賈 騰 張科偉 張克劍 楊 波 劉 偉 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

胸膜孤立性纖維瘤(SFTP)是一種少見、生長(zhǎng)緩慢的間葉組織腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)僅有900例左右。最初，SFTP被認(rèn)為是發(fā)生于胸膜腔，并且是與胸膜相關(guān)的、界限清楚的孤立性腫塊。組織來源、細(xì)胞特點(diǎn)及臨床預(yù)后都不確定。隨著人們對(duì)SFTP組織學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)的不斷深入，發(fā)現(xiàn)SFTP組織學(xué)形態(tài)呈多樣性，發(fā)病部位廣泛，主要發(fā)生于胸膜，也偶發(fā)生于肺、生殖系統(tǒng)、腹腔、軟組織和肌肉等處結(jié)締組織〔1〕，給病理診斷和鑒別診斷造成一定困難。目前對(duì)SFTP的外科治療采用何種方式，如開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)、楔形切除或胸壁切除以及后續(xù)是否使用放化療等問題仍無統(tǒng)一意見。

1 SFTP的認(rèn)知過程

由Lieutaud于1767年首先報(bào)道此病。1870年Wagner第一個(gè)詳細(xì)報(bào)道了孤立性纖維瘤的組織學(xué)表現(xiàn)。Klemperer和Rabin在1931年第一次對(duì)該腫瘤進(jìn)行了病理描述〔2〕，將原發(fā)性胸膜腫瘤分為彌漫性胸膜間皮瘤和局限性胸膜間皮瘤，彌漫性胸膜間皮瘤來源于多能間皮細(xì)胞，呈惡性表現(xiàn)，而局限性胸膜間皮瘤來源于胸膜下組織，多數(shù)呈良性表現(xiàn)。Klemperer和Rabin認(rèn)為局限性良性腫瘤表面存在完整的立方間皮細(xì)胞是腫瘤起源于間皮下的證據(jù)之一。近年來通過對(duì)腫瘤細(xì)胞免疫組化特點(diǎn)的分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤起源于間皮下纖維母細(xì)胞〔3〕。1981年，Briselli等〔4〕描述了 368例患者的臨床病理特征，1989年England等〔5〕又對(duì)223例病例進(jìn)行總結(jié)，并且推薦了良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)。WHO的軟組織腫瘤分類中是將SFT列于纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤下，屬于中間性(偶有轉(zhuǎn)移性)，并將SFTP與血管外皮細(xì)胞瘤并列其中。

2 SFTP的病理特點(diǎn)

近10年來的研究表明，SFTP是一種起源于CD34陽性的樹突間葉細(xì)胞的腫瘤，并具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞分化的特征，它可發(fā)生在全身各部位。細(xì)胞學(xué)方面，腫瘤細(xì)胞大小較一致，含少量胞質(zhì)，短至長(zhǎng)梭形，核染色質(zhì)均勻分布，細(xì)胞排列無一定模式。腫瘤細(xì)胞混雜于石棉樣排列的嗜酸性膠原中，低倍鏡觀察時(shí)易被誤認(rèn)為是肌源性腫瘤，具有細(xì)胞密集區(qū)，膠原較少，呈小簇狀或網(wǎng)狀穿插于細(xì)胞間與細(xì)胞疏松區(qū)，膠原豐富呈粗帶狀并可形成瘢痕疙瘩樣的密集膠原束的構(gòu)像。腫瘤間質(zhì)可有黏液變性，腫瘤中血管較豐富，并可形成典型的血管外皮瘤樣區(qū)。除上述特點(diǎn)外還可見到的病理改變有血管周硬化、血管壁玻璃樣變的擴(kuò)張的厚壁血管、孤立的具有濃染染色質(zhì)的單核或多核巨細(xì)胞、柵狀核及波浪狀的神經(jīng)纖維樣構(gòu)像等。免疫組化方面，SFTP的免疫組織化學(xué)陽性標(biāo)記有vimentin CD99、CD34、Bcl-2，vimentin陽性率為 100%，CD34 陽性率為80%～100%。近年來報(bào)道對(duì)于SFT0 Bcl-2較CD34更為敏感，Bcl-2陽性率為100%。小部分病例可出現(xiàn)SMA、MSA、Desmin弱陽性反應(yīng)。按England等〔5〕判定標(biāo)準(zhǔn)來鑒別交界性或惡性SFTP:(1)細(xì)胞分裂活躍，核分裂像＞4/10 HPF;(2)細(xì)胞豐富，細(xì)胞核重疊交錯(cuò);(3)出現(xiàn)壞死;(4)具有細(xì)胞異型性。只要具備上述任何一項(xiàng)特征，就可診斷為惡性SFTP。

3 SFTP的臨床特點(diǎn)

SFTP主要發(fā)生在成年人，發(fā)病高峰年齡為40～70歲，但也有發(fā)生在兒童的報(bào)道。病人女性稍多于男性，左右胸部均可發(fā)病，發(fā)病時(shí)癥狀多由巨大腫塊壓迫胸腔內(nèi)器官引起，手術(shù)切除后癥狀緩解。臨床癥狀多無特異性，如咳嗽、胸痛、喘憋及咯血等。有文獻(xiàn)〔5，6〕報(bào)道該病還可以表現(xiàn)為胸痛、癥狀性低血糖以及肥大性肺骨關(guān)節(jié)病。肥大性肺骨關(guān)節(jié)病是SFTP最常見的伴瘤綜合征，患者通常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎樣癥狀，包括關(guān)節(jié)腫脹、僵直、踝關(guān)節(jié)水腫、關(guān)節(jié)痛以及長(zhǎng)骨疼痛，特別是脛骨骨膜突出部分的疼痛。常在腫瘤切除后幾小時(shí)至數(shù)天后緩解，提示可能與細(xì)胞分泌激素或神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。肥大性肺骨關(guān)節(jié)病癥狀的再次出現(xiàn)常提示腫瘤復(fù)發(fā)。但多數(shù)報(bào)道仍主要為腫瘤壓迫癥狀。除此之外，患者還可伴有杵狀指(趾)，少數(shù)患者表現(xiàn)為男性乳房發(fā)育以及乳溢。嚴(yán)重的癥狀性低血糖也是SFTP的一種特異性癥狀。有證據(jù)表明，低血糖則多由腫瘤組織釋放胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ造成，切除腫瘤組織后癥狀可消失〔7〕。

4 SFTP的診斷

SFTP的術(shù)前診斷主要依靠胸部X線、CT、MRI、PET-CT和穿刺活檢等檢查。

胸部X線平片在原發(fā)性胸膜腫瘤的影像學(xué)診斷上仍是選擇的最基本方法，它可以提供本病診斷的重要線索。胸膜孤立性纖維瘤X線特征為胸腔一側(cè)較大的腫塊，腫塊位于單側(cè)胸腔內(nèi)，臨近肺組織及縱隔被擠壓，邊緣較光整，未見明顯分葉征象，較少伴有胸腔積液或鈣化，但難以鑒別其來源。

CT具有良好的敏感性及特異性，在鑒別腫瘤位置、大小、周圍毗鄰等方面具有其他檢查無法相比的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在多被認(rèn)為是診斷SFTP的最佳方法。SFTP胸部CT檢查多表現(xiàn)為:(1)部位:右側(cè)多;胸膜、肺內(nèi)、縱隔均可發(fā)生。(2)大小:無特征性，大小不等。(3)形態(tài):呈橢圓或類球形或不規(guī)則形腫塊，邊緣光滑:①交界性者可呈不規(guī)則、分葉狀腫塊;②可帶蒂與胸膜相連，在胸膜腔內(nèi)滑動(dòng)，具有特征性。(4)邊界:清晰、光整，少數(shù)有分葉。(5)腫瘤密度和鈣化:①軟組織腫塊密度，多較均勻;較大者密度不均，邊緣呈等密度，中心有大小不等的不規(guī)則低密度壞死區(qū);②可見少量或大量鈣化，點(diǎn)狀或云絮狀、不規(guī)則狀。(6)腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn):①多呈不均勻輕中度強(qiáng)化，少數(shù)可明顯強(qiáng)化;②以動(dòng)脈期早期強(qiáng)化為主，且靜脈期強(qiáng)化CT值高于動(dòng)脈期，部分壞死區(qū)域未見增強(qiáng)，呈現(xiàn)高低混雜密度;③偶見束狀、編織狀、旋渦狀病變區(qū);④腫塊內(nèi)出現(xiàn)增強(qiáng)的簇狀、線狀小血管影，部分可有豐富的異常供血血管。(7)腫塊邊界與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系:①有完整假包膜，邊界均較清晰;②腫塊周圍組織呈受壓改變:肺壓迫性不張;③交界性、惡性者，正常肺組織消失且腫塊與肺動(dòng)脈分界不清，伴同側(cè)少量胸腔積液。(8)無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。(9)大部分為良性，少數(shù)交界性、惡性。CT上惡性可能的征象:(1)腫瘤無蒂，腫瘤體積較大;(2)腫瘤伴有出血、壞死和豐富鈣化;(3)腫瘤無包膜或不完整，有周圍組織浸潤、合并胸腔積液或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。最終確診需靠免疫組化檢查。

MRI能夠提供矢狀面及冠狀面的影像，通常能夠提高對(duì)SFTP形態(tài)的全面了解以利于鑒別診斷，特別是在SFTP發(fā)生于縱隔、胸腹或頸胸部時(shí)。胸腔內(nèi)呈長(zhǎng)Tl以長(zhǎng)T2為主的巨大混雜信號(hào)影。壓脂序列呈不均勻高信號(hào)。

PET-CT在診斷SFTP方面有局限性。Kohler等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，良性及惡性纖維瘤疾病全身PET-CT掃描均可有陽性發(fā)現(xiàn)。也有研究〔9〕發(fā)現(xiàn)，PET在良性纖維瘤中呈陰性表現(xiàn)。PET在評(píng)價(jià)腫瘤方面的文獻(xiàn)較少，有待進(jìn)一步研究。

針刺活檢:SFTP針刺活檢一直受到大家的爭(zhēng)議。鑒于腫瘤由非細(xì)胞成分和細(xì)胞豐富部分組成，有學(xué)者認(rèn)為針刺活檢不能提供足夠的組織滿足細(xì)胞學(xué)分析，由此并不推薦〔10〕，但是Weynand等〔11〕報(bào)道在免疫組化的幫助下，5例SFTP患者在術(shù)前通過粗針穿刺明確診斷，而這一方法也得到了其他學(xué)者的認(rèn)可〔12〕，免疫組化可以提高針刺活檢的診斷。

5 SFTP的治療

SFTP的罕見性和不同臨床表現(xiàn)明確表明不適合行輔助治療〔13〕。因此，根治性手術(shù)切除是本病的首選治療方法，對(duì)于較小(＜5 cm)的帶蒂腫瘤，可行胸腔鏡切除〔14〕。但是值得注意的是，在將腫瘤從胸腔鏡切口中取出時(shí)，應(yīng)該防止接觸轉(zhuǎn)移〔15〕;較大的腫瘤則需開胸手術(shù)或正中胸骨切開切除。對(duì)于已經(jīng)侵犯壁層胸膜的SFTP，應(yīng)切開壁層胸膜切除部分胸壁組織以防腫塊殘留。侵犯肺組織的SFTP則可能需要行開胸或胸腔鏡下肺段或肺葉切除。對(duì)于起源于臟層胸膜的蒂型組織的腫塊，胸腔鏡下腫物切除多為最佳手術(shù)方式的選擇。對(duì)于起源于壁層胸膜的腫物，由于胸腔鏡手術(shù)能夠提供較好的視野，也可嘗試電視輔助胸腔鏡下切除腫塊。此外，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行冰凍檢查，以保證腫瘤切緣陰性。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，目前主張進(jìn)行手術(shù)切除〔16〕。部分SFTP輔助治療調(diào)查顯示，復(fù)發(fā)的SFTP放療和化療證明是有效的。Prunotto等〔17〕將可能有血小板源生長(zhǎng)因子β受體抑制途徑的伊馬替尼用于復(fù)發(fā)的SFTP細(xì)胞中，結(jié)果顯示，細(xì)胞生長(zhǎng)明顯受抑制。這或許對(duì)復(fù)發(fā)的SFTP靶向治療有一定指導(dǎo)作用。Saynakd等〔18〕對(duì)復(fù)發(fā)的SFTP行放射治療，取得較明顯的效果。

6 SFTP的隨訪

不論良性還是惡性SFTP完全切除后都有一定的復(fù)發(fā)率。因此，術(shù)后長(zhǎng)期的臨床隨訪是十分重要的〔19〕。尤其是對(duì)于腫瘤≥15 cm、發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)患者年齡≥55歲、核分裂像≥4/10 HPF的患者。囑患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部X線片;無異常者術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查一次胸部X線片或胸部CT;術(shù)后2年后改為每年復(fù)查一次胸部CT。

7 展望

SFTP手術(shù)切除是現(xiàn)階段大家所認(rèn)可的首選治療方法。良性SFTP手術(shù)效果好，不易復(fù)發(fā);惡性SFTP術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)于再發(fā)的目前主張進(jìn)行手術(shù)切除，文獻(xiàn)中對(duì)再復(fù)發(fā)新輔助治療報(bào)道較少，但已有報(bào)道效果明顯。隨著對(duì)此病的逐漸認(rèn)識(shí)和研究，或許有一天手術(shù)治療將不再是唯一的治療方法，生物、化療或其他新的治療會(huì)替代或輔助手術(shù)治療。

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