邢俊梅
(內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古鄂爾多斯017010)
桂枝加桂湯治療頑固性奔豚氣的體會
邢俊梅
(內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古鄂爾多斯017010)
奔豚氣桂枝加桂湯
桂枝加桂湯由桂枝五兩(去皮),芍藥三兩,生姜三兩(切),甘草二兩(炙),大棗十二枚(擘)組成。本云:桂枝湯,今加桂滿五兩。所以加桂者,以能泄奔豚氣也。奔豚氣臨床表現(xiàn)《傷寒論》中描述“奔豚,氣從少腹上沖心者”,在《金匱要略》亦指出“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止”“奔豚氣上沖胸”“奔豚,氣從小腹上至心”。此癥在臨床中比較少見,筆者通過對“中國知網(wǎng)(www.epub.cnki.net)”中國期刊全文數(shù)據(jù)庫1995年1月至2015年1月近20年國內(nèi)公開報道的關(guān)于“奔豚氣”進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索,發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)共126篇,其中用桂枝加桂湯治療奔豚氣報道23篇。筆者臨證15年,僅見1例奔豚氣患者,用桂枝加桂湯治療暫獲良效。現(xiàn)報告如下。
患某,女性,59歲,平素畏寒喜暖,經(jīng)?!案忻啊?。2009年始每因受寒“感冒”后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性腹脹,發(fā)作時小腹部脹滿,自覺有冷氣結(jié)成腫塊上沖至胸部,短氣煩躁,有時伴腹痛、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,之后噯氣數(shù)次,自覺氣上沖胸減輕,漸至塊消,終至如常,數(shù)日發(fā)作1次甚或1日數(shù)次,痛苦不堪。曾在多家醫(yī)院住院行系統(tǒng)檢查:胸腹部X線片、腹部CT、腹部B超、腸鏡、甲狀腺功能、血鉀鈉氯均未見異常;胃鏡提示慢性淺表性胃炎;診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥”。因嘔吐、飲食差、乏力每予止吐、營養(yǎng)、補(bǔ)液等對癥支持治療。患者于2010年11月28日又因受冷“感冒”后出現(xiàn)腹脹腹痛、氣上沖胸頻作、并伴嚴(yán)重嘔吐入住本院??滔掳Y見:畏寒,發(fā)作性腹脹、腹痛,氣上沖胸,短氣胸悶,冷汗淋漓,惡心嘔吐,周身酸痛、雙下肢蟻爬感,納差,眠差,大便干燥。查體:T 36.7℃,P 62次/min,R 20次/min,BP 134/68 mmHg,神情疲憊痛苦,皮膚濕潤,頸軟,頸靜脈無怒張,心肺腹部及神經(jīng)系統(tǒng)視觸叩聽均無陽性體征。舌質(zhì)淡青,苔水滑,脈沉細(xì)滑。辨證為陽虛寒逆,以溫陽降逆法,選用桂枝加桂湯加減,處方如下:桂枝18 g,白芍10 g,甘草6 g,生姜9 g,大棗10 g,茯苓10 g,黃芪20 g,當(dāng)歸10 g,炒白術(shù)20 g。每日1劑,水煎服。因其嘔吐嚴(yán)重,故囑其多次頻飲。服3劑后,患者腹脹滿減輕,“氣上沖胸”發(fā)作次數(shù)減少,發(fā)作時輕微惡心,無嘔吐,飲食較入院時好轉(zhuǎn),舌淡青,苔薄白,脈沉細(xì)。上方加減再服9劑,諸癥消失,飲食二便如常,病告痊愈。帶藥6劑鞏固出院。后患者于2011年3月及2012年6月再次發(fā)作,仍以桂枝加桂湯為基礎(chǔ)方予服3~5劑癥狀減輕,服14劑左右而愈。隨訪患者于2013年再次發(fā)作后,服抗抑郁藥至今。
奔豚氣病是一種發(fā)作性的病證,病發(fā)時患者自覺有氣從少腹起,集結(jié)成塊,向上沖逆,至心下或胸部甚達(dá)咽喉,后漸至塊消,沖氣下降,終至如常。常伴有氣滿胸中,呼吸短氣,心下煩亂,食飲輒嘔,胸腹疼痛,甚或手足厥逆。一般患者自覺癥狀重,但從西醫(yī)角度進(jìn)行視、觸、叩、聽等體格檢查多無明顯陽性體征,用西醫(yī)學(xué)檢查一般也無陽性結(jié)果。本癥多見于西醫(yī)學(xué)之癔病、神經(jīng)官能癥、肝膽疾病、膈肌痙攣、外感以及某些心臟病[1]。
奔豚氣,仲景載其病因為“皆從驚恐得之”,驚恐惱怒或情志不遂,肝氣郁結(jié)化熱,肝經(jīng)與沖脈相通,隨沖脈上逆入胸中達(dá)咽喉;或素體心陽不足、或汗后心陽不振,加之外寒入侵,陰寒內(nèi)盛,上凌心陽,而至氣從少腹上沖達(dá)心胸;或夙有水飲內(nèi)停,心腎陽虛,水飲內(nèi)動,以至臍下筑筑動悸,欲發(fā)奔豚。發(fā)病機(jī)制與心、肝、腎及沖脈有關(guān)。后世對奔豚氣之病因病機(jī)補(bǔ)充極少,正如《雜病廣要》云“蓋其擴(kuò)充仲景者,則寥寥罕聞爾”。張仲景針對此病因病機(jī),治療奔豚氣用奔豚湯、桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯3方。后世補(bǔ)充治療奔豚氣的方劑有《外臺秘要》載治奔豚方13首、《千金要方》載奔?xì)鉁?、《圣惠方》載甘李根散、《御藥院方》載代赭石湯、《醫(yī)學(xué)心悟》載奔豚丸等。近20年報道中除了用仲景三方治療奔豚氣外,尚有采用烏梅丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡龍牡湯、旋覆代赭湯、龍膽瀉肝湯、半夏厚樸湯、一貫煎、獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)中益氣湯、香砂六君子湯、梔子豉湯、逍遙散、四逆散及針灸、穴貼等治療奔豚氣。
本例患者平素畏寒,又每因受寒感冒而發(fā),舌質(zhì)淡青,均提示患者素體陽虛,陰寒內(nèi)盛,加之外寒入侵,陰寒隨沖脈上逆,遂發(fā)奔豚氣,故予桂枝加桂湯溫陽散寒、平?jīng)_降逆,舌苔水滑,脈滑,亦提示患者內(nèi)有寒飲,加茯苓、炒白術(shù)于方中,亦取茯苓桂枝甘草大棗湯培土制水之意?;颊呓?jīng)?!案忻啊?,嘔不能食,脈沉細(xì),提示患者肺脾氣血俱虛,故加黃芪、當(dāng)歸健脾益氣養(yǎng)血。
患者幾次復(fù)發(fā),未除宿疾,筆者思其原因有三:其一,處方劑量小。桂枝辛、散、溫、通,且為治沖逆之要藥。東漢一兩相當(dāng)于今之15.625g,仲景用桂枝五兩,相當(dāng)于今之78.125 g,筆者用桂枝18 g,雖暫獲良效,但終宿疾未除。其二,桂枝加桂湯是加桂枝還是肉桂,歷來有爭議,后世醫(yī)家多根據(jù)具體情況而定。桂枝性輕走上,溫陽力緩,肉桂性沉入下,溫陽力強(qiáng),此患者平素畏寒,陰寒內(nèi)盛,命門火衰,應(yīng)加肉桂為佳。第三,患者平素畏寒,又每因感寒而發(fā),提示陽虛而寒盛,寒盛則飲聚,故見舌苔水滑,脈滑。附子乃大辛大熱之陽藥,扶陽而散寒,若加之則能溫腎壯陽、化氣行水,使處方既有桂枝加桂湯之根,又得真武湯之妙,則本方溫陽力宏可除宿疾而愈。
[1]范永升.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材:金匱要
略[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:107-108.
R277.7
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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.071
2015-05-09)