李 光 吳進(jìn)松 候前亮 趙占升 張景龍 馬鴻元

（河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454100）

微血管減壓手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防策略

李 光 吳進(jìn)松 候前亮 趙占升 張景龍 馬鴻元

（河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454100）

目的探討微血管加壓并發(fā)癥及處理方法從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法分析152例腦神經(jīng)疾病患者，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛81例，面肌痙攣69例，舌咽神經(jīng)痛2例的手術(shù)策略及手術(shù)并發(fā)癥的成因，提出預(yù)防策略。結(jié)果原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)有效率為91.38%；面肌痙攣手術(shù)效率為89.85%；舌咽神經(jīng)痛8例，術(shù)后均取得滿意效果。結(jié)論微血管減壓手術(shù)是有效的，但風(fēng)險大，良好的手術(shù)策略對于提高手術(shù)療效，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥具有重要意義。

微血管減壓；三叉神經(jīng)痛；面肌痙攣；舌咽神經(jīng)痛；并發(fā)癥

面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等一類腦神經(jīng)根疾病（cranial rhizopathies）主要由相應(yīng)腦神經(jīng)根微血管壓迫引起。微血管減壓（microvaseular decompression，MVD）手術(shù)從解決病因入手，是唯一能夠根除癥狀并保留神經(jīng)功能的方法[1]。手術(shù)目的是提高患者的生活質(zhì)量，同時，手術(shù)是在橋小腦角區(qū)這一危險的區(qū)域進(jìn)行，所以提高手術(shù)療效，避免手術(shù)并發(fā)癥是我們的目標(biāo)。我科自2008年5月至2013年5月共完成各類腦神經(jīng)疾病微血管減壓手術(shù)152例，逐步提高了手術(shù)療效，也在預(yù)防治療手術(shù)并發(fā)癥方面積累了一定的經(jīng)驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組152例腦神經(jīng)疾病患者，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛81例，面肌痙攣69例，舌咽神經(jīng)痛2例，男女比例為1∶1.23；年齡27～78歲，平均42.2歲；病程3個月～22年，平均4.3年；病例術(shù)前均行薄層MRI掃描檢查，采取3Ddrive序列，掃描層厚l mm。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)采取全麻，取3/4俯臥位，床頭抬高15°，患者頭部向?qū)?cè)屈15°～20°并轉(zhuǎn)向患側(cè)10°，下頜內(nèi)收[2]，乳突區(qū)位于最高位，耳后發(fā)際內(nèi)斜形頭皮切口，長度根據(jù)患者胖瘦及頸部的長度調(diào)整，一般為5～8 cm，骨窗2 cm左右，骨窗位置根據(jù)疾病的類型適當(dāng)調(diào)整，三叉神經(jīng)痛患者骨窗應(yīng)顯露乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)彎處，盡量靠外，面肌痙攣患者骨窗位置應(yīng)下移0.5 cm。手術(shù)過程在顯微鏡下完成。

1.3 術(shù)中所見：面肌痙攣責(zé)任血管依次是小腦前下動脈48例，小腦后下動脈18例和椎動脈3例；三叉神經(jīng)痛責(zé)任血管則為小腦上動脈56例，小腦前下動脈19例及巖靜脈分支4例，無明顯責(zé)任血管2例。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效：本組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者81例，74例術(shù)后疼痛癥狀消失，手術(shù)有效率為91.38%；面肌痙攣69例，62例術(shù)后痙攣停止或顯著減輕，手術(shù)效率為89.85%；舌咽神經(jīng)痛8例，術(shù)后均取得滿意止痛效果。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況：①腦脊液漏和顱內(nèi)感染：本組7例患者發(fā)生皮下積液，1例腦脊液耳漏，均經(jīng)處理后積液減少耳漏停止，手術(shù)切口順利痊愈，無1例發(fā)生顱內(nèi)感染。②聽力下降或耳鳴：本組10例手術(shù)后出現(xiàn)聽力下降或耳鳴，占全部手術(shù)患者的6.6%；其中三叉神經(jīng)痛患者2例（2.5%），面肌痙攣患者8例（11.6%），在患者隨訪觀察過程中，1例耳鳴恢復(fù)不滿意外，其他患者均恢復(fù)滿意。③面神經(jīng)功能障礙：本組13例出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)側(cè)程度不同的周圍性面癱，占全部患者9.9%，其中三叉神經(jīng)痛患者2例（2.5%）；面肌痙攣患者11例（15.9%）；全部患者均在隨訪觀察過程中恢復(fù)。④枕神經(jīng)痛 本組18例患者出現(xiàn)手術(shù)側(cè)枕部放電樣疼痛，發(fā)生率11.8%，經(jīng)理療封閉疼痛均消失。

2.3 二次手術(shù)情況：二次手術(shù)時間為第1次手術(shù)術(shù)后3個月至半年，二次手術(shù)5例，3例三叉神經(jīng)痛患者，2例面肌痙攣患者。2例面肌痙攣患者和1例三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)墊片過多，減少后癥狀消失；1例術(shù)中行三叉神經(jīng)全程減壓術(shù)后疼痛消失；1例三叉神經(jīng)痛患者經(jīng)第2次手術(shù)仍未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管做三叉神經(jīng)感覺根切斷仍效差，行半月節(jié)封閉后疼痛減輕。

3 討 論

3.1 切口及骨窗的處理：切口上端位于項下線上2 cm，長5～8 cm，三叉神經(jīng)痛手術(shù)向上0.5 cm。皮膚切開后直至肌肉層勿用電刀，防止切口愈合差。咬開骨窗仔細(xì)涂抹骨臘，骨窗應(yīng)分別顯露橫竇下緣和乙狀竇后緣，腦脊液鼻漏是微血管減壓術(shù)后的常見并發(fā)癥[3]，有時乳突被咬開僅有細(xì)縫肉眼難以察覺，骨蠟涂抹較少致術(shù)后腦脊液漏。手術(shù)過程中全部患者硬膜均嚴(yán)密縫合，必要時以肌肉或筋膜修補(bǔ)硬膜漏口，手術(shù)結(jié)束不放置引流，各層嚴(yán)密縫合。術(shù)后切口加壓包扎3 d。本組患者早期硬膜縫合不夠嚴(yán)密，加壓包扎不注重，發(fā)生7例發(fā)生皮下少量積液外，1例發(fā)生腦脊液漏，無顱內(nèi)感染，近2年注意切口處理后未再發(fā)生此并發(fā)癥。

3.2 神經(jīng)血管的保護(hù)：MVD手術(shù)入路，分別采用小腦上外側(cè)入路和采用“零牽拉技術(shù)”，顯露相應(yīng)腦神經(jīng)根部和責(zé)任血管。剪開硬膜，近枕大池處釋放腦脊液，此處腦池寬大利于腦脊液釋放，銳性剪開蛛網(wǎng)膜顯露后組腦神經(jīng)。面神經(jīng)減壓時充分開放面、聽神經(jīng)水平以下的腦池，將小腦的外下部分充分松解，小腦外側(cè)絨球下入路顯露面神經(jīng)出腦干端；三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)過程中，應(yīng)充分開放小腦橋腦角池接近小腦幕的部分，必要時可以處理影響顯露的巖靜脈，手術(shù)技巧有研究認(rèn)為，只有當(dāng)巖靜脈：①阻擋視線，影響操作；②怒張明顯，影響小腦下陷，有破裂危險；③本身為責(zé)任血管且與三叉神經(jīng)粘連緊密時才可予以主動切斷[4]。

3.3 枕神經(jīng)痛：我們分析原因認(rèn)為，手術(shù)時切口牽拉時間按過長，枕大神經(jīng)在穿斜方肌、半棘肌時均存在受壓的可能。枕小神經(jīng)、枕動脈耳、后動脈受損或切斷造成枕神經(jīng)缺氧缺血。處理方法盡量縮短手術(shù)時時間，盡量保護(hù)動脈。對于術(shù)后疼痛患者，給予理療封閉疼痛，均可收到良好效果。

3.4 二次手術(shù)：我們對于3個月至半年癥狀未緩解或復(fù)發(fā)病例的采取二次手術(shù)，避免對遲發(fā)性緩解患者不必要的再手術(shù)。二次手術(shù)前要明確影像學(xué)提示存在責(zé)任血管；認(rèn)真了解前次手術(shù)的過程，如存在妨礙入路的解剖因素或未能發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管的病例不宜再手術(shù)。再手術(shù)的技術(shù)難度要明顯變大，術(shù)者在思想上和時間上應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)探查。經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備、精益求精的手術(shù)，再手術(shù)仍能取得良好效果。

[1]趙衛(wèi)國,濮春華,蔡瑜,等.1002例腦神經(jīng)疾病微血管減壓手術(shù)療效和并發(fā)癥分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報,2006,26(7):778-780.

[2]朱晉,管宏新,仲駿,等.微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的手術(shù)策略[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,30(11):1393-1396.

[3]陳建設(shè),劉義賓,馬云富,等.顯微鏡下微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣452例臨床體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(12):63-64.

[4]趙衛(wèi)國.腦神經(jīng)根疾病微血管減壓手術(shù)治療策略和并發(fā)癥預(yù)防[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2009,8(6):481-483.

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1671-8194（2015）04-0201-02