霍炳杰，常 靚，劉 羽，李 梅

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊 050011)

劉完素《三消論》中“腎本寒，虛則熱”之我見?

霍炳杰，常 靚，劉 羽，李 梅

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊 050011)

劉完素是金代著名醫(yī)家，在其著作《三消論》中認(rèn)為消渴是由于心腎關(guān)系失調(diào)而導(dǎo)致的上下俱熱證，得出“腎本寒，虛則熱”的結(jié)論，反對以溫藥治療消渴。近日筆者接診一名伴有消渴及小便不利的長期頑固發(fā)熱患者，經(jīng)西醫(yī)多方治療無效，在反復(fù)思慮后辨為陽虛發(fā)熱，以引火歸原法治愈。筆者認(rèn)為“腎本寒，虛則熱”中的“虛”不但指陰虛且包括陽虛，陽虛亦可致熱，亦可消渴。

《三消論》;消渴;陽虛;劉完素

劉完素，字守真，自號通玄處士，金代著名醫(yī)家，河間(今河北省河間市)人，自幼學(xué)醫(yī)至花甲不斷，洞達(dá)醫(yī)術(shù)。重視五運(yùn)六氣和亢害承制理論的研究，對火熱病證詳加闡發(fā)，提出臟腑六氣病機(jī)、玄府氣液理論等獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解。因醫(yī)術(shù)高明，影響極大，被稱為“劉河間”，是河間學(xué)派的創(chuàng)始人。因其臨證以降心火、益腎水為第一要旨，也被稱為“寒涼派”，為溫病學(xué)的形成奠定了基礎(chǔ)?！端貑栃C(jī)原病式》、《黃帝素問宣明論方》、《三消論》等是其代表著作?，F(xiàn)就其《三消論》中“腎本寒，虛則熱”的結(jié)論分析如下。

1 《三消論》中“腎本寒，虛則熱”的含義

在其著作《三消論》中，劉完素認(rèn)為消渴是由于心腎關(guān)系失調(diào)而導(dǎo)致的上下俱熱證，得出“腎本寒，虛則熱”的結(jié)論，反對以溫藥治療消渴。他在書中提到:“若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消。如此三消者，其燥熱一也，但有微甚耳。”認(rèn)為消渴病無論病因或飲食，或情志過極，或大病后，皆因燥熱之陽氣太甚使然。

劉完素認(rèn)為其病機(jī)“夫腎水屬陰而本寒，虛則為熱;心火屬陽而本熱，虛則為寒。若腎水陰虛則心火陽實(shí)，是謂陽實(shí)陰虛，而上下俱熱明矣”，由此得出“腎本寒，虛則熱”的結(jié)論。在治療上認(rèn)為:“熱物屬陽，能養(yǎng)火而耗水，今腎水既不勝心火，則上下俱熱，奈何以熱藥養(yǎng)腎水?欲令勝心火，豈不謬哉?”在反對以溫藥治療消渴的同時，他又根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“寒養(yǎng)腎”的主張:“故酸入肝而養(yǎng)筋膜，苦入心而養(yǎng)血脈，甘入脾而養(yǎng)肌肉，辛入肺而養(yǎng)皮毛，咸入腎而養(yǎng)骨髓，五氣亦然。故清養(yǎng)肺，熱養(yǎng)心，溫養(yǎng)肝，濕養(yǎng)脾，寒養(yǎng)腎也?！?/p>

由此可見，劉完素認(rèn)為的“腎本寒，虛則熱”，乃腎陰虛導(dǎo)致消渴，需要滋陰降火以治之，即“寒養(yǎng)腎”。

2 “腎本寒，虛則熱”中的“虛”應(yīng)既包括陰虛也包括陽虛

筆者認(rèn)為，“腎本寒，虛則熱”中的“虛”不但指陰虛且包括陽虛，陽虛亦可致熱亦可消渴。

溫腎治消渴首創(chuàng)于張仲景，后世醫(yī)家加以發(fā)揮與推崇?！督饏T要略》云:“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！焙笫蓝嘟忉尀槟I氣虛弱，陽氣衰微，上不能蒸騰津液于肺而敷布周身，下不能氣化布達(dá)于膀胱致開闔失司，故飲一斗，小便亦一斗。筆者認(rèn)為腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，格陽于外亦可出現(xiàn)虛陽浮越所致之消渴，其本質(zhì)為下元虛冷故小便多。《景岳全書》對此描述更加細(xì)致:“假熱者，水極似火也……凡真熱本發(fā)熱，而假熱亦發(fā)熱，其證則亦為面赤煩躁，亦為大便不通，小便赤澀，或?yàn)闅獯?，咽喉腫痛，或?yàn)榘l(fā)熱，脈見緊數(shù)等證。昧者見之，便以為熱，妄投寒涼，下咽必斃。不知身雖有熱，而里寒格陽，或虛陽不斂者，多有此證?！逼渲畏椤胺惨姶藘?nèi)頹內(nèi)困等證，而但知清涼攻邪敗毒，則無有不死。急當(dāng)以四逆、八味、回陽飲之類，倍加附子填補(bǔ)真陽，以引火歸原，但使元?dú)鉂u復(fù)，則熱必退藏而病自愈”?！毒霸廊珪费?“凡虛火證，即假熱證也。如虛火之病源有二，虛火之外證有四，何也?蓋一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也;二曰陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸源也。此病源之二也。至若外證之四，則一曰陽戴于上，而見于頭面咽喉之間者，此其上雖熱而下則寒，所謂無根之火也;二曰陽浮于外，而發(fā)于皮膚肌肉之間者，此其外雖熱而內(nèi)則寒，所謂格陽之火也;三曰陽陷于下，而見于便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也;四曰陽亢乘陰，而見于精血髓液之間者，此其金水?dāng)《U汞干，所謂陰虛之火也，此外證之四也。然證雖有四，而本惟二，或在陰虛，或在陽虛，而盡之矣。第陰虛之火唯一，曰金水?dāng)≌?，是也。陽虛之火有三，曰上中下者，是也。凡治此者，若以陰虛火盛，則治當(dāng)壯水。壯水之法，只宜甘涼，不宜辛熱。若以陽虛發(fā)熱，則治宜益火。益火之法，只宜溫?zé)幔蠹汕鍥?。第溫?zé)嶂?，每于一二劑間，便可奏功?！?/p>

綜上所述，陽虛也可導(dǎo)致伴有消渴癥狀的發(fā)熱，“腎本寒，虛則熱”中的“虛”應(yīng)該包括陽虛。

3 引火歸原治愈“虛則熱”驗(yàn)案

近日，筆者接診一名伴有消渴及小便不利的長期頑固發(fā)熱患者，經(jīng)西醫(yī)多方治療無效，在反復(fù)思慮后辨證屬陽虛發(fā)熱，以引火歸原法治愈，茲簡介如下。

和某某，男，退休干部，62歲，2013年6月24日初診:主訴發(fā)熱半年余?；颊呔売?月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)(體溫最高達(dá)39℃)，以午后及凌晨為著，伴尿頻、尿急，于2013年2月17日住我院腎內(nèi)科治療(住院號675130)。查血沉77.00 mm/ h，骨穿示脾功能亢進(jìn)，尿常規(guī)結(jié)果未見異常。因患者長時間應(yīng)用抗生素治療無效，綜合考慮為非感染性發(fā)熱可能性大，故暫?？股刂委煟簝?nèi)觀察1個月余未能明確發(fā)熱原因，對癥治療后出院。

出院后患者仍發(fā)熱，體溫波動在38℃左右，以午后及凌晨明顯，間斷服用“萘普生”，發(fā)熱進(jìn)行性加重，體溫高達(dá)39～40℃，伴乏力、行走困難。于2013年5月10日因暈厥以急診二次住院，入我院血液內(nèi)科，結(jié)合血?dú)夥治黾坝跋駥W(xué)表現(xiàn)，考慮肺部感染及Ⅰ型呼吸衰竭，給予對癥支持治療，療效不明顯，又考慮免疫風(fēng)濕性疾病可能性大，建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院繼續(xù)診治。出院診斷發(fā)熱原因待查、免疫風(fēng)濕性疾病可能性大，肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭、心功能不全，混合性貧血、骨髓增生性疾病?出院后轉(zhuǎn)北京某醫(yī)院繼續(xù)診治，仍未明確發(fā)熱病因，住院期間中醫(yī)會診曾先后應(yīng)用清熱利濕法、養(yǎng)陰清熱法等，均未見明顯成效。

癥見患者面色青黃，身疲乏力，坐輪椅來診，發(fā)熱以日晡為甚，體溫波動在38～39.5℃，至后半夜熱漸退，伴心悸、氣短、口干、納差、小便頻數(shù)、脈細(xì)數(shù)沉取無力、舌淡紅苔薄黃。辨證屬氣虛發(fā)熱，治宜甘溫除熱，方宗補(bǔ)中益氣湯加味:黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，黨參15 g，當(dāng)歸10 g，桂枝15 g，白芍10 g，炙甘草6 g，水煎服每日1劑分3次服?？紤]患者長期發(fā)熱，已應(yīng)用大量解熱鎮(zhèn)痛藥，陰陽俱不足，故在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加用桂枝、炙甘草辛甘化陽，白芍、炙甘草酸甘化陰、陰陽并補(bǔ)。

2013年6月27日二診:服藥后證候無變化，脈舌同初診。應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加味無效，脈細(xì)數(shù)沉取無力，遂加大黃芪用量。并思張仲景云:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！惫始佑寐辄S附子細(xì)辛湯，繼予上方加炙麻黃5 g、炮附子6 g、細(xì)辛3 g、黃芪改為40 g，7劑水煎服，每日1劑分3次服。

2013年7月4日三診:服藥后發(fā)熱仍無變化，夜間小便7～8次，幾不能安眠，口干苦，脈仍細(xì)數(shù)沉取無力，舌淡紅苔薄白。辨證屬腎陽不足、氣虛發(fā)熱，治宜溫陽除熱。方宗補(bǔ)中益氣湯去升麻、柴胡合腎氣丸化裁:黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，熟地10 g，炮附子6 g，炙甘草6 g，山萸肉6 g，山藥30 g，茯苓30 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，肉桂10 g，水煎服7劑，每日1劑分3次服。應(yīng)用甘溫除熱主方補(bǔ)中益氣湯加味14劑，未見絲毫成效?？紤]患者夜間小便7～8次，為腎陽不足之征，故加用腎氣丸溫補(bǔ)真陽、引火歸原，并將補(bǔ)中益氣湯去柴胡、升麻防其升散致虛陽暴越。

2013年7月9日四診:服藥后體溫逐漸下降，3劑后熱退。脈沉細(xì)無力，舌淡紅苔薄白，辨證屬陽氣不足，治宜補(bǔ)中益氣。方宗補(bǔ)中益氣湯:黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，黨參15 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g，水煎服每日1劑分2次服。應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯合腎氣丸患者熱退，自以為乃甘溫除熱之作用，故用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣健脾以復(fù)其元。

2013年7月15日五診:服藥后3 d體溫又逐漸上升達(dá)38℃，夜尿6～7次，脈沉細(xì)無力，舌淡紅苔薄白。辨證屬陰盛格陽，治宜引火歸原。方宗腎氣丸加減:熟地10 g，山萸肉6 g，山藥30 g，茯苓30 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，肉桂10 g，炮附子10 g，每日1劑分3次服。應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯3 d后體溫逐漸上升，始知此熱退乃腎氣丸之功。本案患者應(yīng)辨為陰盛格陽，故以腎氣丸引火歸原以治之。

2013年7月19日六診:服藥2 d后體溫降至正常，夜尿3～4次，已不覺口干，初診癥狀均減輕，脈沉細(xì)無力，舌淡紅苔薄白。繼宗上方加味服用30劑精神好轉(zhuǎn)，體力漸增，已能離開輪椅獨(dú)自步行上3層樓，發(fā)熱未作。2013年12月初隨訪情況良好，病未再發(fā)。

火熱論乃河間學(xué)術(shù)思想的核心，其形成也是一個綜合作用的結(jié)果。首先從大的時代背景上是南北對峙，戰(zhàn)亂頻仍，人民生活顛沛流離，熱性病大量流行。加之《局方》的廣泛流行，一般醫(yī)生忽視辨證論治，濫用香燥，造成流弊。劉完素的創(chuàng)新意識和敢于突破的科學(xué)精神對中醫(yī)學(xué)的影響極大。以外感表證為例，從張仲景辛溫解表治療表證，到劉完素第一次變?yōu)橹斡眯翛?，由治法的改變?chuàng)發(fā)了火熱論。這一創(chuàng)舉打破了醫(yī)學(xué)中近千年墨守成規(guī)的保守風(fēng)氣，中醫(yī)學(xué)從此有金元四家學(xué)術(shù)爭鳴和溫補(bǔ)學(xué)派、溫病學(xué)派等新學(xué)派的崛起。其次從劉完素自身來講，他的學(xué)術(shù)思想秉承《內(nèi)經(jīng)》，重視運(yùn)氣學(xué)說，而《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)19條各病機(jī)均一，惟火熱病機(jī)居其九，這對深究經(jīng)旨的劉完素不能不說是一個啟示。同時道家養(yǎng)生學(xué)說的理論亦奠定了他主火論的思想基礎(chǔ)，火為萬惡之源，水則善利萬物，水善而火惡。相對于劉完素學(xué)術(shù)思想的重要貢獻(xiàn)而言，存在些許不足之處是瑕不掩瑜的。我們在學(xué)習(xí)的過程中，也應(yīng)該批判的繼承，這樣才能更好地傳承前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

［1］杜漸，王昊，邵祺騰，等.“心主神明”內(nèi)涵探析——“總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(1):11－13.

［2］劉毅.張子和情志學(xué)理論研究［D］.沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［3］張紅蘭，鄭文清.中醫(yī)心理治療方法述評［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(1):160－162.

［4］王建琴，霍有萍，杜漸.“祝由”內(nèi)涵及在現(xiàn)代中醫(yī)心理治療中的意義［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(8):1047－1048.

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:1006－3250(2015)12－1490－02

2015－03－18

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81202679)－基于“香氣大出，即取服，勿過煮”探討銀翹散抗病毒作用的最佳煎煮時間及其干預(yù)TLR4/MyD88信號通路的研究

霍炳杰(1980－)，男，河北張家口人，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。