田 博，國(guó) 華，張雪亮

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700)

孔伯華“衛(wèi)氣營(yíng)血”同治法淺論?

田 博，國(guó) 華，張雪亮△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700)

孔伯華先生為民國(guó)時(shí)期“京城四大名醫(yī)”之一，從小研習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》和古人方書(shū)，對(duì)經(jīng)典醫(yī)籍頗有心得，既是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的溫病學(xué)家，也是傷寒大家，將傷寒溫病融會(huì)貫通，并將溫病“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證方法引入內(nèi)科雜病治療，生平治驗(yàn)良多，活人無(wú)數(shù)?？撞A先生在臨床外感熱病中常運(yùn)用“衛(wèi)氣營(yíng)血”同治法進(jìn)行治療，故對(duì)此法的原因和診療特色進(jìn)行了相關(guān)分析和論述并舉例剖析。

溫病;衛(wèi)氣營(yíng)血;同治;孔伯華

孔伯華(1885-1955)原名繁棣，號(hào)不龜手廬主人，中醫(yī)臨床家、教育家。山東曲阜人，與蕭龍友、汪逢春、施今墨并稱“京城四大名醫(yī)”。1929年被選為全國(guó)醫(yī)藥團(tuán)體聯(lián)合會(huì)臨時(shí)主席，率請(qǐng)?jiān)笀F(tuán)赴南京，迫使國(guó)民黨政府收回“取締中醫(yī)”的成命。后與蕭龍友合辦北平國(guó)醫(yī)學(xué)院，并任院長(zhǎng)。建國(guó)后，任衛(wèi)生部顧問(wèn)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)中西醫(yī)學(xué)術(shù)交流委員會(huì)副主任?？资弦陨浦螠夭《?，著有《時(shí)齋醫(yī)話》、《傳染病八種證治晰疑》等。

自《溫?zé)嵴摗诽岢鲂l(wèi)氣營(yíng)血辨證，“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。眾人一般認(rèn)為“衛(wèi)”“氣”“營(yíng)”“血”代表的是邪氣侵犯人體由淺入深的具體部位，需辨證清楚，不可混淆。病重藥輕，恐貽誤病情;而病輕藥重，又有可能引邪深入。所以，歷來(lái)醫(yī)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段須把握時(shí)機(jī)，治療得當(dāng)。然而縱觀孔氏醫(yī)案醫(yī)話，常有“衛(wèi)氣營(yíng)血”同時(shí)治療者，個(gè)中原因，值得探討。

1 “衛(wèi)氣營(yíng)血”同治原因分析

1.1 對(duì)“衛(wèi)氣營(yíng)血”的獨(dú)特認(rèn)識(shí)

對(duì)于“衛(wèi)氣營(yíng)血”的認(rèn)識(shí)大多認(rèn)為是邪氣所在的病位，孔伯華通過(guò)認(rèn)真研讀葉天士《溫?zé)岵∑泛屯趺嫌ⅰ稖責(zé)峤?jīng)緯》，并結(jié)合自己臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“衛(wèi)氣營(yíng)血”沒(méi)有明顯的界限劃分，并非是簡(jiǎn)單針對(duì)疾病病位的概括?！靶l(wèi)氣營(yíng)血”應(yīng)是邪氣侵犯人體由淺到深、由表及里的過(guò)程，同時(shí)也是對(duì)疾病嚴(yán)重程度的判斷和說(shuō)明。孔伯華在《論溫?zé)岵≈畟髯儭芬晃闹袑?xiě)道:“葉氏所指營(yíng)衛(wèi)氣血，乃是說(shuō)明外感溫病輕重時(shí)期之不同，病勢(shì)淺深之不同，其意并非病邪真入營(yíng)、入衛(wèi)、入氣、入血也，要在示人以辨明表、里、淺、深及治療緩、急、先、后之門(mén)徑耳。”［1］70，80-81，126

1.2 “衛(wèi)氣營(yíng)血”同治以防溫病迅速傳變

溫病較之傷寒有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)?！稘駸嵴摗访鞔_指出:“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。”孔伯華當(dāng)年診治溫病多為傳變迅速的重癥，若等待營(yíng)血之證出現(xiàn)，再給予“有是證用是藥”則可能會(huì)耽誤病情。所以經(jīng)?！靶l(wèi)氣營(yíng)血”同治，以免藥不達(dá)其病所?？撞A諸多醫(yī)案中往往疾病初期即用“溫病三寶”，是為既病防變，意在“先安未受邪之地”。曲溥泉在“從伏邪論治四時(shí)溫?zé)岵　币晃闹刑岬?“孔氏……一見(jiàn)壯熱神昏，即投安宮牛黃丸或至寶丹以清心開(kāi)竅，滌熱透邪，謹(jǐn)防熱極動(dòng)風(fēng)而有痙厥閉脫之變。［2］”這里的“透邪”二字，足以打消閉門(mén)流寇之慮。

1.3 邪入營(yíng)血時(shí)治療衛(wèi)氣分，意在給邪以出路

溫病處于營(yíng)血分時(shí)熱勢(shì)熾盛，或多或少都會(huì)有氣機(jī)不暢的表現(xiàn)，此時(shí)加入輕清宣透的衛(wèi)分、氣分之藥以暢達(dá)氣機(jī)，可使部分邪熱透發(fā)而出。吳鞠通的清營(yíng)湯中銀花、連翹、竹葉即有此意。柳寶詒在論述熱陷心包證治時(shí)說(shuō):“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也?！蓖~天士所說(shuō)的“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。

2 “衛(wèi)氣營(yíng)血”同治的診療特色

2.1 清利濕熱貫穿“衛(wèi)氣營(yíng)血”始終

孔伯華認(rèn)為，當(dāng)時(shí)濕熱體質(zhì)的人十有八九，濕熱為患癥狀百出，在上焦可出現(xiàn)發(fā)熱頭痛、頭昏目蒙耳聾、胸悶，在中焦可出現(xiàn)胃脘痞悶、不思飲食，在下焦可出現(xiàn)小便量少、色呈黃赤、大便溏薄或秘燥。舌苔多為黃膩或白膩，脈多弦數(shù)或濡數(shù)，故治療溫病應(yīng)將清化濕熱貫穿始終。并在“濕熱何其多”一文中指出:“濕之與熱，一為陰邪，一為陽(yáng)邪，二者相合，形成濕熱而膠滯，黏膩淹留，稽滯不去，蘊(yùn)熱纏綿，因而造成病情反復(fù)，病程延長(zhǎng)，變化多端，于濕溫一病最為明顯。濕熱合邪，傷人甚廣……治依兩邪而立法，‘熱者清之，濕者化之’，倘只顧治濕，則濕去津傷，內(nèi)熱愈熾;若只顧治熱，養(yǎng)陰則更助濕濁，黏著而不去，既須兩相并舉，又分孰重孰輕，隨證變通，不可一執(zhí)。［1］”

2.2 善用石膏

孔伯華應(yīng)用石膏少則三五錢(qián)，多則半斤或數(shù)斤，誠(chéng)可謂有膽有識(shí)。他認(rèn)為臨床醫(yī)生若想對(duì)藥物明澈，則須深入研究《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒論》。他在《〈神農(nóng)本草經(jīng)〉之我見(jiàn)》一文中指出，“故常以用藥必須吃透《本經(jīng)》，澈曉其個(gè)性療能，更參《傷寒論》用之之法，才能作到有的放矢，藥不虛發(fā)，恰中肯綮，病無(wú)遁形，勉諸學(xué)子。［1］”因此，遵《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒論》之旨，他認(rèn)為石膏藥性為涼而微寒，反對(duì)《名醫(yī)別錄》和諸多唐宋及后世醫(yī)家認(rèn)為石膏藥性大寒之說(shuō)。并認(rèn)為石膏與大多清熱類藥物不同，大部分清熱藥只有清熱瀉火之力，而石膏氣輕、質(zhì)重則能清泄肺胃熱邪，氣輕方可解肌透表，使邪熱從毛孔而出，如若臨床遇到較重的溫病時(shí)需要大劑量應(yīng)用才可獲效。同時(shí)也指出石膏并非百無(wú)禁忌，氣血虛弱者當(dāng)禁用。

2.3 喜用鮮藥

鮮藥從古至今都在應(yīng)用，尤其是清代的溫病學(xué)家用之更多更廣。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中治療暑邪為患常用鮮菖蒲根、鮮荷葉、鮮蓮子等，徐靈胎評(píng)價(jià)說(shuō):“此老治暑邪，能用輕清涼潤(rùn)之品以和肺，是其所長(zhǎng)。”薛生白《濕熱論》中治療濕熱也是鮮藥層出，以加強(qiáng)清熱祛濕的功效。吳鞠通《溫病條辨》中清絡(luò)飲的藥物組成為鮮荷葉邊二錢(qián)，鮮銀花二錢(qián)，西瓜翠衣二錢(qián)，鮮扁豆花一枝，鮮竹葉心二錢(qián)，絲瓜皮二錢(qián)。此方幾乎全是鮮藥，足見(jiàn)鮮藥在溫?zé)嵝约膊≈委熤芯哂信e足輕重的地位?？撞A臨證處方常選用鮮藥，筆者認(rèn)為是從清代三位溫病大家葉天士、薛生白、吳鞠通的臨證經(jīng)驗(yàn)所得。如鮮蘆根、鮮茅根、鮮葦根、鮮石斛、鮮荷葉、鮮九菖蒲根、鮮竹茹、鮮藕、鮮冬瓜皮、鮮生地等，處方中鮮藥多為清熱滋透之品，應(yīng)用鮮品效果更為顯著。

3 典型驗(yàn)案

“徐男，七月二十七日。熱蓄于中，兼感時(shí)邪，服藥未當(dāng)，迄未得解，寒熱未除，口渴喜飲，舌苔黃燥，脈象滑數(shù)而大，亟宜清疏涼解。生石膏一兩，蓮子心二錢(qián)，龍膽草一錢(qián)半，青竹茹五錢(qián)，鮮蘆根一兩，鮮茅根一兩，焦梔子三錢(qián)，全栝樓一兩，滑石塊四錢(qián)，忍冬花四錢(qián)，青連翹三錢(qián)，生知母二錢(qián)，生黃柏二錢(qián)，冬桑葉三錢(qián)，鮮荷葉一個(gè)，藕一兩，鮮九節(jié)菖蒲三根，紫雪丹四分(分沖)。［1］”

按語(yǔ):方中忍冬花、連翹、冬桑葉輕清宣透衛(wèi)分表邪，鮮蘆根、鮮茅根、鮮荷葉、藕滋透氣分熱邪，透邪外出，生石膏清透胃經(jīng)郁熱，蓮子心清心經(jīng)火熱，全栝樓去肺經(jīng)痰熱，龍膽草、竹茹清肝膽相火并除下焦?jié)駸?，生知母、生黃柏清命門(mén)火熱，梔子、滑石清利彌漫三焦之濕熱，鮮菖蒲芳香化濕、開(kāi)竅醒神?？撞A認(rèn)為“此藥善開(kāi)上竅，鮮品尤良，凡屬痰濕郁閉者皆可用之”［3］。紫雪丹清熱涼血、芳香開(kāi)竅、鎮(zhèn)痙安神，用以清營(yíng)涼血。此案衛(wèi)氣營(yíng)血同治，五臟濕熱分消。

［1］步玉如，宋祚民，等.孔伯華醫(yī)集［M］.北京:北京出版社，1988:28-29.

［2］史宇廣，單書(shū)健.當(dāng)代名醫(yī)臨證金鑒溫病專輯［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1995:31.

［3］孔令謙，肖強(qiáng).孔伯華中醫(yī)三代傳承錄［M］.北京:學(xué)苑出版社，2013:31.

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2015-04-22

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目-從孔伯華辛涼三方合用探討熱病“衛(wèi)氣同治”(ZZ0708115)

田 博(1986-)，男，北京人，研究實(shí)習(xí)員，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)研究。

△通訊作者:張雪亮(1963-)，男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)養(yǎng)生理論的研究，Tel:13910039328，E-mail: 746665496@qq.com。