王 波，王洪武

(1.中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院，北京 100091;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

小議“虛不受補(bǔ)”

王 波1，王洪武2

(1.中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院，北京 100091;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

受《內(nèi)經(jīng)》所論“傳化之府受五臟之濁氣”的啟發(fā)，對(duì)臨床“虛不受補(bǔ)”理論進(jìn)行分析，提出臨床虛不受補(bǔ)可能是由于臟腑功能虛弱導(dǎo)致五臟濁氣久留體內(nèi)、因虛致實(shí)，補(bǔ)益藥不能與正氣相接反助邪生患。強(qiáng)調(diào)臨床治療需明辨虛實(shí)，以免出現(xiàn)虛虛實(shí)實(shí)的錯(cuò)誤。

素問(wèn);五藏別論;濁氣;虛不受補(bǔ)

《內(nèi)經(jīng)》云:“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，可見(jiàn)虛則補(bǔ)之是中醫(yī)的基本治則之一。但在臨床上卻有“虛不受補(bǔ)”的情況，通常是指患有虛證的病人服用補(bǔ)益之劑出現(xiàn)上火癥狀或其他不良反應(yīng)等，不僅達(dá)不到治療作用，反而出現(xiàn)其他不適，古今醫(yī)家多有論及。筆者在研讀《內(nèi)經(jīng)》過(guò)程中，體會(huì)到“五臟濁氣”可能是虛不受補(bǔ)的病因之一，故闡釋如下以對(duì)臨床辨證有所裨益。

1 虛不受補(bǔ)解

“虛不受補(bǔ)”一詞最早是由陳士鐸在《本草新編》中明確提出:“然往往有愈補(bǔ)愈虛者，豈補(bǔ)劑之未可全恃乎。吁!虛不用補(bǔ)何以取弱哉。愈補(bǔ)愈虛者，乃虛不受補(bǔ)，非虛不可補(bǔ)也?！蔽闹胁⑽捶治龀霈F(xiàn)虛不受補(bǔ)的病因，只是提出對(duì)補(bǔ)益之法變通:“故補(bǔ)之法亦宜變。補(bǔ)中而增消導(dǎo)之品，補(bǔ)內(nèi)而用制伏之法，不必全補(bǔ)而補(bǔ)之，更佳也?！?/p>

清代醫(yī)家吳鞠通所著《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》主要從脾胃因素對(duì)“虛不受補(bǔ)”的情況進(jìn)行了分析:“一者濕熱盤(pán)居中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫(yī)誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽(yáng)等弊。濕熱者，宣其濕而即受補(bǔ);肝木橫者，宣肝絡(luò)，使不克土即受補(bǔ);誤傷胃氣者，先和胃氣即受補(bǔ)矣。和胃有陰陽(yáng)之別、寒熱之分。胃陽(yáng)受傷，和以橘皮、半夏之類(lèi);胃陰受傷，和以鮮果汁、甘涼藥品之類(lèi)。隨癥類(lèi)推，惟胃氣絕者不受補(bǔ)，則不可救矣?！比鐓蔷贤ㄕJ(rèn)為“虛不受補(bǔ)”多因?yàn)槠⑽柑撊趸蚴軗p不能運(yùn)化吸收藥物，治療可以從調(diào)理脾胃入手，祛邪補(bǔ)虛即可，如胃氣絕則無(wú)藥可救。

后世醫(yī)家大多遵從吳鞠通的觀點(diǎn)，認(rèn)為脾胃虛弱不能運(yùn)化藥力，補(bǔ)益之品在其位為正，不在其位則為邪，滋陰藥從而會(huì)導(dǎo)致納差、脘腹脹滿(mǎn)、腹瀉等不適;補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)藥物會(huì)導(dǎo)致氣停滯在上焦，氣有余便是火及頭暈耳鳴、口舌生瘡等癥。上述情況往往被認(rèn)為是導(dǎo)致“虛不受補(bǔ)”的主要原因［1－2］。

2 從“五臟濁氣”看虛不受補(bǔ)

2.1 濁氣留而為患

《素問(wèn)·五藏別論》有言:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留輸瀉者也?！蔽闹性谥v述傳化之府功能特點(diǎn)時(shí)雖然是講胃、大腸、小腸、三焦、膀胱有消化飲食水谷的作用，但同時(shí)也“受五臟濁氣”。而五臟濁氣是如何產(chǎn)生的呢?正常情況下五臟本身是藏精藏神的，在人體臟腑氣化過(guò)程中，五臟也會(huì)產(chǎn)生“濁氣”即代謝后的廢物，五臟要將“濁氣”輸瀉到傳化之府，通過(guò)胃腸道、三焦排出體外。如果五臟虛損，氣化功能受到影響，產(chǎn)生的“濁氣”不能正常輸瀉，就會(huì)停于臟腑內(nèi)阻滯臟腑氣血循行，更加影響臟腑的正常功能，出現(xiàn)臟腑虛損為主、虛實(shí)夾雜的病證。正氣虛弱，布化失常，以致產(chǎn)生痰飲、瘀血、食積等實(shí)邪，此時(shí)宜標(biāo)本兼治，當(dāng)然會(huì)虛中夾實(shí)，即因虛致“實(shí)”。如只補(bǔ)不清，則會(huì)有閉門(mén)留寇之虞，出現(xiàn)愈補(bǔ)愈虛。唐容川就認(rèn)識(shí)到“氣不去而補(bǔ)之，是關(guān)門(mén)逐賊;瘀血未除而補(bǔ)之，是助賊為殃(《血證論》卷一·用藥宜忌論)”，應(yīng)用補(bǔ)益藥反而助邪為患。

2.2 五臟濁氣致腫的治療

《素問(wèn)·湯液醪醴論》在論述水腫病的治療時(shí)，體現(xiàn)了五臟濁氣致腫、以祛邪為主的原則。由于“五臟陽(yáng)以竭也”，出現(xiàn)內(nèi)傷水腫，“形不可與衣相保，此四極急而動(dòng)中……去菀陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”。如此則人體正氣“精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟”。邪氣祛除，正氣得復(fù)，“精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”。該證水腫因五臟陽(yáng)氣受損，影響臟腑氣機(jī)，濁氣內(nèi)泛，氣行不暢，阻礙津行，水泛肌膚，形成水腫。但仍以祛邪為主，兼以溫暖形體、顧護(hù)陽(yáng)氣。近年來(lái)，對(duì)慢性腎炎及尿毒癥采用活血化瘀法治療取得較好療效，也是受到“去菀陳莝”治法的啟迪。

所以周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中的“發(fā)明欲補(bǔ)先瀉夾瀉于補(bǔ)之義”就體現(xiàn)了這種認(rèn)識(shí):“凡服人參、白術(shù)、黃芪、地黃而中滿(mǎn)者，皆為中有邪氣也。蓋服此藥之人，總因虛弱，虛弱之人，中氣不運(yùn)，腸胃必積有濕熱痰水，格拒正氣，使不流通;補(bǔ)藥性緩守中，入腹適與邪氣相值，不能辟易邪氣，以與正氣相接也，故反助邪為患矣。故凡服補(bǔ)益者，必先重服利湯，以攘辟其邪，以開(kāi)補(bǔ)藥滋養(yǎng)之路也。”其內(nèi)涵與“先清后補(bǔ)”的原則如出一轍。

2.3 歷代醫(yī)家對(duì)虛實(shí)夾雜所致虛不受補(bǔ)

孫思邈早就認(rèn)識(shí)到這種情況:“凡欲服五石諸大湯丸補(bǔ)益者，先服利湯，以蕩滌腸胃痰涎蓄水也?！?/p>

金代名醫(yī)張從正認(rèn)為:“人身不過(guò)表里，氣血不過(guò)虛實(shí)。表實(shí)者里必虛，里實(shí)者表必虛，經(jīng)實(shí)者絡(luò)必虛，絡(luò)實(shí)者經(jīng)必虛，良工之治病必先治其實(shí)，后治其虛，亦有不治其虛時(shí)……庸工之治病，純補(bǔ)其虛，不敢治其實(shí)，舉世皆曰平穩(wěn)，誤人而不見(jiàn)其跡……若先論固其元?dú)猓匝a(bǔ)劑補(bǔ)之，真氣未勝，而邪已交馳橫鶩而不可制矣。唯脈脫、下虛、無(wú)邪、無(wú)積之人，始可議補(bǔ);其余有邪積之人而議補(bǔ)者，皆鯀湮洪水之徒也。”指出醫(yī)生治病惟有純虛之人如脈象極弱、下焦虛寒、體內(nèi)沒(méi)有病邪和積滯(如氣滯血瘀、痰濁食積等)才可論補(bǔ)。觀張仲景之方補(bǔ)益之劑甚少，觀古之治病之法病去則調(diào)養(yǎng)以谷味，未曾病后而施以峻補(bǔ)者。補(bǔ)益之劑到明代以后方漸盛行。清·《一得集》中提出:“若外邪正盛，或病初愈而邪未盡，誤投補(bǔ)劑，必至邪與正為互，如油入面，莫能去之，致成終身之疾?！?/p>

其實(shí)在《醫(yī)醫(yī)病書(shū)·補(bǔ)虛先去實(shí)論》中也明確指出:“虛損有應(yīng)補(bǔ)者，先查有無(wú)實(shí)證，礙手與否。如有實(shí)證礙手，必當(dāng)先除其實(shí)，不然，虛未能補(bǔ)，而實(shí)證滋長(zhǎng)矣……如澆灌嘉禾，必先薅除稂莠;撫恤災(zāi)民，必先屏除盜賊?！边@種比喻簡(jiǎn)單明了，但實(shí)際上“補(bǔ)”是許多醫(yī)家的通病，更是病家的要求。所謂“大黃救人無(wú)功，人參殺人無(wú)禍”。醫(yī)生如何通過(guò)患者舌脈等證候，查明尚有不能忽視的余邪，如何把握好用宣、用補(bǔ)的時(shí)機(jī)，先求穩(wěn)后求快，這都是需要不斷地經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。這也就不難理解為什么服補(bǔ)益藥會(huì)出現(xiàn)各種副作用了。

3 方劑配伍反證

分析一下常用補(bǔ)益方劑的配伍規(guī)律，就會(huì)發(fā)現(xiàn)“欲補(bǔ)先清”理論的體現(xiàn)。以補(bǔ)腎陰的代表方劑六味地黃丸來(lái)看，熟地益精填髓、滋陰補(bǔ)血;山萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精固脫;山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精;澤瀉利水滲濕、泄熱通淋;丹皮清熱涼血、活血散瘀;茯苓利水滲濕、益脾和胃、寧心安神。以補(bǔ)腎為主兼補(bǔ)肝脾，由于肝腎陰虛導(dǎo)致虛火上炎，以瀉肝腎虛火、滲脾濕，這也是我們常講的三補(bǔ)三瀉。以補(bǔ)為主，通過(guò)劑量的配比把補(bǔ)虛與祛邪結(jié)合起來(lái)，形成甘淡平和、不溫不燥、補(bǔ)而不滯的平補(bǔ)之劑。有專(zhuān)家特意指出此方滋補(bǔ)而非峻補(bǔ)，故虛不受補(bǔ)者亦可用。這里的“三補(bǔ)”是針對(duì)臟腑虛證、補(bǔ)益精氣，使正氣得復(fù);三瀉即是針對(duì)因虛所致的五臟濁氣積于體內(nèi)，使邪有去路。再看四物湯的川芎、當(dāng)歸，四君子湯的茯苓，五子衍宗丸中的車(chē)前子都是這一理論的實(shí)際應(yīng)用。因?yàn)榕R床純虛之人少見(jiàn)，相對(duì)來(lái)說(shuō)左歸丸、右歸丸純補(bǔ)陰陽(yáng)的藥物臨床應(yīng)用反而并不廣泛。

由上可知，“虛不受補(bǔ)”除脾胃失司、不能運(yùn)化藥力或補(bǔ)藥在被消化吸收后產(chǎn)生的各種致胃腸道，或衄血、頭暈、口瘡等副作用，還可包括臟腑虛弱導(dǎo)致臟腑中濁氣久留因虛致“實(shí)”，此“實(shí)”可不表現(xiàn)邪盛。

總之，“虛不受補(bǔ)”究其原因皆識(shí)證不清，所以針對(duì)“虛不受補(bǔ)”除要防止辨證錯(cuò)誤、用藥不當(dāng)?shù)纫蛩赝?，還要通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)藏象理論的深入分析把握臨床，做到理論和實(shí)踐相結(jié)合，響應(yīng)當(dāng)前“讀經(jīng)典，做臨床”的號(hào)召，真正把握中醫(yī)理論的精髓，能夠更好地適應(yīng)中醫(yī)現(xiàn)代化的要求，而中醫(yī)治療過(guò)程中不會(huì)造成“虛不受補(bǔ)。”

［1］房玉濤，李璐璐，張振鵬.“虛不受補(bǔ)”內(nèi)涵初探［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(11):98.

［2］李曉康.淺析吳鞠通論治“虛不受補(bǔ)”［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，29(4):171－172.

Discussion of“Too deficiency to be tonified”

WANG Bo1，WANG Hong－wu2
(1．No 309 Hosptial of PLA，Beijing 100091，China;2．TCM College of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China)

This article gets some inspiration from the Huang Di NeiJing.It is said the convey and transform of six fu organs receive metabolic waste from five organs.Analyses the theory of deficiency and non－acceptance complement.It means internal organs weak function induce to five Zang Qi stay in the body.Excess caused by deficiency，tonifying and replenishing formula can not be connected with health qi.It is important that clinical treatment should identify the actual situation，eliminate mistakes to a mixture of truth and falsehood.

Su Wen;Wu Zang Bie Lun;Furbid Qi;Deficiency and non－acceptance complement

R222.19

:A

:1006－3250(2015)12－1483－02

2015－02－15

王 波(1971－)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及結(jié)核病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究。