何 濤 潘 杰 董佳天 程志儉 (復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科，上海 200240)

臍是胚胎時(shí)期人體的自然通道，臍孔是腹壁唯一可見的天然瘢痕，臍孔皮膚皺褶便于隱藏手術(shù)造成的瘢痕，既能達(dá)到隱藏瘢痕的美容效果，又可避免經(jīng)胃、直腸、陰道等自然孔道引起的繼發(fā)感染及人為穿孔，因而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(TU-LESS)成為微創(chuàng)外科醫(yī)生們的首選。本研究旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 85例患者中男26例，女59例，年齡13～56(平均31.2)歲;膽囊良性疾病44例，其中膽囊息肉15例、慢性結(jié)石性膽囊炎26例、急性膽囊炎3例。闌尾炎29例，其中慢性闌尾炎8例、急性單純性闌尾炎16例、壞疽穿孔性闌尾炎5例。消化道穿孔6例，其中十二指腸球部前壁穿孔4例、胃穿孔1例、小腸異物穿孔1例。粘連性腸梗阻1例;肝囊腫3例;腹部外傷2例。

1.2 手術(shù)器材 美國(guó)Stryker高清腹腔鏡設(shè)備、5 mm 30°鏡頭;浙江桐廬醫(yī)達(dá)多通道腹腔鏡穿刺鞘及單孔腹腔鏡加長(zhǎng)可旋轉(zhuǎn)彎曲的器械;強(qiáng)生豪韻5 mm超聲刀;5 mm、10 mm的Hem-o-lok結(jié)扎鎖;標(biāo)本取出器。

1.3 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，取分腿位或平臥體位。采取2種方法建立臍部手術(shù)通道，第1種沿以預(yù)手術(shù)臟器體表投影同臍對(duì)應(yīng)點(diǎn)為中心臍下皺襞做繞臍2.0～2.5 cm弧形皮膚切口，中點(diǎn)穿刺5 mm專用 Trocar，建立氣腹，置入5 mm腔鏡探查腹腔，重點(diǎn)了解預(yù)手術(shù)臟器的粘連情況及解剖結(jié)構(gòu)，決定行單孔腔鏡手術(shù)后，分別于切口兩側(cè)，相距2 mm穿刺5 mm Trocar 1枚及10 mm帶轉(zhuǎn)換鞘Trocar 1枚，3枚Trocar之間有2 mm左右間隔;第2種是應(yīng)用多通道 Trocar于臍部2.5 cm弧形切口開放置入。建立氣腹，氣腹壓設(shè)置在14 mmHg。上腹部手術(shù)取頭高30°、下腹部手術(shù)取腳高頭低體位，術(shù)側(cè)抬高15°～20°，以便顯露。膽囊手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，扶鏡醫(yī)師位于患者兩腿之間，可彎膽囊抓鉗提起膽囊壺腹部，向左上方提頂，采取后入路法用可彎分離鉗分離膽囊后三角及前三角找到膽囊頸管及動(dòng)脈，辨清三管結(jié)構(gòu)后用5 mm Hem-o-lok夾閉膽囊頸管及動(dòng)脈并離斷。若膽囊頸管增粗可用10 mm Hem-o-lok夾夾閉，超聲刀或電凝鉤分離膽囊床，止血、沖洗吸凈后標(biāo)本置入標(biāo)本袋同Trocar一并取出;穿孔修補(bǔ)手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)師位于患者兩腿之間，扶鏡醫(yī)師位于患者右側(cè)，顯示器置于患者頭側(cè)，先吸除腹腔積液，找到穿孔，用活檢鉗取活檢，可吸收線貫穿穿孔處縫合一針，穿孔周圍噴涂醫(yī)用膠粘合附近網(wǎng)膜覆蓋穿孔，用推結(jié)器結(jié)扎縫線，沖洗腹腔后置負(fù)壓球引流于Winslow孔及Douglas窩于臍部穿刺孔引出;1例小腸異物穿孔為誤吞義齒致空腸穿孔，找到義齒自穿孔處取出，荷包縫合穿孔;肝囊腫開窗體位同膽囊手術(shù)，超聲刀切除部分囊腫壁，并置引流;闌尾手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，扶鏡醫(yī)師位于患者右側(cè)，顯示器位于患者右腿側(cè)，找到闌尾，無(wú)損傷抓鉗提起闌尾，鈍性分離粘連，分離系膜，Hem-o-lok夾夾閉系膜血管及闌尾根部，超聲刀切除闌尾及離斷系膜，標(biāo)本置入標(biāo)本袋同Trocar一并取出，根據(jù)情況決定是否安置引流管;1例粘連性腸梗阻為闌尾炎術(shù)后引起，采取體位同腹腔鏡闌尾手術(shù)，找到粘連束帶，超聲刀予以離斷解除梗阻;腹部外傷2例均為術(shù)前檢查無(wú)實(shí)質(zhì)及空腔臟器明顯損傷，但有內(nèi)出血表現(xiàn)，單孔腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為網(wǎng)膜血管破裂出血，予以Hem-o-lok夾夾閉出血血管，吸除積血。術(shù)畢可吸收線全層縫合臍部切口及皮下，如有引流加以固定。

1.4 結(jié)果 膽囊切除術(shù)44例，其中3例分別因膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連解剖不清、嚴(yán)重肥胖暴露困難及肝尾葉肥大遮擋視野轉(zhuǎn)換為常規(guī)3孔法腹腔鏡膽囊切除;闌尾切除術(shù)29例，其中3例因嚴(yán)重粘連及包裹中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);6例消化道穿孔修補(bǔ)術(shù);1例粘連性腸梗阻松解術(shù);3例肝囊腫開窗引流術(shù);2例腹腔網(wǎng)膜血管止血術(shù)。中轉(zhuǎn)手術(shù)占總病例7.06%(6例)，其余均一孔法順利完成手術(shù)。全部病例中，無(wú)死亡例、膽管損傷、大出血、臟器損傷等嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間為(42.8±33.4)min，術(shù)中出血(16.0±9.2)ml，術(shù)后住院時(shí)間(3.5±1.5)d，術(shù)后疼痛數(shù)字評(píng)分0～2分，術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，無(wú)膽漏、闌尾殘端漏、出血、腹腔積液、切口感染等近期并發(fā)癥發(fā)生。除手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)延長(zhǎng)外，其他如出血量、住院日、并發(fā)癥發(fā)生率等無(wú)明顯差異，但其疼痛減輕程度、美容效果明顯。

2 討論

TU-LESS適應(yīng)證:①符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證;②排除明顯肥胖、組織炎癥重致手術(shù)區(qū)域有嚴(yán)重粘連、包裹者;③無(wú)需過(guò)多分離、縫合、結(jié)扎操作的手術(shù);④有美容訴求〔1〕。

TU-LESS中經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題及解決對(duì)策:①進(jìn)腹通道的建立。最初應(yīng)用多通道Trocar，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡鏡頭和操作器械位置相對(duì)固定、支撐點(diǎn)相同，相互間干擾、碰撞嚴(yán)重，有時(shí)成為制約手術(shù)順利進(jìn)行的瓶頸〔2〕，后期改用同一切口下三Trocar方法，鏡頭和操作器械相對(duì)分離、活動(dòng)度加大、靈活性提高，改良簡(jiǎn)化后的Trocar尾端縮小，減少了相互間的干擾〔3〕。②鏡頭、器械平行進(jìn)入使視野受限、缺乏立體感、操作精準(zhǔn)度下降。使用單孔腹腔鏡加長(zhǎng)可旋轉(zhuǎn)彎曲的器械部分緩解了矛盾。③氣腹的壓力維持。TU-LESS手術(shù)氣腹壓力的維持十分關(guān)鍵。器械在腹腔內(nèi)遠(yuǎn)距離操作，受視野的局限、器械鏡頭相互間干擾等原因需不斷調(diào)整器械和鏡頭的位置及更換器械的操作，均需要足夠的安全操作空間，視野的局限使TU-LESS的操作不能像傳統(tǒng)腔鏡完整監(jiān)察器械端部運(yùn)動(dòng)，增加了誤損傷概率。應(yīng)用超聲刀可有效減少器械的更換、簡(jiǎn)化手術(shù)操作〔4〕，調(diào)整器械前先退鏡，三Trocar間應(yīng)有組織間隔以防漏氣，適當(dāng)增大負(fù)壓壓力排擠腸管，進(jìn)入器械時(shí)向斜上方推進(jìn)等。④術(shù)野的顯露。困擾TU-LESS操作的一大障礙是術(shù)野暴露困難，直線型操作阻礙視野及照明、難以形成有效操作三角。采取反向操作、移動(dòng)鏡頭、偏置視野等方法加以顯露。近期Olympus EndoEye腹腔鏡的出現(xiàn)可以有效緩解這一難題。⑤引流的放置。TU-LESS放置引流違背了引流管的放置原則，增加了引流管在腹腔內(nèi)的距離，因而引流管易移位，不主張放置引流。但本文共留置引流35根，術(shù)后24～48 h拔除，均未引起異常，至于引流管的安全性還有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。⑥中轉(zhuǎn)手術(shù)。TU-LESS手術(shù)是高操作技巧、高操作風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)解剖不清、嚴(yán)重粘連、操作困難、不易控制的出血、出現(xiàn)副損傷等情況下應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡或開腹手術(shù)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作技巧、臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)小組配合的默契程度要求較高。

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