)節(jié)，對(duì)癥處理等［9］。但效果并不理想，據(jù)我國2005年全國11省37家三級(jí)甲等醫(yī)院關(guān)于1087例MODS患者的病歷資料分析結(jié)果［10］顯示，即使在危重病監(jiān)測(cè)和臟器功能支持技術(shù)及基礎(chǔ)常規(guī)治療（早期積極地抗感染、液體復(fù)蘇等）的前提下，上述患者胃腸功能損傷的發(fā)生率為78.8%，病死率達(dá)到了61.7%。其中入住ICU患者的28 d病死率為58.9%。并且最新實(shí)驗(yàn)研究［11-12］表明，早期使用第3代頭孢菌素存在引發(fā)腸道微生態(tài)環(huán)境紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。為此西醫(yī)在近幾年在基礎(chǔ)治療方面上加強(qiáng)了胃腸道系統(tǒng)的治療，其治法主要包括以下4個(gè)方面。

1.1改善胃腸內(nèi)的pH值，保護(hù)腸黏膜膿毒癥的發(fā)病機(jī)制涉及感染、免疫、炎性反應(yīng)、凝血及組織損害等多系統(tǒng)的功能紊亂，反映了病原微生物（包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）與宿主免疫應(yīng)答的相互作用。隨著其生理病理、基因、治療的基礎(chǔ)研究進(jìn)展，其發(fā)病機(jī)制又出現(xiàn)了基因多態(tài)性，細(xì)胞冬眠，炎癥反應(yīng)失控，細(xì)菌/內(nèi)毒素移位，腸道動(dòng)力障礙，腸黏膜屏障受損，腸道微生態(tài)紊亂等新理論，其中胃腸道細(xì)菌的多個(gè)病原相關(guān)分子模式（PAMPs）中的脂多糖/內(nèi)毒素（LPS）參與膿毒癥的發(fā)生已被證實(shí)［7］。文獻(xiàn)報(bào)道［10］胃腸道黏膜屏障包括：機(jī)械屏障、免疫屏障、生物屏障、化學(xué)屏障四道屏障。任何一道屏障的破壞或損傷所致的內(nèi)毒素/細(xì)菌移位都有可能引起膿毒癥病情而加重甚至死亡。研究［6］結(jié)果表明，胃腸道黏膜屏障是防治全身炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的重要因素，可直接影響到膿毒癥患者預(yù)后。廣譜蛋白酶抑制劑烏司他?。?3-15］作為抗炎藥物不但可以降低膿毒癥患者血液中促炎因子白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）的水平，升高抗炎因子白介素-10（IL-10）的水平，減輕炎癥反應(yīng)，而且還可改善動(dòng)物胃黏膜pH值及早期氧代謝指標(biāo)，從而改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的氧攝取能力，改善組織氧的利用，緩解膿毒癥休克。臨床研究證實(shí)［16-17］，丙氨酸-谷氨酰胺（Aln-Gln）能顯著提高血漿谷氨酰胺（Gln）濃度，降低血漿LPS和THF-α水平，促進(jìn)損傷腸道的黏膜修復(fù)，改善危重癥患者預(yù)后。因此，保護(hù)胃腸黏膜，改善胃腸的pH值，有助于危重患者的預(yù)后。

1.2提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）膿毒癥及危重癥患者，胃腸道常處于休眠或麻痹狀態(tài)［7］。胃腸動(dòng)力減弱導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖和大量死亡，腸道內(nèi)毒素/細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，發(fā)生內(nèi)毒素/細(xì)菌移位，使SIES加劇甚至失控，誘發(fā)MODS。臨床研究證實(shí)［18］，提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以刺激消化液分泌，促進(jìn)消化道蠕動(dòng)，改善門靜脈循環(huán)，使代謝更加符合生理過程，同時(shí)還能維持腸道的生物、機(jī)械、免疫屏障功能，減少感染發(fā)生率，對(duì)維持機(jī)體正常細(xì)胞、器官功能及代謝，降低危重癥患者病死率。因而，在充分復(fù)蘇及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療已得到危重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛共識(shí)。

1.3調(diào)節(jié)腸道菌群數(shù)量，改善菌群環(huán)境隨著膿毒癥近MODS病理生理的基礎(chǔ)研究進(jìn)展，新的理論［7］提出腸道微生態(tài)紊亂是誘發(fā)膿毒癥及MODS的病機(jī)之一。胃腸道作為人體內(nèi)最大的“細(xì)菌庫”和“內(nèi)毒素庫”［19］，參與了膿毒癥及MODS的病理生理過程［3］。胃腸動(dòng)力減弱導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖和大量死亡，對(duì)危重患者攝入外來益生菌有調(diào)節(jié)腸道菌群組成的可能，通過調(diào)整機(jī)體腸道菌群，控制抗菌因子局部釋放，維護(hù)腸屏障的完整性，競(jìng)爭(zhēng)上皮附著的局部免疫反應(yīng)，預(yù)防細(xì)菌/內(nèi)毒素移位。Spindler-Vesel等［20］用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺與益生菌、短肽營(yíng)養(yǎng)、發(fā)酵纖維應(yīng)用在復(fù)合型創(chuàng)傷患者的對(duì)比研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅益生菌組腸黏膜的通透性檢測(cè)降低，并且益生菌組患者膿毒癥并發(fā)癥、感染比其他組患者顯著性降低。熊小偉等［21］研究表明，腸道益生菌應(yīng)用于臨床創(chuàng)傷患者感染及膿毒癥具有調(diào)節(jié)腸道菌環(huán)境，增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。

1.4清潔腸道治療目前清潔腸道治療還處于實(shí)驗(yàn)研究階段，有文獻(xiàn)報(bào)道［19］清潔腸道治療并不能改善危重患者的預(yù)后情況，但清潔腸道治療聯(lián)合腸內(nèi)中藥大黃灌腸對(duì)降低急危重癥患者病死率有一定的幫助。

2　膿毒癥胃腸道功能紊亂的中醫(yī)治療概況

中醫(yī)古籍中并沒有具體的關(guān)于膿毒癥的病名記載。這不僅和它復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，而且大多牽連患者的內(nèi)臟及器官。高熱作為膿毒癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最常見的臨床癥狀之一［1］，膿毒癥隸屬中醫(yī)學(xué)中“溫病”“熱病”范疇；膿毒癥休克隸屬中醫(yī)學(xué)“厥脫證”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃腸道生理功能與中醫(yī)學(xué)中的脾胃學(xué)說比較接近。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)/中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)［22］依據(jù)膿毒癥證候特點(diǎn)將其分為3個(gè)時(shí)期：初期，極期，恢復(fù)期。初期表現(xiàn)為兩大證候，即毒熱內(nèi)盛證、瘀毒內(nèi)阻證；極期多表現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，表現(xiàn)為3大證候：氣陰耗竭證，陽氣暴脫證，內(nèi)閉外脫?；謴?fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀狀態(tài)，表現(xiàn)為兩大證候：氣虛陰傷，邪熱內(nèi)阻證；氣虛陽傷，邪熱內(nèi)阻證。膿毒癥證型的確立為中醫(yī)藥治療奠定了良好的基礎(chǔ)。目前細(xì)菌廣泛耐藥，多重耐藥越來越常見，西醫(yī)抗生素治療愈加困難。諸多醫(yī)家結(jié)合膿毒癥中西醫(yī)現(xiàn)代化的機(jī)制研究，在中醫(yī)藥治療中提出從脾胃學(xué)說論治膿毒癥，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥辨證治療，取得了一定療效。

2.1通腑攻下法膿毒癥引起的腹脹，腹痛，腸鳴音減弱甚至消失的腑氣不通證，該證因“陽復(fù)太過，臟病還腑”，正如《傷寒論》中所論述的“陽明之為病，胃家實(shí)是也”。中醫(yī)“六腑以通為用”，治療予以通腑攻下法。1）單味藥大黃：《神農(nóng)本草經(jīng)》中曾記載大黃“主下瘀血，破癥瘕積，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。現(xiàn)代臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)［23］，通過口服或者灌腸大黃等皆可在一定程度上清除腸道內(nèi)的細(xì)菌/內(nèi)毒素，抑制TNF-α、IL-6、IL-1等炎癥細(xì)胞因子的分泌，胃腸道功能的恢復(fù)，提高胃腸道對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性，阻斷全身炎癥反應(yīng)的病理環(huán)節(jié)，逆轉(zhuǎn)其病理過程。且大黃劑量越大，胃腸道功能恢復(fù)就越快，且無明顯副作用［24］。2）承氣湯類。大黃丹皮湯或大承氣湯灌腸可抑制TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子的分泌［25］，達(dá)到了推陳致新、通腑順氣的功效。在臨床實(shí)驗(yàn)研究中已證實(shí)［26］：此類方具備的增強(qiáng)胃腸道平滑肌推進(jìn)蠕動(dòng)、改善胃腸腸道血流灌注和降低血管通透性、控制腸源性感染等作用。大承氣湯口服顆粒劑在臨床危重癥患者已得到應(yīng)用，并取得很好的療效［27］。

2.2清熱解毒法現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥的定義［1］是指由感染引起的SIRS，高熱作為膿毒癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最常見的臨床癥狀之一。高熱的結(jié)果使機(jī)體代謝率增加，加上此類患者大多進(jìn)食困難，蛋白質(zhì)消耗，進(jìn)一步加重了消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致患者休克?！秱烈邨l辨》曾記載升降散主治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者。此方以僵蠶為君，因其辛苦氣薄，喜燥惡濕，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁；蟬蛻為臣，因其氣寒無毒，為清虛之品，故能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒；姜黃為佐，因其氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；大黃為使，因其大寒無毒，上下通行，亢盛之陽，非此莫抑；僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?，F(xiàn)代臨床研究表明［28］升降散可以降低膿毒癥患者血液中相關(guān)炎癥因子的濃度，對(duì)腸源性內(nèi)毒素有一定的干預(yù)作用。武慧等［29］應(yīng)用理脾解毒煎鼻飼（黃芩、黃連、大黃、蒼術(shù)、白術(shù)組成）聯(lián)合常規(guī)療法治療危重癥胃腸道衰竭患者，結(jié)果對(duì)預(yù)防應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴出血的有效率達(dá)到了80%。

2.3健脾益氣法中醫(yī)傳統(tǒng)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“脾胃為后天之本，氣血生化之源”。脾宜升則健，胃宜降則和?！拔迮K六腑皆稟氣于胃”，若能患者留得一絲“胃氣”，便有一份生機(jī)。胃氣衰敗為臨床各種危重病治療的難點(diǎn)，常提示預(yù)后不良。所以中醫(yī)在治療危重癥方面時(shí)刻注重顧護(hù)胃氣。膿毒癥患者常見有胃反流、胃潴留、腹脹、便秘或腹瀉等表現(xiàn)，這些主要是胃腸道功能紊亂造成的。脾宜升則健，胃宜降則和，六腑以通為用。胃失和降，發(fā)為嘔吐，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無力，氣機(jī)不暢，腑氣不通，發(fā)為腹脹或便秘。臨床當(dāng)中應(yīng)用健脾益氣的四君子湯加減，腑氣不通，腹脹，便秘者加大黃。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［30］發(fā)現(xiàn)，四君子湯加大黃能有效防止胃腸道細(xì)菌移位，減少腸源性感染引起的腸黏膜及其他臟器的炎性損傷，對(duì)胃腸道黏膜屏障功能有明顯的保護(hù)作用。

2.4活血化瘀法中醫(yī)學(xué)中的瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。在膿毒癥的發(fā)展進(jìn)程中，熱毒灼傷津液，瘀毒阻絡(luò)，或氣虛無力推動(dòng)血運(yùn)，或氣滯不能行血，或血虛夾瘀，均可導(dǎo)致氣血失調(diào)、瘀血阻絡(luò)。研究顯示［31-32］膿毒癥時(shí)機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血栓的形成和局部的組織微循環(huán)障礙，臟腑經(jīng)絡(luò)受損，出現(xiàn)多個(gè)臟腑變證，導(dǎo)致多個(gè)臟器出現(xiàn)功能障礙。怎樣打破這種惡性循環(huán)，西醫(yī)學(xué)主要從凝血/抗凝的角度出發(fā)；而中醫(yī)學(xué)則從活血化瘀的角度出發(fā)。臨床常選用血必凈針劑或血府逐瘀湯加減，伴腑氣不通者可加大黃或選用桃核承氣湯加減。宋軼群等［33］研究表明血府逐瘀湯加大黃制劑口服治療嚴(yán)重膿毒癥，一定程度上能夠降低患者的病死率。

2.5益氣扶正法膿毒癥后期引起的機(jī)體急性營(yíng)養(yǎng)衰竭和急性免疫功能低下，屬于中醫(yī)學(xué)的急性虛證范疇，虛證可分為氣虛、陽虛、血虛、陰虛4大類。根據(jù)中醫(yī)辨證論治選用相應(yīng)的方藥治療，可以在較短的時(shí)間內(nèi)使得急性虛證逆轉(zhuǎn)，讓患者的免疫功能較快地恢復(fù)。姜樹民教授［34］認(rèn)為因脾胃虛弱導(dǎo)致的正氣不足是膿毒癥中醫(yī)病因病機(jī)的關(guān)鍵因素之一；通過對(duì)大量的膿毒癥患者的觀察治療，治以“扶正化瘀，通腑和胃”的原則；在臨床上常用人參、黃芪、五味子之類益氣扶正健脾；赤芍、三七、丹參化瘀散結(jié)，通達(dá)經(jīng)絡(luò)；苦參、連翹、茵陳蒿瀉火解毒，以助胃氣升發(fā)；取得了很好的療效。

2.6中醫(yī)傳統(tǒng)針灸穴位治療近幾年中醫(yī)傳統(tǒng)針灸穴位輔助治療膿毒癥方面取得了一定成效。王晶晶等［35］臨床研究表明針刺足陽明胃經(jīng)的足三里穴位可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。蔡莉娟等［36］通過對(duì)膿毒癥患者電針針刺足陽明胃經(jīng)的穴位足三里的實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)電針干預(yù)能增加患者腸鳴音，盡快恢復(fù)腸道功能，早期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)。但針灸并不影響患者入住ICU時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時(shí)間，亦降低28 d病死率。蘇玉杰等［37］應(yīng)用如意散貼敷神闕穴治療膿毒癥胃腸功能障礙，研究結(jié)果顯示，如意散貼敷神闕穴能有效地促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。因此，中醫(yī)傳統(tǒng)針灸穴位治療對(duì)膿毒癥胃腸道功能有一定的輔助作用，不能降低膿毒癥患者的病死率。

3　膿毒癥胃腸道功能紊亂的中西醫(yī)結(jié)合治療

中西結(jié)合在治療膿毒癥引起的胃腸道功能紊亂方面，即發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，又很好地避免抗生素濫用所造成菌群失調(diào)和耐藥性，改善了患者的預(yù)后［11-12］。包括以下3個(gè)方面。1）中醫(yī)針灸聯(lián)合西醫(yī)藥物口服治療。臨床研究［38］顯示，西醫(yī)常規(guī)治療及莫沙比利口服聯(lián)合吳茱萸加粗鹽熱敷腹部神闕穴在治療膿毒癥胃腸功能障礙效果明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)常規(guī)治療加莫沙比利口服的效果。2）中藥口服或灌腸及中藥針劑穴位注射聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。連永紅等［39］研究結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療重癥患者胃腸功能障礙效果明顯優(yōu)于西醫(yī)治療。3）中醫(yī)康復(fù)操聯(lián)合西醫(yī)治療。吳巧媚等［40］臨床研究顯示，臥式康復(fù)操聯(lián)合西醫(yī)治療可以加快膿毒癥患者腸功能的恢復(fù)，改善病患的預(yù)后情。

4　小結(jié)與展望

綜上所述，西醫(yī)對(duì)膿毒癥胃腸道紊亂的治療著力于調(diào)整腸道的內(nèi)環(huán)境，而中醫(yī)的治療更偏重于根據(jù)全身癥狀進(jìn)行辨證論治，這也符合兩種醫(yī)學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的區(qū)別。而在治療的具體方法上，西醫(yī)主要是腸外益生菌的治療，而中醫(yī)大量的研究仍停留在大黃等單味藥，且具體的檢測(cè)指標(biāo)仍然是血液中的炎癥介質(zhì)。如果在以后的研究中能夠進(jìn)一步挖掘?qū)δ摱景Y胃腸道紊亂有效的升降散等中醫(yī)復(fù)方的價(jià)值，并將這些復(fù)方加入到膿毒癥的集束化治療中，且能加入細(xì)胞病理等檢測(cè)方法，并積極探索針灸推拿等其他的治療手段，一定可以開拓膿毒癥的胃腸道紊亂治療的新領(lǐng)域。

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R631

A

1004-745X（2015）09-1583-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.028

2015-04-19）

國家基礎(chǔ)科學(xué)人才培養(yǎng)基金項(xiàng)目（J1103607）

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