張彥輝，鄧小雨，雷 磊

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007)

從“一氣周流”思想探析妊娠病脈證并治

張彥輝，鄧小雨，雷 磊△

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007)

“一氣周流”思想源于清代名醫(yī)黃元御《四圣心源》，“一氣”即中焦土氣，所謂脾胃之氣。故運(yùn)用“一氣周流”思想對(duì)妊娠病脈證并治及養(yǎng)胎之法作一簡要論述，認(rèn)為妊婦結(jié)胎之初易見“陰搏陽別”之病理狀態(tài)，故妊娠之初脈象見“尺微而寸洪”，待母體中土之氣健、木火生長之氣旺，則妊婦尺中脈見陰中生陽之搏擊動(dòng)數(shù)之象。而“胎妊之結(jié)，生長資乎木火，收成藉乎金水，土者四象之母”，故養(yǎng)胎之要在于強(qiáng)健中土，中土健而后“涼潤于東南，以治木火，則血調(diào)矣;溫燥于西北，以治金水，則氣調(diào)矣”。

妊娠病脈證并治;養(yǎng)胎;一氣周流;陰搏陽別

何為妊娠?《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》述妊娠名曰:“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠。”據(jù)諸家注解，“陰脈小弱”乃尺脈小弱也，參照《素問·平人氣象論》之言:“婦人手少陰脈動(dòng)甚者，妊子也。”《四圣心源·婦人解·胎妊解》(后言《胎妊解》)解此二條如下:“手少陰脈動(dòng)者，寸之洪也”，手少陰脈動(dòng)部位在神門，雖非寸口，然神門動(dòng)者，寸口必動(dòng)［1］。妊娠之初，中氣壅阻，虛實(shí)易位，大小反常，易上熱而下寒，故見“手少陰脈動(dòng)甚”而“陰脈小弱”。然后世醫(yī)家多以尺脈搏擊動(dòng)數(shù)為妊娠之脈［2］，何也?概妊娠之初，中氣壅阻，虛實(shí)易位，大小反常，易上熱而下寒，而“脾為中土，以灌四傍”，待母體中土之氣健、木火生長之氣旺，則妊婦尺中見陰中生陽之搏擊動(dòng)數(shù)之象。

何為“一氣周流”?清代名醫(yī)黃元御先生(后稱黃氏)于《胎妊解》述:“胎妊者，土氣所長養(yǎng)也”，“血以濡之，化其神魂，氣以煦之，化其精魄。氣統(tǒng)于肺，血藏于肝，而氣血之根，總源于土。土者，所以滋生氣血，培養(yǎng)胎妊之本也，木火以生長之，金水以收成之，土氣充盈，四維寄旺，涵養(yǎng)而變化之，五氣皆足，十月生矣”。黃氏指月“一氣周流”之“一氣”即中焦土氣。若土衰則木不能生、火不能長，“生長之氣薄，則胎不發(fā)育”;若土衰則金不能收、水不能成，“收成之氣薄，斯胎不堅(jiān)完”，“木火衰乃傷墮于初結(jié)之月，金水弱乃隕落于將成之時(shí)”［1］。

1 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰搏陽別”思想論妊娠之脈

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“陰搏陽別謂之有子”，此言何意?高士宗［3］解之曰:“陰氣盛，搏擊蓄陽，故在婦人謂之有子?！滨U慶堂［2］16曰:此句論婦人孕后陰陽變化之機(jī)，陰搏即陰盛，別，殊別也，陽氣有別于以往之象，陰搏陽別，即指陰血盛，陽氣有別于前。如陰氣盛于下、陽氣相對(duì)旺于上之上熱下寒證便是陰搏陽別之見證;《胎妊解·結(jié)胎》對(duì)此條之解極為確切:土者四象之母，“胃土降則心火下行而化水，脾土升則腎水上交而化火，胎氣在中，升降不利，乃水偏于下潤而火偏于上炎。水潤下者，火不交水而坎陽虛也，火炎上者，水不濟(jì)火而離陰弱也。是故妊娠之證，上熱而下寒，妊娠之脈，尺微而寸洪?！惫蕥D人妊娠之初易見惡心嘔吐、昏暈燥渴等上熱之證也，何也?黃氏一言蔽之曰:此緣中氣郁阻也，同見于《傅青主女科·妊娠·妊娠惡阻》(后稱《女科》)之言，妊娠之初，腎水養(yǎng)胎，無暇顧及五臟，水不涵木、肝氣迫索，火動(dòng)而逆成惡心嘔吐之證，曰水不涵木、肝氣迫索者，當(dāng)滋水涵木也。然筆者綜觀方書竊認(rèn)為，此時(shí)不可妄用滋陰養(yǎng)血之品，因懼其徒增脾濕而愈增其逆也，此時(shí)當(dāng)理氣解郁，待中土漸旺，以灌四傍，此證即除，如黃氏治療此證用豆蔻苓砂湯，以白豆蔻、砂仁、杏仁、橘皮開郁降濁，甘草、茯苓健脾滲濕，佐以白芍、牡丹皮清膽火行肝血［1］。

2 從《金匱要略》論養(yǎng)胎之法

《金匱要略》言:“妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之?！币园仔g(shù)、蜀椒暖水燥土，川芎疏木達(dá)郁，牡蠣斂神保精、消瘀散結(jié)，此為暖水燥土疏木之法也［4］。前述養(yǎng)胎之要在于“土氣充盈，四維寄旺?！弊x《女科·調(diào)經(jīng)門·年未老經(jīng)水?dāng)唷费?，中焦土氣為水火交通之?“使水位之下無土氣以承之，則水泛滅火，腎氣不能化”，即言土不制水，濕困脾土，脾不升清，則腎水郁遏于下，不能上制心火;又因臟氣不升，則腑氣無根，懸浮于上，不得內(nèi)歸，如此則腎無所藏，坎陽從何而來?久之命門火衰、腎氣不化也。故妊娠養(yǎng)胎以暖水燥土疏木為一法。［4］10，348

《金匱要略》載:“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之?！狈胶笥衷?“婦人妊娠常服即易產(chǎn)，胎無疾苦?！碑?dāng)歸散以當(dāng)歸、芍藥潤木，川芎、黃芩清熱行瘀，白術(shù)燥土，土旺木榮，妊娠安矣，此為清熱燥土潤木之法也［4］。如《女科·妊娠·妊娠惡阻》強(qiáng)調(diào)胎妊之初腎與五臟之關(guān)系:“婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精，然已受精而成娠，則腎水生胎，不暇化潤于五臟”;又如《女科·妊娠·妊娠吐瀉腹疼》載:“腎氣能固，則陰火必來生脾;心氣能通，則心火必來援胃”，此等皆強(qiáng)調(diào)腎間動(dòng)氣為五臟六腑之本也(《難經(jīng)·八難》)。概婦人以金水之旺而攝精成胎，胎成則借土氣以養(yǎng)之，賴木氣以長之，而此時(shí)腎水生胎，無暇以潤木、助土，則木易燥而土易濕，木燥則生熱，濕郁亦化熱，故妊娠養(yǎng)胎亦以清熱燥土潤木為一法。運(yùn)用何法，應(yīng)隨證治之。

3 從《傅青主女科》論補(bǔ)土、養(yǎng)血、調(diào)氣安胎之法

前述妊婦妊娠生理及養(yǎng)胎之法為:胎成則長養(yǎng)借乎木火，收成賴乎金水，而土為四象之母，中土健而后“涼潤于東南，以治木火，則血調(diào)矣;溫燥于西北，以治金水，則氣調(diào)矣”［4］。故筆者從《傅青主女科》論析妊娠病證治如下。

3.1 補(bǔ)土、養(yǎng)血、調(diào)氣養(yǎng)胎之法

觀《女科·妊娠》，妊娠病12方，用人參、白術(shù)以強(qiáng)健中土者9方，多佐以熟地黃、當(dāng)歸、白芍等涼潤木火，山藥、山萸肉、杜仲等斂固金水，其清熱燥土潤木斂金之法明矣。如《女科·妊娠·妊娠口干咽疼》辨證運(yùn)用養(yǎng)胎之法:妊婦見口干，咽喉微疼，無津以潤以致胎動(dòng)不安，傅青主認(rèn)為此證為水虧火動(dòng)，以致胎動(dòng)，故用熟地黃、生地黃、阿膠大滋陰血，麥冬、黃芩清火，五味子、山萸肉斂固金水，此條為壯水滅火之法(涼潤木火)也。參看《素問·熱論》載:“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴?！弊闵訇幠I之脈，循咽喉而挾舌本，而足三陰之脈，皆絡(luò)于舌，故可知口干、咽喉微疼為腎水之虧也，本方純用滋陰壯水之品者，因其無下寒之證但見其燥耳。若此人中土虛極，不受陰滯之品，上吐下瀉，傅青主為此設(shè)援土固胎湯，少用肉桂、附子補(bǔ)其心腎之火，以助其陰火生脾、心火援胃(少火生氣);重用人參一兩、白術(shù)二兩以運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，亦重用山藥、山茱萸各一兩以斂澀其精。此條為救中之法也，益火補(bǔ)土之法彰也。

觀妊娠下血一證，張仲景于桂枝茯苓丸證言“經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止”者，必有瘀血阻隔［4］。如《四圣心源·婦人解·胎漏》曰:此證為“肝脾陽弱，莫能行血，養(yǎng)胎之余，易致堙瘀。瘀血蓄積，阻礙經(jīng)絡(luò)”，“月滿陰盈，于是下漏”，亦言“按其胎之左右，必有癥塊，或其平日原有宿癥，亦能致此”。張仲景垂桂枝茯苓丸一法以治療此證也，用桂枝、白芍疏木清風(fēng)，牡丹皮、桃仁破瘀行血，茯苓瀉水滲濕。又曰:“若內(nèi)無瘀血，則是肝脾下陷，經(jīng)血亡脫”，此證亦見于《女科·妊娠·妊娠小便下血病名胎漏》(概古人不言陰道，故以小便下血指之)。傅青主認(rèn)為，此為氣虛下陷，氣陷則營血亦隨之陷矣，即氣不攝血之意也，而黃氏則以“肝脾下陷”蔽之;肝藏血，其氣溫，營血陷則溫氣不長，必郁而生下熱，故黃氏用甘草、茯苓培土滲濕，地黃、阿膠、當(dāng)歸、芍藥清風(fēng)潤燥，桂枝、牡丹皮達(dá)木而行血;傅青主治療此證則用人參一兩助氣，佐之以甘草和中，生地黃、白芍、黃芩清潤肝木以治之。于此可見，兩者用藥之別在于肝木也。觀《四圣心源》，凡血證黃氏多用桂枝、牡丹皮達(dá)木行血以助左路之陽升也。參照張仲景之溫經(jīng)湯證謂:“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也?師曰:此病屬帶下。何以故，曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！庇^此證脾被濕困則利，胃不降濁則滿，營血下陷則熱，木克土則少腹里急，故張仲景用人參、甘草補(bǔ)中培土，干姜、吳茱萸暖血溫經(jīng)，桂枝、牡丹皮、川芎達(dá)木行瘀，當(dāng)歸、阿膠、白芍清風(fēng)潤木，半夏、麥冬降逆潤燥。觀此證則張仲景垂桂枝、牡丹皮達(dá)木行血一法也［4］。以上皆為中土健而后“涼潤于東南，溫燥于西北”之法也。

4 從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論補(bǔ)腎養(yǎng)胎

清代醫(yī)家張錫純?cè)谄浯硇灾鳌夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中創(chuàng)立了補(bǔ)腎安胎的基本方劑壽胎丸，其原方組成為菟絲子(炒熟四兩)、桑寄生(二兩)、川續(xù)斷(二兩)、真阿膠(二兩)，全方能夠補(bǔ)腎安胎，用于治療腎虛所致的滑胎。張錫純認(rèn)為:“究之胎得其養(yǎng)，全在溫度適宜，過涼之藥，固不可以保胎;即藥過于熱，亦非所以保胎也?！眽厶ネ枞綒馄蕉?、不寒不熱，加之甘味藥能補(bǔ)、能和、能緩。如《靈樞·終始》指出:“陰陽俱不足……可將以甘藥”，指出虛損病癥的治療當(dāng)以甘味中藥治療為主，此外張景岳主張以甘味藥補(bǔ)腎，設(shè)立了像左歸丸、右歸丸之類的方劑。

壽胎丸方中菟絲子、續(xù)斷微溫而甘，桑寄生、阿膠氣平味甘，加之菟絲子兼有辛味，續(xù)斷和桑寄生兼有苦味。中藥味為陰主靜，氣為陽主動(dòng)，方中菟絲子甘辛而微溫，續(xù)斷甘苦而微溫，桑寄生甘苦而平，阿膠甘平，可見菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠均為不寒不熱之品，功善補(bǔ)益;菟絲子、續(xù)斷、桑寄生均屬氣味俱薄之品，味薄能通，其中菟絲子味辛能行，續(xù)斷和桑寄生味苦能燥濕、堅(jiān)陰、導(dǎo)瘀，善疏通氣血，則補(bǔ)而不滯、通而不瀉，為保胎良方也。如《醫(yī)林改錯(cuò)》［5］言:“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”故壽胎丸用主性靜善補(bǔ)之藥，以苦辛能通、能走之藥為佐也。總之，壽胎丸全方味甘辛而苦，于平補(bǔ)之中稍顯微溫之性。

5 小結(jié)

總而言之，妊娠病的治則以強(qiáng)健中土而后“涼潤于東南，以治木火，則血調(diào)矣;溫燥于西北，以治金水，則氣調(diào)矣”為綱。古代名醫(yī)巢元方云:“妊娠一月名胚胎，足厥陰脈養(yǎng)之，二月名始膏，足少陽脈養(yǎng)之。三月名始胎，手心主脈養(yǎng)之，當(dāng)此時(shí)血不流行，形象始化。四月始受水精，以成血脈，手少陽脈養(yǎng)之。五月始受火精，以成氣，足太陰脈養(yǎng)之。六月始受全精，以成筋，足陽明脈養(yǎng)之。七月始受木精，以成骨，手太陰脈養(yǎng)之。八月始受土精，以成膚革，手陽明脈養(yǎng)之。九月始受石精，以成毛發(fā)，足少陰脈養(yǎng)之。十月五臟六腑，關(guān)節(jié)人神皆備。其大略也?！惫湃酥鹪吗B(yǎng)胎之法簡言之，即“胎妊之結(jié)，生長資乎木火，收成藉乎金水，土者四象之母”也。此類養(yǎng)胎論述亦見于《女科·妊娠》論述，古人雖謂逐月養(yǎng)胎，但妊娠總以健脾補(bǔ)肺為大綱，脾統(tǒng)血，肺主氣，胎非血不蔭，非氣不生。“脾胃氣虛則胞胎無力，必有崩墜之虞”，此類論述皆強(qiáng)調(diào)氣血的重要性。如《四圣心源·天人解·氣血原本》曰:“肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾?！比缃?jīng)言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡”，“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”。由此可知，藥食入胃可賴胃陽運(yùn)化、脾氣轉(zhuǎn)津，“經(jīng)氣”方能“留于四藏”，“精氣”方能“水精四布，五經(jīng)并行”。簡言之則土為四象之母，即《胎妊解·結(jié)胎》所謂:“胃土降則心火下行而化水，脾土升則腎水上交而化火”，水火既濟(jì)而后方能滋陰而不助濕、溫陽而不助火。

［1］清·黃元御．四圣心源［M］．孫洽熙，整理．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:171-175．

［2］鮑慶堂．妊娠脈初探［J］．甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21(2): 7．

［3］高士宗．黃帝素問直解［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1980:59．

［4］清·黃元御．黃元御醫(yī)學(xué)經(jīng)典—傷寒懸解、金匱懸解、傷寒說意［M］．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012:336-340．

［5］清·王清任．醫(yī)林改錯(cuò)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011: 46．

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1006-3250(2015) 02-0138-03

2014-11-06

張彥輝(1987-)，男，甘肅定西人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)婦科學(xué)的臨床與研究。

△通訊作者:雷 磊(1963-)，男，安徽人，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事女性內(nèi)分泌的中西醫(yī)結(jié)合研究，Tel:13874804056，E-mail: leilei1398@sina．com。