王 芪 李玉峰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

中醫(yī)治療消化道出血并發(fā)急性心肌梗死的體會

王 芪 李玉峰△

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

消化道出血 急性心肌梗死 中醫(yī)治療

急性心肌梗死與上消化道出血均為內(nèi)科急危重癥，當(dāng)二者同時發(fā)生，患者病死率迅速升高［1］。2014年5月我院心內(nèi)科應(yīng)用中醫(yī)藥成功救治由上消化道大出血誘發(fā)急性心肌梗死的2例患者?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1：患某，男性，77歲，退休工人。既往冠心病病史8年，2012年曾在本院因急性冠脈綜合征住院行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果示：左主干中遠(yuǎn)段50%～60%局限性狹窄，右冠狀動脈中遠(yuǎn)段90%～99%彌漫性狹窄，前降支近中段60～70%彌漫性狹窄。擬行干預(yù)右冠狀動脈未成功，遂行藥物保守治療，近2年服用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、單硝酸異山梨酯片等藥物治療，病情穩(wěn)定。2014年5月1日無明顯誘因出現(xiàn)黑稀便，每次約200 mL，每天4～5次，患者未在意。5月3日因晨起如廁時突發(fā)胸悶、憋氣，臉頰部緊縮感，伴汗出，持續(xù)2小時不能緩解，遂到本院急診就診，查血常規(guī)示：WBC 3.2×109/L，RBC 1.65×1012/L，PLT 125×109/L，HGB 4.3 g/dL，大便潛血陽性。查心電圖示：I、avL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST下移、T段倒置；心肌損傷標(biāo)志物：TnI最高值：7.122 ng/mL。既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史38年，間斷服用激素治療；高脂血癥病史2年；否認(rèn)消化性潰瘍史。入院診斷：1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，非ST段抬高型急性心肌梗死；2）上消化道出血；3）失血性貧血。故予輸血、擴(kuò)冠、中藥益氣生脈等保守治療。本例患者為黑便、貧血表現(xiàn)，可明確診斷為上消化道出血。患者既往否認(rèn)消化性潰瘍病史，近兩年服用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療，同時間斷服用激素，因此考慮上消化道出血與服用藥物有關(guān)，由于患者高齡、一般情況較差，無胃鏡檢查條件。患者黑便2 d后出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、憋氣癥狀，合并心肌酶、心電圖改變，可明確診斷為非ST段抬高型急性心肌梗死。鑒于因患者存在消化道出血和急性心肌梗死，停用所有抗血小板藥物及抗凝藥物，給予禁食、抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)心肌等治療。同時中醫(yī)給予大劑量生脈注射液益氣養(yǎng)陰復(fù)脈治療，根據(jù)中醫(yī)辨證分型進(jìn)行辨證施治、口服湯藥治療?；颊弑憩F(xiàn)：胸悶、汗出，體倦乏力，口干喜冷飲，煩躁，胃中隱痛，納少，眠可，大便色黑，量少，質(zhì)干難解，1~2日1行。舌紅，苔薄白，中有裂紋，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證屬肝胃郁熱，迫血妄行。治法以清熱瀉火止血為主，方用瀉心湯加味：黃芩炭10 g，黃連6 g，大黃4 g，炒梔子10 g，黃芪60 g，三七10 g，生白術(shù)30 g，炙甘草10 g，蒲黃炭10 g，側(cè)柏炭10 g，白及10 g，海螵蛸20 g，厚樸12 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，陳皮10 g，阿膠10 g。每日1劑，分服早晚各1次，共3劑?；颊叻?劑后，患者訴胸悶較前緩解，胃中隱痛消失，口干減輕，偶有汗出，大便色黑，質(zhì)干，量少，小便調(diào)。血常規(guī)+CRP：WBC 8.5×109/L，RBC 2.31×1012/L，PLT 31×109/L，HGB 6.3 g/dL，CRP 24 mg/L。心肌損傷標(biāo)物：Myo 125 ng/mL，TnI 0.75 ng/mL，BNP 5670 g/mL，便常規(guī)潛血陽性。繼續(xù)服用上述湯藥，至5月8日：患者訴胸悶、汗出癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有黑色便，復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.3×109/L，RBC 2.27×1012/L，PLT 67×109/L，HGB 6.1 g/dL；便潛血陽性。加用三七粉6 g，白及粉6 g，大黃面1 g，每天分2次沖服。繼服上方。6 d后查便潛血持續(xù)陰性，患者面色漸見紅潤，納香，仍有口干，偶有咳嗽、咯少量黃色黏痰，未見胸悶、汗出，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，中有裂紋，脈沉細(xì)。血常規(guī)示：RBC 2.15×1012/L，HGB 5.7 g/dL，CRP 48 mg/L。心肌損傷標(biāo)志物未見異常。治法以益氣健脾、養(yǎng)血活血，藥用黃芪60 g，三七10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，白芍15 g，知母15 g，炙甘草10 g，海螵蛸20 g，厚樸12 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，陳皮10 g，焦神曲15 g，阿膠10 g炒梔子10 g。繼續(xù)上方加減。住院20 d后復(fù)查血常規(guī)示：WBC 9.5×109/L，RBC 2.71×1012/L，PLT 31×109/L，HGB 7.5 g/dL，CRP 17 mg/L?；颊呙嫔t潤，飲食如常，納眠可，二便調(diào)，好轉(zhuǎn)出院。

病例2：患某，63歲，退休工人。既往冠心病病史9年。2005年、2006年分別曾在我院因冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛行冠狀動脈造影及PTCA+支架植入術(shù)，術(shù)后長期口服氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣、倍他樂克以及硝酸酯類藥物治療，胸痛、胸悶癥狀時有發(fā)作。因既往曾有上消化道潰瘍、上消化道出血病史，未服用阿司匹林腸溶片?；颊哂?014年4月18日無明顯誘因出現(xiàn)黑便，量大，合并重度貧血，血紅蛋白低至3.8 g/mL，到我院消化科住院救治，經(jīng)輸血400 mL后轉(zhuǎn)至北京軍區(qū)總醫(yī)院救治，繼續(xù)行禁食水、輸血、抑制胃酸等治療，并行急診胃鏡檢查，胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍，并可見活動性出血，行鏡下止血治療，并停用氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片等藥物。經(jīng)治療后上消化道出血好轉(zhuǎn)出院。患者于4月23日17：00在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨部疼痛，疼痛范圍逐漸擴(kuò)大至左胸部及左肩臂，疼痛程度劇烈伴瀕死感，持續(xù)時間長達(dá)2 h，伴心慌、大汗出，含服硝酸甘油片、速效救心丸后癥狀無明顯緩解，遂就診于我院急診，查心電圖示：V2~5導(dǎo)聯(lián)T波高尖；心肌損傷標(biāo)志物：CKMB最高達(dá)34 ng/mL，TnI：1.19 ng/mL。血常規(guī)示：HGB 8.4 g/dL?？紤]為急性心肌梗死遂收入院治療。入院診斷：1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；PCI術(shù)后急性非ST段抬高型急性心肌梗死。2）十二指腸潰瘍；上消化道出血。3）失血性貧血。本例患者因發(fā)生消化道出血5 d后發(fā)生急性心肌梗死。給予吸氧、禁食、限制活動等一般治療，西藥應(yīng)用奧美拉唑抑酸、硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管治療，同時辨證給予中藥治療?；颊叻αγ黠@，面色蒼白，脈沉細(xì)數(shù)，給予生脈注射液100 mL緩慢微量泵入20 mL/h，每日2次，以益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。另外患者時有胸痛，胸悶，體倦乏力，喜熱飲，胃脘畏寒怕冷，納少，無吞酸，無頭暈頭痛，眠可，大便溏，色黑、量少，每日1行，小便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證屬脾胃虛寒、氣虛不攝。中藥以益氣健脾止血為主，方用黃土湯加減：伏龍肝90 g，黃芪60 g，炒白術(shù)15 g，炮姜10 g，側(cè)柏炭10 g，蒲黃炭10 g，三七10 g，白及10 g，阿膠10 g，炙甘草10 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g。每日1劑，分服，早晚各1次。 服用上方4劑后，患者乏力改善，偶有胸悶、胸痛，無心慌、汗出，大便溏減輕，胃脘畏寒減輕，納食改善，眠可，大便色漸變黃，大便日行1次，小便調(diào)，質(zhì)軟，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查血常規(guī)示：HGB 9.7 g/dL，便常規(guī)潛血陰性。繼以上方去白及10 g，加以開胸理氣止痛藥：厚樸15 g，乳香10 g，沒藥10 g，蓽茇10 g，薤白15 g，干姜10 g，香櫞10 g，佛手10 g，焦神曲15 g。服法：每日1劑，分服，早晚各1次，共5劑。服用上方3劑后患者胸痛未發(fā)作，無胸悶、憋氣，無心慌、汗出，無頭暈頭痛，無咳嗽、咯痰，無吞酸，無口干口渴，不欲飲水，體力有增，納眠可，大便不成形，舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)而弦。辨證為脾胃虛寒，氣虛血瘀之證，更方為：黨參15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，丹參20 g，桃仁10 g，郁金10 g，片姜黃10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，蓽茇6 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金30 g，砂仁6 g（后下），蒼術(shù)15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g。每日1劑，分服，早晚各1次。服用上方3劑后患者胸悶、胸痛未發(fā)作，無汗出，無吞酸，仍有口干，口渴，心煩易急躁，納眠可，大便兩日未行，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白少津，脈細(xì)滑。血常規(guī)：HGB 9.7 g/dL，大便常規(guī)潛血陰性。湯藥以和解少陽，清熱生津除煩為主，方用柴胡桂枝干姜湯合梔子豉湯加減：柴胡15g，天花粉15g，黃芩10g，桂枝10g，干姜6 g，生牡蠣20g（先煎），甘草10g，枳實10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍15 g，茯苓15 g，陳皮10 g。每日1劑，分服，早晚各1次，共5劑?；颊咝赝?，口干、口渴等癥狀消失，心煩改善，便常規(guī)潛血復(fù)查均為陰性，飲食如常，納眠可，二便調(diào)。查心肌損傷標(biāo)志物未見異常。心電圖示：V1T波低平、V2~V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。住院14d好轉(zhuǎn)出院，1月后復(fù)診患者病情穩(wěn)定。

2 體 會

2.1 益氣藥在血證中的應(yīng)用 中醫(yī)理論認(rèn)為，血的生成及其正常運化過程中，均離不開氣和氣的運動變化。氣除能生血外，還具有行血、攝血功能。血屬陰而主靜，血的運行依賴于氣的推動，同時血在脈管中運動而不至于逸出脈外，全賴于氣的固攝作用。故血液的正常運行，決定于氣的推動作用和固攝作用之間的協(xié)調(diào)平衡。血證臨證時，失血補血，本為常理，但補血效果緩慢，有形之血，難以速生。值此生死存亡之際，投補血藥物，非但難解燃眉之急，反會貽誤病機(jī)，危及生命。氣為無形之質(zhì)，易補易固，故當(dāng)投峻補元氣之藥，如人參等，速培元氣。只要元氣尚存，生命就不至于喪失。并且氣能攝血，補氣適能止血；氣能生血，補氣亦可補血。故臨床遇有大失血元氣將脫之時，固攝欲脫之氣，最為當(dāng)務(wù)之急，亦為臨床急救之重要方法。正如《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》所說“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”。在此二病例中，均應(yīng)用大量補氣藥物，在湯劑中應(yīng)用大量黃芪等補氣藥物，同時靜脈應(yīng)用生脈注射液益氣復(fù)脈，以上病例的成功救治與以上補氣藥物應(yīng)用不無關(guān)系。另外，血又是氣的載體，氣必須依附于血和津液，而存在于體內(nèi)。如果氣失去依附，則浮散無根而發(fā)生氣脫，此即“血為氣之母”。因此大失血患者，往往氣亦隨血而脫，造成氣虛不能推動血液運行，當(dāng)血液失于正常運行而阻于脈中，即可導(dǎo)致“胸痹心痛”甚或“真心痛”的發(fā)生。臨床上氣虛血瘀為冠心病的基本病機(jī)已被廣泛接受［2-3］，益氣活血法是冠心病最常用的治療方法，正是由于氣具有推動血液運行的作用。

2.2 血證辨證當(dāng)分清寒熱、虛實 年輕體壯、出血初期多為實證、熱證，可由感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷致胃中積熱或肝郁化火，火熱熾盛，熏灼脈絡(luò)、迫血妄行所致。癥見胃脘脹悶而痛，口臭異味，口苦目赤，心煩，大便色黑而秘，舌紅苔黃脈滑數(shù)。治宜清熱瀉火，化瘀止血，方可選用瀉心湯加味。而老年人、久病體虛、出血日久則多為虛證、寒癥，由于脾虛陽衰，失于固攝，血溢脈外，發(fā)為嘔血或便血?！毒霸廊珪ぱC》說“脾胃氣虛而大便下血者，其血不甚鮮紅，或紫色，或黑色，此陽敗而然，故多無熱證……速宜溫補脾胃”?；颊叱１憩F(xiàn)為體倦乏力，喜熱飲，胃脘畏寒怕冷，四肢不溫，心悸頭暈、面色少華，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治以溫中健脾，補氣攝血，方可予黃土湯為主方加減。

2.3 活血止血藥物應(yīng)用 “離經(jīng)之血便是瘀”，血離脈而出，阻于脈外，即成瘀血。因此，血證臨證時常應(yīng)用活血化瘀、活血止血方法治療。臨床常用三七粉、大黃粉、白及粉，調(diào)成糊狀吞服，具有一定的止血、補血、活血、化瘀、收斂創(chuàng)面，消腫止痛等功用，使止血而不留瘀，祛瘀而不傷正。研究表明，3種藥物可直接作用出血部位的組織，加速血液凝固，收斂出血部位的創(chuàng)面，消除炎癥、水腫，使出血傷口愈合加快［4］。馮穎紅［5］采用中藥糊制劑（由大黃5 g，白及粉5 g，三七粉2 g組成）鼻飼治療應(yīng)激性胃潰瘍胃出血，結(jié)果顯示，中藥糊劑療效優(yōu)于雷尼替丁組。白及粉具有收斂止血、生肌散結(jié)的功效，因白及具有高黏性，有利于在胃內(nèi)潰瘍面形成膜狀物，保護(hù)胃酸、胃蛋白酶的攻擊，促進(jìn)潰瘍的愈合和修復(fù)。劉松敏等［6］采用白及粉口服配合一般支持療法治療上消化道出血患者30例，治療組總有效率90.0%，對照組總有效率63.3%，表明白及粉的止血作用優(yōu)于止血敏及對羥基卡胺。大黃清熱瀉下祛瘀，可使胃腸內(nèi)瘀血排出，氣機(jī)通調(diào)，新血自生，胃絡(luò)自愈。李克振［7］用大黃粉治療上消化道出血84例，結(jié)果：顯效65例，有效19例。三七具有活血鎮(zhèn)痛、祛瘀消腫的功效，可改善潰瘍組織的微循環(huán)，促進(jìn)炎性水腫和壞死組織的吸收。傅俊杰等［8］采用三七、血竭粉為主治療上消化道出血80例，總有效率98.5%。

2.4 當(dāng)歸補血湯的運用 當(dāng)歸補血湯見于元代醫(yī)家李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪30 g，當(dāng)歸6 g組成。重用黃芪為君配伍當(dāng)歸，皆是取益氣生血、陽生陰長之意，“治肌熱燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息，其脈洪大而虛，重按全無”。后世醫(yī)家，用于大失血后或吐血、便血、婦女血崩、產(chǎn)后、瘡瘍久潰的血虛證。吳素芬等［9］采用析因設(shè)計分析補氣生血方劑對失血性血虛小鼠的補血作用，發(fā)現(xiàn)補氣藥對補氣生血方劑作用的影響大于補血藥，補氣藥以黃芪效果最佳，黃芪、當(dāng)歸為最佳藥效配伍。高耀宗［10］的臨床研究證明此方劑的藥物可擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠脈血流量，改善心肌狀態(tài)，治療冠心病心絞痛有一定療效。

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1004-745X（2015）07-1311-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.076

2014-11-07）

△通信作者（電子郵箱：yufengli@sina.com）