黃俊偉 張 晨 張尉華 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心，吉林 長春 130021)

未經(jīng)治療的急性肺血栓栓塞癥(APTE)患者病死率高達25%～30%。國外尸檢發(fā)現(xiàn)PTE的臨床漏診率67%，診斷的正確率為1/3〔1〕。國內(nèi)尚無確切的流行病學(xué)資料，但近年來報道的病例數(shù)逐年增加，綜合分析國內(nèi)報道的5篇〔2～6〕文獻共296例最終確診PTE患者，其中首次誤診為其他疾病159例，誤診率為53.7%，與國外報道相近。本文擬進一步探討其發(fā)病危險因素，以期找出其發(fā)病危險因素，提高對APTE危險因素的識別，提高其診斷正確率，進而使APTE患者獲得充分治療，降低復(fù)發(fā)率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2011年6月至2014年2月在我院心內(nèi)科確診的APTE患者168例，均符合2008年歐洲心臟病學(xué)會制定的《急性肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》診斷標準〔7〕，入選標準:(1)肺動脈多排螺旋CT血管造影證實肺動脈血栓栓塞。(2)均檢測蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。排除肝硬化病史或嚴重肝功能不全，正在口服華法林抗凝治療者。其中男89例，女79例，年齡18～84歲，平均57.6歲。

1.2 對確診的APTE患者進行危險因素進行統(tǒng)計，參照2008年歐洲心臟病學(xué)會制定的《急性肺動脈栓塞癥的診斷與治療指南》分為遺傳性危險因素和獲得性危險因素，遺傳性危險因因素包括PC缺乏、PS缺乏、AT-Ⅲ缺乏，獲得性危險因素包括DVT或PTE病史、骨科手術(shù)病史、其他外科手術(shù)病史、外傷、非外科臥床病史、下肢靜脈曲張病史、惡性腫瘤病史、口服避孕藥病史，抗心磷脂抗體陽性。

1.3 AT-Ⅲ、PC、蛋白活性測定 患者入院后次日清晨空腹肘靜脈采血3 ml，加入3.8%檸檬酸鈉抗凝管中，盡快分離血漿，于－20℃冰箱保存。采用STA.R全自動凝血儀(Diagnostica Stago公司產(chǎn)品)檢測AT、Pc和PS活性。AT和Pc活性檢測采用發(fā)色底物法(HemosIL Liquid Antithrombin和 Berichrom Protein C)，PS活性檢測采用凝固法(Protein S Ac)。檢測PC和PC活性試劑盒購于Siemens Healthcare Diagnostics公司，用于檢測抗凝血酶活性試劑購于Instrumentation Laboratory Company公司。檢測。

2 結(jié)果

在確診的168例APTE患者中，其中獲得性危險因素中DVT或PTE病史24例(14.3%)，近期骨科手術(shù)病史15例(8.9%)，其他外科手術(shù)病史27例(16.1%)，外傷病史22例(13.1%)，非外科臥床病史5例(3%)，其他原因制動1例(0.6%)，下肢靜脈曲張病史24例(14.3%)，惡性腫瘤病史9例(5.4%)，口服避孕藥1例(0.6%)，抗心磷脂抗體陽性20例(11.9%)。遺傳性危險因素中PS缺乏50例(29.8%)，單純PC缺乏11例(6.5%)，單純 AT-Ⅲ缺乏7例(4.2%)。PC、PS同時缺乏22例(13.1%)，PS、AT-Ⅲ同時缺乏 4例(2.4%)，PC、AT-Ⅲ同時缺乏2 例(1.4%)，PS、PC、AT-Ⅲ同時缺乏 6 例(3.5%)。

3 討論

APTE患者的危險因素包括遺傳性和獲得性兩類，前者是由于血漿中某些抗凝物質(zhì)及纖溶物質(zhì)先天缺乏或功能缺陷引起，包括PC缺乏、PS缺乏和AT-Ⅲ缺乏、V因子突變等，常以反復(fù)DVT或PTE為特征。如40歲以下的患者無明顯繼發(fā)危險因素而反復(fù)發(fā)生PTE，應(yīng)警惕原發(fā)性易栓癥，及時做相關(guān)凝血方面易栓標記的檢查。繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生PTE的多種情況。

國外報道的常見獲得性危險因素大多為外傷(或)手術(shù)、腫瘤和抗磷脂抗體陽性〔8〕，我們對鄧明楊、閆振宇等〔9，10〕1 050 例靜脈血栓栓塞癥(VTE)患者進行綜合分析，前3位最常見的獲得性危險因素依次為手術(shù)/外傷，惡性腫瘤，下肢靜脈曲張。本研究與國內(nèi)外報道相同，在手術(shù)相關(guān)的VTE中以骨科手術(shù)發(fā)生率較高，中國大陸和香港的大多數(shù)調(diào)查結(jié)果與西方國家相似，VTE的發(fā)生率(35%～53%)〔11〕與本研究相近。在國內(nèi)報道及本組研究中下肢靜脈曲張病史都居于繼發(fā)性危險因素的前3位，占有很高的比例。韓偉峰等〔12〕對2 742例DVT患者研究發(fā)現(xiàn)有DVT既往史所占比例為1.02%。國外Spencer等〔13〕對586例DVT患者研究既往有VTE病史所占的比例為3.2%。而本研究明顯高于韓偉峰和Spencer的報道，略低于國內(nèi)鄧明楊、閆振宇等報道。

目前相關(guān)研究認為靜脈血栓的發(fā)生是潛在的遺傳易栓性和獲得性突發(fā)事件的結(jié)合，遺傳性抗凝蛋白缺陷代表一種持續(xù)的高凝狀態(tài)，而VTE的發(fā)生是一個突發(fā)事件，高凝狀態(tài)被某些容易引起血栓疾病的獲得性因素誘發(fā)，導(dǎo)致VTE的發(fā)生。目前研究發(fā)現(xiàn)在遺傳性易栓性患者中V因子突變是高加索裔VTE患者的重要危險因素，但在亞洲人群少見，亞洲人群則以AT-Ⅲ、PC和PS 3種天然抗凝蛋白缺陷為主。朱鐵楠等〔14〕報道漢族人健康人群中PC、PS和AT活性缺乏的檢出率分別為1.15%、1.49%和2.29%。但PTE患者PC、PS和AT活性缺乏的檢出率明顯高于健康人。秦小玉等〔15〕對251例VTE患者研究發(fā)現(xiàn)PS缺(20.3%)，再次是AT-Ⅲ 缺乏(15.1%)和 PC缺乏(10.4%)，抗凝蛋白的總?cè)毕萋蕿?5.8%。白春梅等〔16〕對87例VTE患者研究發(fā)現(xiàn) PS缺(14.9%)，再次是PC缺乏(9.2%)和 AT-Ⅲ 缺乏(5.7%)，抗凝蛋白的總?cè)毕萋蕿?6.4%。臺灣學(xué)者Shen等〔17〕對85例VTE患者研究發(fā)現(xiàn)總的抗凝蛋白缺乏率為58.8%，其中PS缺乏(32.9%)最高，其次是 PC缺乏(18.8%)和 AT-Ⅲ 缺乏(3.5%)，聯(lián)合缺陷(3.5%)。香港學(xué)者Liu等〔18〕報道在選擇性VTE患者中AT-Ⅲ、PS、PC缺陷率53.2%，本研究高于國內(nèi)及香港、臺灣學(xué)者報道的抗凝蛋白缺乏率，明顯高于西方國家的15%。國內(nèi)、香港及臺灣學(xué)者報道中抗凝血蛋白缺乏都是以PS缺乏為主與本研究相同，這表明在中國VTE患者抗凝蛋白缺乏中以PS缺乏為主，其次是PC缺乏，而AT-Ⅲ缺乏的發(fā)生率最低。研究表明PS、PC或AT缺乏的患者復(fù)發(fā)血栓的風險是沒有缺乏患者的1.5倍，尤其是AT缺乏的患者，復(fù)發(fā)血栓風險的是無AT-Ⅲ缺乏的1.9 倍〔19〕。

綜上所述，通過研究發(fā)現(xiàn)PTE的是多種危險因素共同作用的結(jié)果。通過對獲得性危險因素的研究可以提早識別APTE的高危因素，有助于提高其診斷正確率及早期采取有效的預(yù)防措施降低APTE患者病死率。通過對遺傳性危險因素可能的病因進一步檢查，明確患者是否需要長期的抗凝治療，降低PTE的復(fù)發(fā)風險，故對本研究能夠提高對PTE危險因素的認識，有助于在臨床工作中提高對危險因素的重視。

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