李中　周德生　吳兵兵　鄧龍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007）

·綜述·

腦梗死中醫(yī)藥臨床研究的優(yōu)勢(shì)與發(fā)展*

李中1周德生2△吳兵兵1鄧龍1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007）

腦梗死中醫(yī)臨床治療學(xué)方法論

我國(guó)是全世界腦血管病死亡率最高的地方，腦梗死占腦卒中50%～60%，位居世界第1位［1］。目前腦梗死治療多采用西藥療法，主要手段以溶栓、抗凝、降纖以及腦保護(hù)為主［2］。西醫(yī)治療本病優(yōu)勢(shì)是不可否認(rèn)的，西藥具有明顯的見(jiàn)效快、改善癥狀明顯、提高短期療效等優(yōu)勢(shì)，但西藥仍存在其不可避免的弊端，如治標(biāo)不治本、藥物毒副作用大、作用靶點(diǎn)較為單一，難以達(dá)到中醫(yī)標(biāo)本兼顧且安全可靠的治療效果。

1　中醫(yī)藥治療腦梗死臨床現(xiàn)狀及優(yōu)勢(shì)

1.1中藥湯劑中醫(yī)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，自張仲景創(chuàng)立驗(yàn)方以來(lái)，歷代醫(yī)家在治療腦梗死的過(guò)程中各自也創(chuàng)立了比較有名的治病驗(yàn)方。如唐宋之前的小續(xù)命湯、大秦艽湯為這一時(shí)期代表方［3］；王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯；張錫純的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯［4］；王永炎的通腑化痰飲［5］；張學(xué)文的清肝通絡(luò)湯、清腦通絡(luò)湯、通脈舒絡(luò)湯［6］；任繼學(xué)的兩救固脫飲、活絡(luò)化濁散、破瘀醒神湯等［7］。中醫(yī)指南［8］根據(jù)分期不同，辨證處方。中藥湯劑對(duì)比西藥的優(yōu)勢(shì)在于可以力求一病用一方的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同證型，施以辨證論治加味用藥，這也是中藥治療腦梗死無(wú)論在主要癥狀還是部分檢驗(yàn)指標(biāo)的改善方面均優(yōu)于某些西藥的原因之一。如孫來(lái)齊［9］把自擬蛭黃湯（水蛭、大黃、丹參、黃芪）為基本方與辨證論治相結(jié)合的治療方法作為治療組，對(duì)照組用維腦路通600 mg加入低分子右旋糖酐500 mL中靜脈滴注，結(jié)果治療組愈顯率70.3%，總有效率91.7%，對(duì)照組愈顯率50%，總有效率82.5%。

1.2中藥注射劑中藥注射劑作為一種獨(dú)創(chuàng)的新劑型，克服了中醫(yī)藥在臨床上起效慢的劣勢(shì)［10］?，F(xiàn)在中藥注射劑廣泛應(yīng)用于中醫(yī)急診搶救治療的全過(guò)程，已經(jīng)積累了很多臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于其作用機(jī)制研究也日漸深入［11］。西醫(yī)院同樣在急診治療中應(yīng)用中藥注射劑［10］。如吳忠杰［12］將確診的168例腦梗死患者隨機(jī)分為兩組，治療組用紅花注射液20 mL加入5%葡萄糖注射500 mL中，對(duì)照組維腦路通注射液400 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中，結(jié)果治療組總有效率為90.47%，對(duì)照組總有效率為66.65%。紅花注射液治療腦梗死療效優(yōu)于維腦路通注射液，同時(shí)本組病例中未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害等副作用?？梢钥闯鲋兴幾⑸鋭┙鉀Q了中藥起效慢，局限于慢性病的治療，同時(shí)彌補(bǔ)了西藥副作用的危害。肖翠君等［13］將114例腦梗死患者隨機(jī)分為兩組，治療組應(yīng)用血栓通注射液治療，對(duì)照組應(yīng)用維腦路通注射液治療，均治療20 d，結(jié)果治療組總有效率91.1%，對(duì)照組總有效率75.9%，同時(shí)血栓通注射液能夠使血液流變學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)均獲改善，全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率明顯降低。用藥期間，治療組僅有2例出現(xiàn)面色潮紅，2例出現(xiàn)皮疹，其余均無(wú)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明該藥安全有效。

1.3針灸中風(fēng)病歷來(lái)是針灸治療的有效病證之一，中醫(yī)的急救措施就有十二井穴刺絡(luò)放血法［14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)在腦梗死急性期，生命體征平穩(wěn)的情況下，7 d內(nèi)介入針刺治療，無(wú)論在整體療效還是在局部功能的改善方面都優(yōu)于7 d以后介入［15］。石學(xué)敏提倡早針灸早受益，針灸療法不僅在功能恢復(fù)期是沒(méi)有其他療法可以替代的，更適用于中風(fēng)的急性期，在臨床上，倡用“醒神”“調(diào)神”法治療急危重癥［16］。石學(xué)敏曾使用“醒腦開竅”法治療腦梗死患者1727例，其中急性期（10 d內(nèi)）、穩(wěn)定期（11～20 d）、恢復(fù)期（21 d至3個(gè)月）、后遺癥期（3個(gè)月以上）的治愈率分別為64.67%、54.46%、44.50%、45.46%［17］。因此，參與時(shí)間越早療效越佳，在內(nèi)科病房，往往一確診，即在開展常規(guī)中西醫(yī)治療方案，加入針灸，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，提高治愈率，降低致殘率。1.4中成藥中成藥發(fā)揮了中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)，多環(huán)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。蔡建盛等［18］將100例腦梗死患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組50例用心腦舒通膠囊治療，每次2粒，每日3次。對(duì)照組50例用華法林治療，第1日15 mg，次日起每日5 mg。療程均為1個(gè)月。結(jié)果治療組總有效率為98.0%，對(duì)照組為84.0%。藥理實(shí)驗(yàn)證明，心腦舒通膠囊具有增強(qiáng)心肌收縮，改善腦循環(huán)，增加缺血部位的血供給，保護(hù)腦組織；改善微循環(huán)，降低血漿比黏度及纖維蛋白原含量；抗血小板聚集，增加抗凝血酶AT-Ⅲ活性，抗缺氧等作用。

2　中醫(yī)藥治療腦梗死臨床優(yōu)勢(shì)的原因剖析

2.1中醫(yī)病名的確立和辨病論治的優(yōu)勢(shì)“中風(fēng)”病名首見(jiàn)張仲景《金匱要略》中，中風(fēng)病名突顯其病因特點(diǎn)，故當(dāng)時(shí)以祛風(fēng)作為治療大法。王履則從病因?qū)W角度提出了“真中風(fēng)”和“類中風(fēng)”的概念。樓英首次將中風(fēng)稱為卒中。張景岳從病因出發(fā)將其命為“非風(fēng)”。李中梓提出了中風(fēng)先兆之名。王清任則提出了內(nèi)中風(fēng)之名。后世醫(yī)家雖然有許多關(guān)于中風(fēng)的論述，但在病名的發(fā)展上沒(méi)有很大的變化，主要是針對(duì)病名的細(xì)化和分化上論述。張錫純結(jié)合中西醫(yī)觀點(diǎn)首次提出了“腦充血”和“腦貧血”的名稱。1992年全國(guó)中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)上規(guī)定：中風(fēng)病，又稱卒中、內(nèi)中風(fēng)，相當(dāng)于西醫(yī)的急性腦血管?。ㄗ渲校?。正式統(tǒng)一中風(fēng)病作為病證名，并記載于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［19］。中醫(yī)病名有其豐富的內(nèi)涵與外延，正如張景岳所言“凡診諸病，必先宜正名”。在實(shí)際臨床中更加需要重視疾病診斷并堅(jiān)持使用中醫(yī)病名來(lái)研究某一對(duì)象。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病診斷是病名證名的診斷，是理法方藥的完整統(tǒng)一，它直接關(guān)系到臨床療效［3］。因此，必須重視中風(fēng)病名的診斷，才能發(fā)揮中醫(yī)辨病辨證并重的優(yōu)勢(shì)。

2.2中醫(yī)病機(jī)的確立和辨證論治的優(yōu)勢(shì)歷代中醫(yī)各家對(duì)腦梗死病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖各執(zhí)一言，出現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴的局面。唐宋以前多堅(jiān)持“內(nèi)虛邪中”之外風(fēng)說(shuō)。劉河間開“內(nèi)風(fēng)”立論之先河，葉天士闡明“肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。近代張錫純等提出本病的發(fā)生，乃由肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦所致。歷代醫(yī)家對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)均是萬(wàn)變不離其宗，現(xiàn)已經(jīng)基本統(tǒng)一達(dá)成共識(shí)為《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中所敘述的，本病基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。病理因素歸納起來(lái)不外虛（陰虛、血虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）六端［20］。雖然現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)病機(jī)又有了新的延生，但都是對(duì)已有的基本病機(jī)的補(bǔ)充。如李莉肝腎陰虛是其發(fā)病基礎(chǔ)，水瘀互結(jié)是病理基礎(chǔ)［21］；靳建宏認(rèn)為本病基本病機(jī)為腎虛血瘀痰阻［22］；任繼學(xué)提出“髓虛毒損”的病機(jī)理論［23］。辨證論治是中醫(yī)的特色，是中醫(yī)臨床診治的精髓。辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是“審察病機(jī)”。據(jù)“病機(jī)證素”的組合確定證名、治則治法、選方用藥，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的“圓機(jī)活法”，以及實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的特色和優(yōu)勢(shì)。

2.3現(xiàn)代中醫(yī)藥藥理研究的進(jìn)步與中藥劑型改革及給藥途徑方面伴隨著現(xiàn)代藥理的進(jìn)步，越來(lái)越多的中藥發(fā)現(xiàn)具有西藥的抗凝、抗血小板聚集、降低血脂、抗炎的作用，能夠協(xié)同西藥發(fā)揮治療腦梗死的作用。如現(xiàn)代藥理研究水蛭中含水蛭素，具有很強(qiáng)的抗凝、降低血小板聚集率等作用。地龍具有較強(qiáng)的纖溶作用，能夠促進(jìn)tPA的分泌，并增強(qiáng)其活性，同時(shí)地龍還具有抗凝、溶栓等多種生物藥理作用［24］?，F(xiàn)代藥理研究明確了中藥的治療現(xiàn)代疾病客觀指標(biāo)或病理改變的作用，隨著越來(lái)越多的臨床醫(yī)師直接利用現(xiàn)代藥理成果來(lái)治療腦梗死，顯示了中藥強(qiáng)大的生命力。與此同時(shí)隨著中藥劑型改革及給藥途徑方面大力研究，傳統(tǒng)的丸散膏丹等劑型轉(zhuǎn)變成靜脈給藥的針劑、中藥?kù)F化吸入、中藥灌腸、中藥敷貼、中藥超微顆粒等。尤其是中藥超微粉碎技術(shù)能提高有效成分溶度、生物利用度等，同時(shí)還可改善中藥氣味、口感，提高藥品質(zhì)量，避免了煎煮的麻煩，具有節(jié)省藥材、保證療效、方便攜帶的優(yōu)勢(shì)［25］。這就為中醫(yī)藥在治療腦梗死方面提供了積極的意義。

2.4中醫(yī)多種手法齊管并進(jìn)治療腦梗死及并發(fā)癥腦梗死臨床治療方法多重多樣，隨著醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的變化，要求在臨床上應(yīng)用多技術(shù)組合的綜合治療方法，全方位地采用各種治療手段。針灸、推拿、按摩、藥浴、刮痧等綜合治療，能較好地促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。如刮痧聯(lián)合穴位按摩可降低偏癱肢體肌張力、有效改善患者肢體痙攣狀態(tài)、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)、提高生活自理能力、改善患者生活質(zhì)量［26］。刮痧治療腦梗死后便秘療效較好，無(wú)毒副作用［27］。針灸結(jié)合刮痧可以更好治療腦卒中后抑郁癥［28］。采用針灸治療中風(fēng)后排尿障礙［29］、復(fù)視［30］有較好的療效。由此可見(jiàn)，中醫(yī)藥治療腦梗死及并發(fā)癥有其很大的施展空間。

2.5西醫(yī)超早期（溶栓）中醫(yī)介入治療為中醫(yī)治療急診擴(kuò)充了依據(jù)普遍觀點(diǎn)是“急癥看西醫(yī)，緩癥看中醫(yī)”“西醫(yī)治標(biāo)，中醫(yī)治本”，其實(shí)自古以來(lái)中醫(yī)醫(yī)家都存在這種認(rèn)識(shí)：中風(fēng)為中醫(yī)急癥之首，古人形容“如矢石之中的，若暴風(fēng)之急速”就是非常形象的描述。中醫(yī)治療急診方面也很有優(yōu)勢(shì)，只是現(xiàn)代人的既定思維把中醫(yī)局限于單單的慢性病種。特別是隨著中藥注射劑的開發(fā)及臨床運(yùn)用，中藥及針刺治療急性腦梗死機(jī)制的深入，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥能針對(duì)腦梗死進(jìn)行多靶點(diǎn)、多水平及多通道聯(lián)合干預(yù)，可以發(fā)揮減少手術(shù)的次級(jí)損傷、減輕再灌注損傷、調(diào)整紊亂的生理功能等方面的重要作用。臨床上已經(jīng)出現(xiàn)溶栓藥物尿激酶結(jié)合中醫(yī)辨證用藥治療急性腦梗死取得了一定的療效［31］，同西醫(yī)溶栓藥比較，中醫(yī)藥對(duì)預(yù)后影響或貢獻(xiàn)可能并不在于提高梗死血管的再通率，其機(jī)制更傾向于腦保護(hù)作用，如抗自由基作用、增強(qiáng)腦細(xì)胞耐缺氧能力等，中醫(yī)藥聯(lián)合西藥溶栓兩者可能存在協(xié)同作用［32］。也有研究表明中醫(yī)藥在急性腦梗死溶栓治療中，擴(kuò)大了腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、改善了ACI時(shí)腦血流量（CBF）及病理?yè)p傷、減輕了ACI的缺血再灌注損傷、防止溶栓后再梗塞、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［33］。這為中西醫(yī)結(jié)合能更好治療腦梗死找到了切入點(diǎn)。

3　小結(jié)與展望

總之，腦梗死中醫(yī)藥臨床研究的發(fā)展在于以下幾個(gè)方面。1）單味中藥。如川芎主要活性成分川芎嗪具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善腦缺血等多種作用，酚類物質(zhì)阿魏酸具有抗血小板凝集、血栓、清除氧自由基等作用，揮發(fā)油對(duì)缺血性損傷具有一定的保護(hù)作用［34］；丹參中育有丹參酮具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕腦水腫的作用［35］。2）復(fù)方。如益氣活血?jiǎng)┛梢酝ㄟ^(guò)增加SOD的活性來(lái)清除自由基，從而減輕細(xì)胞的損害；益氣豁痰劑、溫補(bǔ)腎陽(yáng)劑可以降低NOS的活性，從而減輕細(xì)胞毒性作用。益氣活血?jiǎng)⒁鏆饣硖祫?、溫補(bǔ)腎陽(yáng)劑均可降低腦組織和血清MDA的含量，并能降低腦組織鈣的含量從而起到對(duì)缺血性大鼠的腦組織有保護(hù)作用［36］；補(bǔ)陽(yáng)還五湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)TLR4介導(dǎo)的炎癥信號(hào)傳導(dǎo)通路而減輕腦缺血后損傷，實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)作用［37］。3）單法。如活血化瘀、瀉下通腑法能夠降低腦水腫，改善腦部的供血情況，減輕神經(jīng)元的損害，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用［38］；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀法符合腦血管病的發(fā)生機(jī)制，從疾病發(fā)生的各個(gè)方面發(fā)揮著腦保護(hù)作用［31］。4）中藥加西藥互補(bǔ)增加療效。祛風(fēng)解表藥為主聯(lián)合西藥治療急性期缺血性中風(fēng)隨機(jī)平行對(duì)照單盲研究，治療組總有效率96.25%，對(duì)照組總有效率75.00%，兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）［39］。丹紅注射液聯(lián)合西藥治療腦梗死，觀察組總有效率為96.7%；對(duì)照組總有效率83.3%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［40］。中藥具有多成分、交互作用的特點(diǎn)，治療腦梗死存在多個(gè)靶點(diǎn)。研究中藥的細(xì)胞和基因組學(xué)，根據(jù)中醫(yī)臨床辨證選藥，用于指導(dǎo)臨床，也為了減少毒副作用的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化。總之，腦梗死的綜合療法的組合中，名目繁多，各有特色，開展腦梗死的綜合治療并發(fā)癥時(shí)，必須看到個(gè)體化因素，才能提高臨床療效。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，不同分期、證型及并發(fā)癥階段應(yīng)該設(shè)置有共性的不同綜合療法，應(yīng)該從個(gè)體化的整體出發(fā)，融辨病、辨證、審因論治于一體，全方位地通過(guò)各種給藥途徑，促進(jìn)實(shí)施各種治療手段，使整體與局部結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)的治療優(yōu)勢(shì)。

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R743.9

A

1004-745X（2015）09-1591-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.030

2015-03-29）

湖南省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目（14A111）；湖南省教育廳一般項(xiàng)目（14C0869）；湖南省科技廳一般項(xiàng)目（2014SK3077）；湖南省長(zhǎng)沙市科林局一般項(xiàng)目（K1308023-31）

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