■ 彭 玲王昌明楊新艷范樂勇

新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理研究綜述

■ 彭 玲①王昌明①楊新艷①范樂勇①

醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理 醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化

新醫(yī)改背景下，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理是一個(gè)新課題。作者嘗試總結(jié)自2009年以來國(guó)內(nèi)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)域中取得的研究成果，力求對(duì)其研究主題及主要內(nèi)容進(jìn)行概括，并對(duì)深化醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理研究進(jìn)行了展望，以期為未來研究提供參考。

Author’s address：Affiliated Hospital, Guilin Medical College, No.15, Lequn Road, Xiufeng District, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

新醫(yī)改以來，覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保體系逐步建立健全，醫(yī)保服務(wù)人群越來越大，醫(yī)保收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比重達(dá)到了新高度。加強(qiáng)醫(yī)保管理是醫(yī)院順應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)的必然選擇。然而，在1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后的近10年當(dāng)中，醫(yī)院醫(yī)保管理一直處于被動(dòng)應(yīng)對(duì)監(jiān)督檢查和一般性事務(wù)處理階段，普遍存在規(guī)范化程度低等問題，這不利于新醫(yī)改背景下醫(yī)院的生存和發(fā)展。為此，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院和院校對(duì)醫(yī)保的規(guī)范化管理進(jìn)行了研究，取得了較好的研究成果。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理研究現(xiàn)狀

1.1 研究論文發(fā)表情況

CNK I系列數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果顯示（分別以主題詞“醫(yī)?！薄⑷摹搬t(yī)院醫(yī)保管理”進(jìn)行一、二級(jí)檢索），2009年-2013年共發(fā)表期刊論文321篇、碩博學(xué)位論文28篇。其中王宇哲的研究在廣度上具有代表性，從組織管理、控制費(fèi)用、完善信息系統(tǒng)、制定醫(yī)?？荚u(píng)細(xì)則、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算等方面對(duì)國(guó)內(nèi)大型公立醫(yī)院的醫(yī)保管理體系進(jìn)行了系統(tǒng)闡述[1]；廖敬樂的研究則在深度上具有代表性，運(yùn)用績(jī)效管理理論構(gòu)建了臨床科室醫(yī)保管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[2]。

1.2 研究方法

研究方法上，定性研究居多，多為醫(yī)院醫(yī)保管理部門工作人員運(yùn)用歸納、概括等方法，對(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行思維加工，揭示醫(yī)保管理的內(nèi)在規(guī)律。如對(duì)外關(guān)系上，醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者等利益相關(guān)方建立良性互動(dòng)關(guān)系[3]；自身建設(shè)上，應(yīng)從各個(gè)職能入手，不斷改進(jìn)工作方法，提升管理水平[4]。定量研究上，統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、管理學(xué)等方法逐漸被采用。如通過問卷方式對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的組織結(jié)構(gòu)、人員配置、業(yè)務(wù)開展等進(jìn)行調(diào)查[5]，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)制定與調(diào)整定額[6]，以及借鑒平衡計(jì)分卡理論構(gòu)建醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[7]。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理研究主要內(nèi)容與觀點(diǎn)

2.1 現(xiàn)狀

2.1.1 形勢(shì)分析。全民醫(yī)保體系的建立，釋放了醫(yī)療需求，大型公立醫(yī)院憑借其在技術(shù)、科研、管理上的優(yōu)勢(shì)，吸引了大量參保患者，但同時(shí)也面臨來自境外競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手和境內(nèi)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)以及病源下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付制度改革所帶來的壓力；縣醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“龍頭”，就診患者大幅增加，迎來了新一輪發(fā)展機(jī)遇，但同時(shí)也面臨著醫(yī)保服務(wù)能力不足問題[8]；地級(jí)市醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力繼續(xù)增強(qiáng)，但由于技術(shù)上遜于大

型公立醫(yī)院，地緣上不及縣醫(yī)院，加之交通越來越便利，處于夾心層的地級(jí)市醫(yī)院的處境不容樂觀[9]。

2.1.2 組織管理。組織結(jié)構(gòu)上，地區(qū)間存在差異。一項(xiàng)對(duì)2011年多省市28家三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，67.86%的醫(yī)院有獨(dú)立醫(yī)保管理部門[5]，而另一項(xiàng)對(duì)2011年山東省34家二、三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果則顯示，只有兩家醫(yī)院的醫(yī)保管理部門獨(dú)立，其他醫(yī)院則隸屬于醫(yī)務(wù)處或門診部[10]。從業(yè)人員上，各地在年齡、學(xué)歷、專業(yè)背景的構(gòu)成上存在差異。但總體而言，40歲以上人員占50%左右，大學(xué)本科及以上學(xué)歷人員低于三分之一，護(hù)士占40%左右[10-11]。

2.1.3 業(yè)務(wù)拓展及職能轉(zhuǎn)變。新形勢(shì)下，醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍逐漸得到拓展，職能也開始向主動(dòng)管理和加強(qiáng)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，醫(yī)保管理的重要性逐漸顯現(xiàn)出來。為此，很多醫(yī)院在醫(yī)保管理上進(jìn)行了積極地探索：組織管理上，設(shè)立醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)保秘書[12]；政策培訓(xùn)上，建立一套由全院培訓(xùn)、窗口培訓(xùn)、樞紐培訓(xùn)、關(guān)口培訓(xùn)、針對(duì)培訓(xùn)、查漏培訓(xùn)和隨身培訓(xùn)組成的醫(yī)保培訓(xùn)體系[13]；信息系統(tǒng)上，構(gòu)筑醫(yī)保質(zhì)控信息平臺(tái)，以推動(dòng)醫(yī)保管理工作由功能型逐步向服務(wù)型、智能型轉(zhuǎn)變[14]；費(fèi)用管理上，從粗放控費(fèi)轉(zhuǎn)向費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

2.2 問題

2.2.1 組織管理滯后。全民醫(yī)保體系建設(shè)的重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，提升醫(yī)?；鹗褂眯食蔀樾路较?。這要求醫(yī)院采用適宜的組織體系，將費(fèi)用控制與合理治療有機(jī)結(jié)合起來，為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，以滿足醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)保質(zhì)量的要求。但是，當(dāng)前很多醫(yī)院在組織結(jié)構(gòu)上仍沿用傳統(tǒng)的職能型金字塔式組織結(jié)構(gòu)，醫(yī)保質(zhì)量管理缺乏系統(tǒng)策劃，職能部門之間的越位和缺位問題嚴(yán)重，這導(dǎo)致費(fèi)用控制和合理治療被割裂開來。此外，醫(yī)院在從業(yè)人員配置、繼續(xù)教育、激勵(lì)機(jī)制等方面存在不足，無論是對(duì)行業(yè)發(fā)展還是對(duì)從業(yè)人員的穩(wěn)定性、積極性都產(chǎn)生了不良影響[5,10]。

2.2.2 醫(yī)保政策培訓(xùn)不到位。國(guó)內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌層次比較低，各地各級(jí)醫(yī)保政策尚未統(tǒng)一，且不斷有新的醫(yī)保政策出臺(tái)，加上醫(yī)務(wù)人員日常工作繁忙，醫(yī)保政策培訓(xùn)工作難以及時(shí)到位。由此常引發(fā)以下3類問題：一是對(duì)于既要落實(shí)醫(yī)保政策，又要向患者宣傳、解釋醫(yī)保政策的新角色，醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)識(shí)上還存在不足，導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)工作不到位；二是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策一知半解，不能及時(shí)準(zhǔn)確解疑答惑,造成患者不滿，甚至是誤解；三是醫(yī)務(wù)人員懼怕投訴和醫(yī)療糾紛，對(duì)患者不合理要求不予制止[15]。

2.2.3 信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息化程度整體不高,其主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是信息系統(tǒng)在掛號(hào)、就醫(yī)、結(jié)算、取藥等服務(wù)環(huán)節(jié)中的作用未能得到充分地發(fā)揮，“三長(zhǎng)一短”問題依然突出[16]；二是信息系統(tǒng)的提示、控制以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能尚不能完全滿足醫(yī)保管理的需要[14]。

2.2.4 醫(yī)保費(fèi)用管理難度大。隨著醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)保費(fèi)用管理難度在不斷加大，其主要體現(xiàn)以下4方面：一是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制尚不能完全適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革形勢(shì)，醫(yī)院行為仍存在較強(qiáng)的對(duì)抗性、趨利性，如過度醫(yī)療、推諉轉(zhuǎn)診；二是醫(yī)保支付制度的約束機(jī)制可能會(huì)制約醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目開展、業(yè)務(wù)發(fā)展和學(xué)科建設(shè)以及核心競(jìng)爭(zhēng)力的提升[17]；三是總額預(yù)付制下醫(yī)院控制成本的行為可能會(huì)造成部分就醫(yī)人群流失；四是醫(yī)療費(fèi)用返還率普遍不高，醫(yī)保拒付問題突出[15]。

2.2.5 醫(yī)保考評(píng)存在不足。在醫(yī)院內(nèi)部，不規(guī)范診療和不合規(guī)收費(fèi)客觀存在。制度科學(xué)、合理的考評(píng)指標(biāo)并定期對(duì)臨床科室進(jìn)行醫(yī)保考評(píng)，有助于減少醫(yī)保違規(guī)行為，從而為醫(yī)?；既胶椭C共處創(chuàng)造有利條件。但是，醫(yī)保的規(guī)范化管理仍缺乏來自醫(yī)院層面的支撐，醫(yī)保管理在醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、資金周轉(zhuǎn)、醫(yī)療質(zhì)量、新技術(shù)開展、服務(wù)理念轉(zhuǎn)變上作用尚未得到足夠的重視，醫(yī)?？荚u(píng)尚未完全融入到醫(yī)院管理考評(píng)體系[15]，而且受制于醫(yī)院管理水平，國(guó)內(nèi)尚無成熟的醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可借鑒[7]。

2.3 對(duì)策

首先，完善農(nóng)村社會(huì)保障制度有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的公共要求。理想的社會(huì)保障制度應(yīng)該是公平與效率的有機(jī)結(jié)合，是全體公民平等地享受較高水平的社會(huì)保障待遇。但是由于我國(guó)社會(huì)保障制度誕生于上世紀(jì)末，相較西方國(guó)家而言我國(guó)社會(huì)保障制度起步較晚，明顯無法適應(yīng)當(dāng)前飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會(huì)需要。而過大的城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距使得城鄉(xiāng)在社會(huì)保障問題上的非公平現(xiàn)象更加突出。不同地區(qū)的農(nóng)保制度在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)貼、保障水平等方面不統(tǒng)一，差別比較明顯。在被征地農(nóng)保方面，部分地區(qū)土地補(bǔ)償費(fèi)和安置補(bǔ)助費(fèi)僅僅相當(dāng)于5年的農(nóng)民人均純收入和當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工1.2年的平均工資，而且農(nóng)村社會(huì)保障水平低，城鄉(xiāng)差距大，很多地方甚至還沒有做到農(nóng)村低保應(yīng)保盡保。

2.3.1 制定醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。隨著新醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)院在不斷地調(diào)整自身定位并制定了相應(yīng)的戰(zhàn)略目標(biāo)，其主要思路如下：一是大型公立醫(yī)院發(fā)揮自身在技術(shù)、科研和管理上的優(yōu)勢(shì)，通過構(gòu)建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和建立專科醫(yī)院等方式進(jìn)一步提升服務(wù)能力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，縣級(jí)醫(yī)院從管理、人才培養(yǎng)、個(gè)性化定位等軟實(shí)力入手，尋求成功轉(zhuǎn)型[18]，地級(jí)市醫(yī)院通過尋求錯(cuò)位發(fā)展和借力區(qū)域協(xié)同在夾縫中謀求出路[19]；二是改革醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，通過加強(qiáng)臨床路徑管理、縮短平均住院日、健全醫(yī)?？己藱C(jī)制、改革內(nèi)部分配制度等途徑不斷提升醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量；三是加強(qiáng)同醫(yī)保和患者的溝通，建立醫(yī)?；既焦糙A長(zhǎng)效機(jī)制[3]。

2.3.2 完善醫(yī)保管理組織結(jié)構(gòu)。很多醫(yī)院圍繞健全三級(jí)醫(yī)保管理組織體系進(jìn)行了積極探索，其主要內(nèi)容如下：一是在決策層成立醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)或者醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)組[1]，對(duì)重大問題進(jìn)行共同決策，以增進(jìn)各部門之間的溝通與協(xié)作；二是在控制層設(shè)立獨(dú)立職能部門，合理配置各類人才，以更好地履行醫(yī)保管理職能[10]；三是在臨床科室成立醫(yī)保管理小組并設(shè)立醫(yī)保秘書[12]或聯(lián)絡(luò)員，以充分發(fā)揮其在醫(yī)保政策宣傳、督導(dǎo)科室人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策的作用。

2.3.3 建立醫(yī)保患三方溝通體系。全民醫(yī)保體系下，原來簡(jiǎn)單的醫(yī)患雙方關(guān)系被復(fù)雜的醫(yī)?；既疥P(guān)系取代，保方通過支付制度改革，患方通過就

醫(yī)流向等方式，不斷強(qiáng)化其在三方關(guān)系中的話語權(quán)。面對(duì)這一形勢(shì)，醫(yī)方應(yīng)加強(qiáng)同患方和保方對(duì)話與交流。首先，應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立良性互動(dòng)機(jī)制，為醫(yī)院爭(zhēng)取政策支持[20]；其次，應(yīng)加強(qiáng)與參?；颊邷贤?，充分保障其權(quán)益，提升其滿意度[21]；最后，多形式多渠道開展培訓(xùn)工作，讓廣大醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)保政策、靈活應(yīng)用醫(yī)保政策[13]。

2.3.4 升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)。為提升醫(yī)保服務(wù)和管理水平，醫(yī)院應(yīng)重視數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)。一方面應(yīng)推行持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算等措施，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，以提升服務(wù)能力和效率[16]；另一方面應(yīng)不斷完善信息系統(tǒng)功能，為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管提供平臺(tái)，以滿足精細(xì)化管理的需要[3,14]。

2.3.5 健全醫(yī)保費(fèi)用管理機(jī)制。在醫(yī)保費(fèi)用管理上，分科指標(biāo)管理是較為普遍的做法。在此基礎(chǔ)上，還制定了一系列配套機(jī)制：一是針對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)科、重癥患者救治，建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制[22]；二是針對(duì)貴重藥品和貴重耗材使用建立監(jiān)管機(jī)制[23]；三是加強(qiáng)臨床路徑管理，為合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)創(chuàng)造條件[24]；四是動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者的診療及收費(fèi)情況，及時(shí)將結(jié)果反饋給臨床科室和職能部門；五是除費(fèi)用超支指標(biāo)外，還增加了藥占比、材料占比、自費(fèi)率等考核指標(biāo)，引導(dǎo)臨床科室逐步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

2.3.6 建立醫(yī)保管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在醫(yī)保考評(píng)上，以費(fèi)用管理為主要目標(biāo)，定期對(duì)臨床科室醫(yī)療費(fèi)用超支、結(jié)構(gòu)等指標(biāo)進(jìn)行考核的做法較為普遍[25]。這類考評(píng)辦法操作簡(jiǎn)單，但在對(duì)臨床科室發(fā)展的引導(dǎo)上存在不足。為此，少數(shù)醫(yī)院應(yīng)用績(jī)效管理理論探索建立了較為科學(xué)合理的醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，分別從醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；颊?、醫(yī)保管理、學(xué)習(xí)與發(fā)展4方面[7]以及從主動(dòng)控制、合理收費(fèi)、服務(wù)行為、質(zhì)量管理、基礎(chǔ)服務(wù)、科室重視、政策掌握7方面[2]對(duì)醫(yī)院和科室層面的醫(yī)保管理績(jī)效進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。

2.3.7 培育醫(yī)保文化。醫(yī)保文化的培育可從以下兩方面入手：一方面多渠道多環(huán)節(jié)開展宣傳和培訓(xùn)工作，幫助各級(jí)管理人員轉(zhuǎn)變思想觀念，樹立正確的績(jī)效觀、發(fā)展觀，幫助醫(yī)務(wù)人員樹立正確的服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以人為本，病人至上；另一方面，以醫(yī)保質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為引導(dǎo)，把醫(yī)保政策和醫(yī)保管理理念整合到醫(yī)療管理中，幫助醫(yī)務(wù)人員逐步建立自覺遵守醫(yī)保政策的工作習(xí)慣。

3 對(duì)未來研究展望

從上述內(nèi)容可知，當(dāng)前學(xué)術(shù)界在醫(yī)保的規(guī)范化管理研究上已經(jīng)取得了不少研究成果。但是，隨著新醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與醫(yī)保支付制度改革要求之間的矛盾逐漸凸顯出來。如何創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，構(gòu)建醫(yī)?；既焦糙A的長(zhǎng)效機(jī)制迫切需要理論指導(dǎo)。結(jié)合實(shí)際需要，筆者認(rèn)為醫(yī)保的規(guī)范化管理研究應(yīng)圍繞3個(gè)主題展開：一是總結(jié)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；二是對(duì)醫(yī)保質(zhì)量管理的內(nèi)涵、難點(diǎn)、實(shí)現(xiàn)路徑等內(nèi)容開展理論研究，并就如何在醫(yī)保支付制度和醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制之間搭建一座橋梁，即構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系進(jìn)行探討；三是對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行研究，推動(dòng)醫(yī)保管理逐步實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程化、措施具體化、行為標(biāo)準(zhǔn)化、控制過程化，從而為構(gòu)建醫(yī)保質(zhì)量管理體系奠定基礎(chǔ)。

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Review on medical insurance management in hospital under the new health care reform

/ PENG Ling, WANG Changming, YANG Xinyan, FAN leyong// Chinese Hospitals. -2015,19(3):45-47

medical insurance, medical insurance management, medical insurance standardized management

The standardized management of medical insurance management in hospital is a new subject under new healthcare reform. In this paper, the published papers and its research methods are summarized and the main topics and views including the current situation, problems and countermeasures for medical insurance management in hospital are expounded to give reference for further research.

2014-08-01](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(11):52-54.

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科技研究計(jì)劃課題“新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系構(gòu)建研究”（Z2014310）

①桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，541001 廣西壯族自治區(qū)桂林市秀峰區(qū)樂群路15號(hào)

王昌明：桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長(zhǎng)，教授，兼任廣西醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

E-mail：wcm@glmc.edu.cn