■ 王 施王 昕

某三級甲等綜合性醫(yī)院門診醫(yī)療保險管理淺析

■ 王 施①王 昕②

醫(yī)療保險 門診醫(yī)療保險 醫(yī)療保險管理

選取遼寧省沈陽市某三級甲等綜合醫(yī)院為調查對象，針對目前參保者在該院門診就醫(yī)現狀，著重分析發(fā)生門診統(tǒng)籌的參保者存在的問題和相關原因，研究方便患者就醫(yī)的方法，尋求既保障參保者利益同時又能使醫(yī)保資金得到合理使用的雙贏之路。

Author’s address：Shengjing Hospital of China Medical University ,No.36.Sanhao Street ,Heping District, Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

醫(yī)保工作順利開展是解決廣大人民“看病難”、“看病貴”問題的必然要求。定點醫(yī)院是面對參保者的一線載體，承擔著既要保障參保者利益又要保證醫(yī)療保險資金合理使用的重要責任。本文以某三級甲等醫(yī)院為例，從門診醫(yī)保管理的角度，探討如何既保證醫(yī)保政策切實落實又方便參保者就醫(yī)的問題，同時為政策制定部門提出建議參考。

1 門診醫(yī)保工作范圍及現狀分析

1.1 急診費用報銷相關管理

由于急診情況的存在，醫(yī)生需要在急診做一些相關化驗檢查才能判斷將患者收入哪個病房；同時個別科室一床難求，很多重癥患者待床入院，使患者花費大額的急診費用。目前，本市內省、市參保者到定點醫(yī)院就醫(yī)的住院費用可以出院后即時結算。但是根據遼勞社發(fā)[2002]86號《關于駐沈省直機關事業(yè)單位基本醫(yī)療保險有關問題的通知》和《沈陽市人力資源和社會保障局 沈陽市財政局 關于擴大基本醫(yī)療保險參保人員急危重癥門（急）診搶救醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》，參保者在急診發(fā)生的費用都是患者先行墊付，之后到所在醫(yī)院醫(yī)保辦進行審核報銷。醫(yī)保工作人員根據以上兩個文件判斷其急診費用是否報銷。如果可以報銷則通知參保者具體報銷流程，如果不能報銷則需要解釋原因。

1.2 門診生育險信息上傳與維護

省、市參保者對門診生育險的報銷流程不一致。目前省生育險的參保者自費掛號就醫(yī)，然后持相關就醫(yī)材料回所在單位報銷生育津貼和產假工資。市保生育險實行門診統(tǒng)籌，生育險信息和基本醫(yī)療保險信息在同一張卡上，在節(jié)育門診做人流手術、放（?。┉h(huán)手術時，需要先到醫(yī)保辦上傳生育險信息，只有經過讀卡上傳生育信息后才可以享受生育險待遇。參保者持醫(yī)?？ā⒕歪t(yī)手冊和“計劃生育手術證明”到收費窗口掛號繳費，直接減免限額報銷的費用。醫(yī)保辦工作人員在接待這類患者時要宣傳就醫(yī)流程，告知生育險政策，核對參保者懷孕周數，是否合并其它手術以及是否自然流產等(自然流產的參保者要在確診流產5個工作日內上傳生育信息，否則視為放棄本次待遇。普通患者則是在手術前上傳生育信息），明確分辨參保者是省生育險還是市生育險。

1.3 門診規(guī)定病種管理

門診規(guī)定病種包括兩大類：一類是特病，定額結算管理；一類是慢病，限額結算管理。2009年沈陽市下發(fā)《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理暫行辦法》，與此同時遼寧省人力資源和社會保障廳下發(fā)了同樣文件。此后劃入慢病的病種逐年增加，門診醫(yī)保辦承擔著大量省、市享受門診規(guī)定病種待遇的參保者就醫(yī)相關管理。管理工作重點在于監(jiān)管醫(yī)生是否合理用藥、合理檢查、合理化驗，確保醫(yī)保資金合理使用；其次是患者首次就醫(yī)流程宣傳、個人信息登記、不同參保者待遇的告知，規(guī)定病種的初檢和復檢以及參保者遇到待遇問題與醫(yī)保中心溝通等。

1.4 政策咨詢以及異地就醫(yī)管理

定點醫(yī)療機構是參保者和醫(yī)療保險機構之間溝通的橋梁。參保者的醫(yī)保待遇問題大多在就醫(yī)過程中從所在醫(yī)院的醫(yī)保部門獲知。因此醫(yī)保工作者不僅要熟悉相關政策，還要簡明扼要地給參保者講解，使參保者真正理解。醫(yī)保辦平均每天接待幾十甚至上百患者咨詢相關問題。目前，省內轉診的患者已經基本實現跨市異地即時結算，但是轉診就醫(yī)以及異地參保者選取定點醫(yī)院的人群仍需要到醫(yī)保辦蓋章，加蓋公章后醫(yī)保辦留轉診單復印件存檔備案，方便異地醫(yī)保部門核對參保者就診信息，謹防騙保行為。

1.5 離休干部就醫(yī)管理

省企離休干部按照遼沈社發(fā)[2002]31號《關于參加省直企業(yè)醫(yī)療費用統(tǒng)籌離

休干部就醫(yī)管理的通知》以及遼社險發(fā)[2007]37號《關于進一步明確省直企業(yè)離休干部門診就醫(yī)管理有關問題的通知》進行管理。根據基本藥品目錄和基本服務設施目錄，除丙類收費項目外其余都是全額報銷。該類人群來院就醫(yī)，嚴格確保其干診首診負責制，其用藥及相關檢查需有醫(yī)保辦人員核對后才能交錢取藥。審核過程中重點核對身份、用藥量、病歷書寫是否完整等。

2 門診醫(yī)保管理中存在的問題

2.1 醫(yī)保政策宣傳不到位

很多急診患者不知道有急診費用報銷政策，也有很多急診患者認為所有急診費用可以報銷。前者患者來咨詢時詳細解答即可，但是后者類型患者無論工作人員怎樣解釋仍解決不了問題，甚至導致醫(yī)保投訴。在生育險方面，最突出的矛盾就是急診自然流產患者，常常是休完產假來醫(yī)院要求報銷生育津貼，超出了5個工作日的限制醫(yī)保辦不予以解決，同樣會引起醫(yī)保投訴。此過程中，也存在接診醫(yī)生沒有履行告知患者生育險政策義務的問題。

2.2 業(yè)務流程告知不到位

如急診費用報銷，生育險患者就醫(yī)以及門診規(guī)定病種患者就醫(yī)都有特殊流程。在細節(jié)上處理不好會導致參保者往返于醫(yī)生辦公室和醫(yī)保辦之間數次才能解決問題，延長了患者的就醫(yī)時間，增加了就醫(yī)不便。目前對待就診的特病患者只是口述其醫(yī)保待遇以及如何持醫(yī)?？?、特病癥到診室就醫(yī)以及后續(xù)交錢、取藥、何時復檢等。患者常常是這次記住下次就忘了。同樣，生育險患者首次就醫(yī)不知道要上傳生育險信息后才能享受待遇，多是排很長時間隊后被告知去醫(yī)保辦進行信息處理。醫(yī)保工作者經常接待由此產生負面情緒的患者，增加了工作困難，降低了工作效率。

2.3 特殊人群就醫(yī)流程復雜

目前，門診規(guī)定病種的患者病歷要求由所在醫(yī)院保管，患者就醫(yī)前先到醫(yī)保辦取本，然后就診開藥、檢查等，之后仍需回到醫(yī)保辦進行審批后才可交款。省企離休患者也需要經過審批后才能交費。這類患者年齡大、身患多種慢性病、行動多有不便，這樣管理方式雖然在資金、質控等方面成效明顯，但增加了患者就醫(yī)困難，與醫(yī)院整體服務目標相違背。

2.4 存在大處方現象

受門診統(tǒng)籌患者單次開藥量有明確規(guī)定，如門診規(guī)定病種的患者70歲以下單次藥量不能超過半個月，醫(yī)生為了讓患者一次可以開走全部藥品，就加大用藥劑量。離休患者但凡目錄內的用藥和化驗檢查等全額報銷，并且這類患者各種慢性病同時存在，可能出現醫(yī)患合謀，開具大處方醫(yī)囑、同類藥合并兩種以上使用等情況，嚴重浪費了醫(yī)保資金。

3 討論與建議

3.1 設立政策宣傳板，做好醫(yī)患保溝通

在急診大廳明顯處公示急診報銷政策以及報銷流程；在醫(yī)生診室設立普通參保者就醫(yī)流程告知板；在節(jié)育門診室外以及收費處附近設立生育險患者就醫(yī)流程以及相關政策要點。將急診報銷所需材料以及如何獲取做成簡易通知，發(fā)給可以報銷的患者。面對前來咨詢患者做到細心、耐心，做好解釋工作，減少醫(yī)患矛盾，平息糾紛；設立就醫(yī)人員意見箱，及時了解工作中的不足，做好醫(yī)院、醫(yī)生及醫(yī)保經辦機構之間的溝通，多為患者解決實質問題。

3.2 利用信息化系統(tǒng)，方便參保者就醫(yī)

目前，全院普通患者門診就醫(yī)完全采用電子病歷系統(tǒng)，只有門診規(guī)定病種和離休患者除打印打電子病歷外還需要手寫病歷，患者還需往返于醫(yī)生診室與醫(yī)保辦之間辦理相關事宜。建議利用EMR軟件，將參保者個人信息以及病種信息錄入到相關程序中，并且建立門診規(guī)定病種藥品庫和化驗檢查庫以及衛(wèi)材庫，維護藥品單次開立最大量，使醫(yī)生無法給掛“門診規(guī)定病種”號的患者開立“三個庫”范圍外的醫(yī)囑。這樣既能方便患者就醫(yī)，又可以控制醫(yī)患合謀超范圍用藥、大處方等問題。醫(yī)保辦只需要定期導出患者就診信息進行監(jiān)測，發(fā)現問題及時與相關醫(yī)生溝通。同時，參保者掛號后，醫(yī)生診室電腦會彈出對話框，提示3個月內需要復檢的患者辦理復檢，逾期未復檢的問題得以解決，大大提高了工作效率。

3.3 內部政策宣傳及醫(yī)療質量控制

對醫(yī)生進行醫(yī)保相關政策培訓，利用臨床早會、院周會、住院醫(yī)培訓會等及時宣講新政策，解讀疑難政策，聽取醫(yī)生反饋信息；在院發(fā)周刊上設立醫(yī)保專欄，讓醫(yī)務工作者首先了解醫(yī)保相關政策，在面對患者就醫(yī)時遇到的醫(yī)保問題可以第一時間提供幫助。如果發(fā)現醫(yī)生與患者聯(lián)合大處方，亂檢查，將其行為上報黨辦，扣去當月精神文明評分，最終扣除其一定額度績效；相應地對于配合工作的醫(yī)生應給予獎勵。加強病歷質量管理，定期抽查醫(yī)生病歷，對于不按照《病歷書寫規(guī)范》記錄病歷的進行匯總及時反饋給相關科室，認真履行省、市醫(yī)保協(xié)議中涉及病歷書寫等相關規(guī)定。

4 討論

醫(yī)保政策制定主要是為了保證醫(yī)保資金的合理使用，略有結余的情況下充分維護參保者的切身利益。首先，針對急診報銷的相關文件，筆者認為除了按規(guī)定情況和病種報銷外，可以適當增加一條，即如果該患者情況不符合目前報銷政策，但是鑒于其急診費用很高（如逾萬），可設立不同檔的報銷比例。其次是門診規(guī)定病種方面，按照文件相關要求，70歲以上患者可以開1個月藥量，70歲以下患者可以開半個月藥量，且惡性腫瘤抗腫瘤治療等慢性病患者只能開口服藥。鑒于辦理門診規(guī)定病種要滿足一定疾病條件，即病情嚴重的患者才享有該政策待遇。因此，完全可以放開開藥時間限制，無論多大年齡均可每月開立所需用藥，保證不超范圍用藥，無大處方即可，這樣可以方便很多行動不便的患者。最后長期用藥條件下，患者需要定期復查，可以放開資金使用范圍，允許其做疾病相關的化驗檢查。

Discussion on outpatient medical insurance management in a top tertiary hospital

/ WANG Shi, WANG Xin// Chinese Hospitals. -2015,19(3):48-49

medical insurance, outpatient medical insurance, medical insurance management

A top tertiary hospital in Shenyang was selected as the investigation object. According to the present situation of outpatient treatment of medical insurers, problems and their causes of outpatient payment were analyzed to find out a win-win way for protecting patient’s benefit and ensuring medical insurance fund safety.

2014-08-09](責任編輯 王遠美)

遼寧省教育廳科學研究一般項目(W2013112)；遼寧省社會科學規(guī)劃基金項目(L13DGL058)；遼寧省科學技術計劃項目（2012225101）

①中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，110004 遼寧省沈陽市和平區(qū)三好街36號

②中國醫(yī)科大學人文社科學院，110013 遼寧省沈陽市沈北新區(qū)蒲河路77號

王 昕：中國醫(yī)科大學人文社科學院教授，碩士生導師，博士

E-mail：wxinsmile@qq.com