王 培，馬 紅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

《傅青主女科》地黃應(yīng)用規(guī)律探析?

王 培，馬 紅△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

從證治案例、配伍特色、炮制方法及用藥劑量等方面探討《傅青主女科》中地黃的應(yīng)用規(guī)律。傅山將地黃廣泛用于婦科諸證，補(bǔ)血清火治赤帶，滋陰補(bǔ)腎治崩漏，肝腎同治調(diào)月經(jīng)，補(bǔ)腎填精以種子，滋水瀉火治妊娠口干，大補(bǔ)氣血治產(chǎn)后腹痛。大補(bǔ)陰血時(shí)地黃與補(bǔ)血藥配伍，生血攝血時(shí)與補(bǔ)氣藥配，滋陰益精時(shí)與調(diào)肝藥配伍，地黃用之補(bǔ)益時(shí)藥量宜大，多以兩計(jì);清熱時(shí)藥量宜輕，三至五錢不等，傅山用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。

《傅青主女科》;地黃;婦科臨床

《傅青主女科》(以下簡(jiǎn)稱《女科》)為明末清初傅山所撰，是一部很有影響并有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值的婦科專著，其理法謹(jǐn)嚴(yán)，辨治詳盡，遣藥組方頗多新意。其中對(duì)地黃的應(yīng)用更是匠心獨(dú)運(yùn)，配伍精當(dāng)，用法巧妙，用量靈活。本文就《女科》中地黃之運(yùn)用規(guī)律作一探析。

1 地黃之證治案例

1.1 補(bǔ)血清火治赤帶

《女科》赤帶下病篇有“夫赤帶亦是濕病。今不見黃白而見赤者，火熱故也。治法須清肝火而扶脾氣，方用清肝止淋湯”［1］。方中用生地黃、白芍、當(dāng)歸、阿膠、紅棗、黑豆補(bǔ)養(yǎng)陰血，生地黃、丹皮、黃柏、牛膝清熱瀉火，香附疏肝理氣并制約諸補(bǔ)血滋陰藥之膩滯，全方可謂“純于治血，加清火之味”［1］。傅山認(rèn)為“赤帶之為病，火重而濕輕也?；鹬酝?，由于血之衰，補(bǔ)血足以制火，則病亦可除。且水與血合而成赤帶之癥，竟不能辨其是濕非濕，則濕亦盡化而為血矣，所以治血?jiǎng)t濕亦除”［1］。此意是赤帶下病者火熱偏盛，濕邪較輕。而臨床亦有火熱偏盛是由血虛所致，故需補(bǔ)肝血抑肝火。且濕與血互結(jié)之赤帶，或因患者火盛灼液、耗液，濕邪已去，現(xiàn)僅存血虛火旺之勢(shì)。補(bǔ)血即可制火，火清自不克土，脾不受克自健，則濕邪亦能除去。故傅山在治法上倡導(dǎo)補(bǔ)血以清肝火，進(jìn)而達(dá)扶脾氣之功。分析:赤帶下病的產(chǎn)生多由婦人憂思傷脾，脾經(jīng)濕濁內(nèi)蘊(yùn);郁怒傷肝，肝經(jīng)郁火內(nèi)熾。濕熱互結(jié)，灼耗陰血，損傷陰絡(luò)，沖任不固，帶脈失約，赤帶下注。治療赤帶下病多以清熱瀉火祛邪為主，補(bǔ)法為之避忌。然傅山倡導(dǎo)補(bǔ)血制火法，大膽使用補(bǔ)養(yǎng)陰血藥，其中用生地黃既能補(bǔ)血滋陰以益陰，又可清熱涼血以瀉火。因此臨床治療婦科火熱偏盛類的疾病，并非僅有清熱瀉火一法，當(dāng)辨明病因，對(duì)因陰血虧虛而致使火旺者，宜有補(bǔ)血制火、補(bǔ)陰制火、補(bǔ)水制火法等多種治法可選。

1.2 滋陰補(bǔ)腎治崩漏

《女科》年老血崩篇有“婦女有年老血崩者……人以為老婦之虛耳。誰知是不慎房幃之故乎……治法須補(bǔ)血滋腎益精”［1］。方用熟地黃、山藥、五味子、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)腎、填精養(yǎng)血以固本，黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣以生血攝血，三七、桑葉止血。又如《女科》血崩昏暗病篇有“世人一見血崩，往往用收澀之品，雖亦能取效于一時(shí)，但不用補(bǔ)陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致經(jīng)年累月不能全愈有之。是止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰中行止崩之法，方用固本止崩湯”［1］。方中用熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)陰血以固本，人參、黃芪、白術(shù)大補(bǔ)元?dú)庖詳z血，黑姜以引血?dú)w經(jīng)而止血，二方共奏滋陰補(bǔ)腎、固沖止崩之效。傅山認(rèn)為，崩漏病有因房事過度，耗損真陰所致。治法上當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎之藥為主，不能單用收澀之品。

崩漏病產(chǎn)生有因房事過度，房勞傷腎久則腎虛，虛則封藏失職，致使肝不藏血、脾不統(tǒng)血，沖任二脈不固，無以制約經(jīng)血?jiǎng)t經(jīng)血暴下。治療崩漏病，有人惟重固守收澀，然傅山倡導(dǎo)“補(bǔ)陰中行止崩之法”［1］，即以補(bǔ)腎陰藥為主，酌情配伍少數(shù)收澀之品。巧用氣味淳厚之熟地黃，既用其滋陰補(bǔ)腎、大補(bǔ)陰血之效，又因其質(zhì)膩而有澀止之性。崩漏在臨床屬于滑脫之證，但凡遇婦科滑脫諸證，當(dāng)追本求源，可于補(bǔ)(如補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎精、補(bǔ)腎氣)中行止血之法。

1.3 肝腎同治以調(diào)經(jīng)

《女科》經(jīng)水先后無定期病篇有“婦人有經(jīng)來斷續(xù)，或前或后無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣郁結(jié)乎!夫經(jīng)水出于腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣，治法宜疏肝之郁，開腎之郁也，方用定經(jīng)湯”［1］。方中用熟地黃、菟絲子、山藥滋陰補(bǔ)腎，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡、荊芥疏達(dá)肝郁，全方共奏肝腎同治之效。傅山認(rèn)為，月經(jīng)先后不定期主要是肝腎同郁所致。腎之陰精不足，精血不能養(yǎng)肝柔肝，使肝失疏泄、藏血失常，而肝郁失疏又致腎失宣化，加重腎精虧虛，不能司生髓化血之能，治法當(dāng)調(diào)理肝腎。

分析:月經(jīng)病產(chǎn)生的機(jī)理是六淫、七情、房勞等多種致病因素致使肝腎功能失常，沖任二脈失調(diào)，血海蓄溢失常。治療月經(jīng)病傅山倡導(dǎo)調(diào)理肝腎法，補(bǔ)腎在于益先天之真陰，以填精為主，配合補(bǔ)血之品，使精血俱旺，封藏得司，選用甘溫之熟地黃以滋腎陰、填精血;調(diào)肝在于通調(diào)氣機(jī)，又宜養(yǎng)血以柔肝，使肝氣條達(dá)，血海蓄溢適度，肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利，不治之治。

1.4 補(bǔ)腎填精以種子

《女科》身瘦不孕篇有“婦人有瘦怯身軀，久不孕育，人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎!治法上必須大補(bǔ)腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦，方用養(yǎng)精種玉湯”［1］。傅山認(rèn)為，不孕并非均為氣虛，而主要是精血虧虛所致，治宜補(bǔ)腎填精血。方中用熟地黃、山萸肉滋腎益精，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，全方共奏補(bǔ)腎益精血之效。

分析:不孕產(chǎn)生的機(jī)理是腎精虧虛，天癸乏源，或房勞多產(chǎn)，久病失血，耗損真陰，致使精血不足，任沖虛衰，不能攝精成孕。治療不孕傅山倡導(dǎo)大補(bǔ)腎精填髓法，選用甘溫柔潤(rùn)、氣味濃厚之熟地黃直達(dá)下焦，以滋腎養(yǎng)血。腎氣旺盛則精血充沛，沖任得滋，自能受孕。

1.5 滋水瀉火治妊娠口干咽疼

《女科》妊娠口干咽疼病篇有“夫胎也者，本精與血相結(jié)可成，遂月養(yǎng)胎，古人每分經(jīng)絡(luò)，其實(shí)均不離腎水之養(yǎng)，故腎水足而胎安，腎水虧則胎動(dòng)，所以火炎而胎必動(dòng)，補(bǔ)水則胎自安，方用潤(rùn)燥安胎湯”［1］。傅山認(rèn)為，妊娠口干咽疼主要是由腎水不足所致，治宜滋水瀉火，方中用熟地黃、生地黃、五味子滋陰補(bǔ)腎以安胎，麥冬、阿膠滋陰補(bǔ)血以養(yǎng)胎，黃芩清熱涼血以安胎，全方共奏滋水瀉火安胎之效。

分析:妊娠病的發(fā)生多由于婦人妊娠之時(shí)，陰血下注沖任養(yǎng)胎，陰血聚于下，而陽(yáng)氣偏于上，加之素體腎水不足，水虧則火氣愈旺。治療妊娠病傅山提倡滋水瀉火法，滋水補(bǔ)腎為固胎之本，清熱瀉火則無火以擾，本固血充火清則胎氣自安，選用熟地黃滋陰補(bǔ)血，生地黃清熱涼血，臨床治療婦人妊娠牙疼、咽喉疼痛、口腔潰瘍等上火類疾病均可補(bǔ)清雙舉。

1.6 大補(bǔ)陰血治產(chǎn)后少腹疼痛

《女科》產(chǎn)后少腹疼病篇有“婦人產(chǎn)后少腹疼，按之即止，人亦以為兒枕之疼也，誰知是血虛而然乎，必須用補(bǔ)血之藥，方用腸寧湯”［1］。傅山認(rèn)為，婦人產(chǎn)后腹痛是精血大虧所引起，治宜大補(bǔ)氣血。方中用熟地黃、當(dāng)歸、阿膠以養(yǎng)血滋陰，人參、山藥、甘草以補(bǔ)氣生血，加少許肉桂以溫通血脈以助化生精血，全方共奏補(bǔ)養(yǎng)生血之效。

分析:婦人產(chǎn)后常會(huì)發(fā)生各種不適，此由婦人產(chǎn)時(shí)用力、產(chǎn)傷出血、元?dú)馐軗p，哺乳與惡露又使得津液大傷，從而導(dǎo)致百節(jié)空虛，此時(shí)養(yǎng)息若有不當(dāng)可引起諸多疾病。對(duì)于產(chǎn)后諸癥的治療必以大補(bǔ)精血為基礎(chǔ)，此為治產(chǎn)后病之大旨，體現(xiàn)中醫(yī)“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”的扶正祛邪思想。甘溫大補(bǔ)精血之熟地黃是為常用之品。

2 地黃之配伍

2.1 地黃與補(bǔ)血藥相配伍

熟地黃配當(dāng)歸為傅山最常用的藥對(duì)之一，如固本止崩湯、定經(jīng)湯、送子丹等。何也?熟地黃、當(dāng)歸均為補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之要藥。然熟地黃味甘性微溫、質(zhì)膩?zhàn)虧?rùn)，善滋腎中之陰精而養(yǎng)血調(diào)經(jīng);當(dāng)歸辛甘而溫，氣輕質(zhì)潤(rùn)，養(yǎng)血活血，行血活血止痛而調(diào)經(jīng)。二藥相須為用，走守互濟(jì)，滋陰養(yǎng)血功效大增。

分析:婦人一生以血為本，而經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理活動(dòng)又需耗血?jiǎng)友?，故婦人之病血常不足?！毒霸廊珪D人歸》指出:“婦人所重者在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成。欲察其病，惟以經(jīng)候見之，欲治其病，惟以陰分調(diào)之。［2］”強(qiáng)調(diào)婦人病需時(shí)時(shí)顧護(hù)陰血，故臨床治療婦科疾病常以補(bǔ)血藥為要，首選熟地黃、當(dāng)歸，二藥配伍適用于婦人陰血虧虛之月經(jīng)不調(diào)、崩漏下血、閉經(jīng)、不孕等疾病。

2.2 地黃與補(bǔ)氣藥相配伍

傅山運(yùn)用地黃的同時(shí)常配伍黃芪、人參等補(bǔ)氣之藥，如送子丹(熟地黃配伍黃芪)、固氣湯(熟地黃配伍人參)、安老湯(熟地黃配伍黃芪、人參)等。熟地黃與黃芪配伍，熟地黃甘溫，滋陰養(yǎng)血而調(diào)經(jīng)，生精益髓而補(bǔ)腎，為補(bǔ)腎生精之要藥;黃芪甘溫，溫養(yǎng)脾胃而生血，補(bǔ)氣升陽(yáng)而舉陷，為補(bǔ)脾益氣之要藥，二藥伍用補(bǔ)腎溫脾、養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)氣助陽(yáng)。補(bǔ)精能生氣，補(bǔ)氣以化精，精氣互化，陰陽(yáng)互根，共奏生精補(bǔ)血、溫陽(yáng)化氣之效。熟地黃與人參配伍，熟地黃味甘微溫，質(zhì)膩?zhàn)虧?rùn)，其性緩和，滋陰養(yǎng)血，生精益髓;人參味甘微苦，大補(bǔ)元?dú)?，益腎助陽(yáng)，二藥配伍一陰一陽(yáng)、一血一氣，互助生成。血足則能助氣、化氣，氣足則能生血、行血，陰陽(yáng)兼顧，有相輔相助之妙，共奏滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎益氣之效。

分析:綜合《女科》中地黃與補(bǔ)氣藥配伍的作用，主要有3方面含義，補(bǔ)氣以生血，補(bǔ)氣以行血，補(bǔ)氣以攝血，故臨床上治療婦科血虛、血瘀、出血等證常常氣血雙調(diào)。地黃與補(bǔ)氣藥配伍適用于婦人氣血虧虛之月經(jīng)過多、閉經(jīng)、不孕等疾病。

2.3 地黃與調(diào)肝藥相配伍

傅山善用地黃配伍白芍、柴胡等調(diào)肝之品，如救損安胎湯(生地黃配伍白芍)、益經(jīng)湯(熟地黃配伍柴胡)、平肝開郁止血湯(生地黃配伍白芍、柴胡)等。熟地黃與白芍配伍，熟地黃味甘微溫，補(bǔ)腎生精而養(yǎng)血;白芍味苦而酸，性微寒柔潤(rùn)，益陰養(yǎng)血柔肝。二藥為用一補(bǔ)腎生精，一養(yǎng)血柔肝，精血互生互化，“乙癸同源”，靜守純養(yǎng)，共奏滋腎補(bǔ)肝、陰血雙補(bǔ)之效。熟地黃與柴胡配伍，熟地黃甘溫之性，滋陰補(bǔ)腎而養(yǎng)血調(diào)經(jīng);柴胡味苦性涼，疏肝解郁以調(diào)經(jīng)，二藥相用滋腎疏肝、補(bǔ)瀉同施，使其補(bǔ)陰而不留邪，疏泄而不劫陰。

分析:肝腎關(guān)系主要表現(xiàn)為精血同源、藏瀉互用以及陰液互養(yǎng)，故臨床上出現(xiàn)精血兩虧、陰虛火旺等證，常常補(bǔ)腎與養(yǎng)肝柔肝疏肝藥同用。熟地黃與調(diào)肝藥配伍適用于婦人肝腎不足、沖脈虛損之月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕、妊娠腹痛等疾病。

3 地黃之炮制

地黃因加工方法不同有諸多炮制品?！杜啤分兴涊d地黃的炮制分為酒炒、酒蒸兩類。傅山用之清熱涼血養(yǎng)血時(shí)多選用酒炒生地黃(如平肝開郁湯、兩地湯、潤(rùn)燥安胎湯等);用之滋陰補(bǔ)血填精時(shí)多選用酒蒸熟地黃(如固本止崩湯、固氣湯、定經(jīng)湯等)。生地黃味甘性寒，以清熱涼血、滋陰補(bǔ)血為長(zhǎng)。經(jīng)炒制的生地黃意在減少寒涼偏性，防其太過而傷及陽(yáng)氣。地黃經(jīng)蒸制后即為熟地黃，質(zhì)厚味濃，其性由寒轉(zhuǎn)溫，甘味愈濃，功能由清轉(zhuǎn)補(bǔ)以滋陰補(bǔ)血、填精益髓為長(zhǎng)。《女科》中生地黃和熟地黃的炮制均選用酒作為輔料。酒，《證類本草》曰其“主行藥勢(shì)”［3］，《本草綱目》謂其“通血脈”［4］。因酒性辛散溫通，故可借酒力行散，起到行藥勢(shì)、通血脈的作用。且經(jīng)酒炮制后，生地黃的寒性亦得緩和，熟地黃則避免了滋膩有礙脾胃運(yùn)化之弊。

分析:酒炒后的生地黃適用于婦人陰虛火旺所致的咽痛、月經(jīng)過多、胎動(dòng)不安等疾病。酒蒸后的熟地黃適用于婦人精血虧虛所致的不孕、崩漏下血、閉經(jīng)等疾病。

4 地黃之用量

中醫(yī)有用藥“不傳之秘，在于藥量”之說，藥量輕重的變化對(duì)方劑療效發(fā)揮極為重要。綜觀傅山地黃用量，大部分方中熟地黃為一兩，生地黃則為三錢。地黃用以補(bǔ)益時(shí)藥量宜大，多以兩計(jì)。如《女科》身瘦不孕病篇中的養(yǎng)精種玉湯，血崩昏暗病篇中的固本止崩湯，方中熟地黃均用一兩以滋陰補(bǔ)血填精。地黃用于清熱時(shí)藥量宜輕，三至五錢不等。如《女科》妊娠小便下血病名胎漏病篇中的助氣補(bǔ)漏湯，妊娠口干咽疼病篇中的潤(rùn)燥安胎湯，方中生地黃均用三錢以清熱涼血瀉火。

分析:臨床治療婦人精血大虧之虛弱性疾病，多選用熟地黃且宜大劑量使用;治療婦人陰虛火旺等虛熱性疾病多選用生地黃且藥量宜輕。

5 結(jié)語(yǔ)

縱觀《女科》全書，地黃在治帶下、血崩、調(diào)經(jīng)、胎前、產(chǎn)后諸病中都有重要的應(yīng)用價(jià)值，并通過配伍、炮制及藥量的選擇以發(fā)揮其不同的功效，為后世醫(yī)家治療婦科疾病提供了寶貴的學(xué)術(shù)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)。

［1］傅山.傅青主女科［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:5.

［2］張景岳.景岳全書［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011: 462.

［3］唐慎微.證類本草［M］.北京:華夏出版社，1993:587.

［4］李時(shí)珍.本草綱目［M］.上海:人民衛(wèi)生出版社，2002:1392.

R289.1

:A

:1006－3250(2015)12－1571－03

2015－03－23

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目;南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)一級(jí)學(xué)科開放課題資助項(xiàng)目(YS2012ZYX304)－基于卵泡顆粒細(xì)胞活性的多個(gè)補(bǔ)腎傳統(tǒng)方劑體外抗凋亡作用研究

王 培(1990－)，女，江蘇南通人，在讀碩士，從事中藥調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌作用機(jī)理的臨床與研究。

△通訊作者:馬 紅(1957－)，女，河南淮陽(yáng)人，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中藥調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌作用機(jī)理的臨床與研究，Tel:13611514480。