·醫(yī)學(xué)職業(yè)精神·

責(zé)任指數(shù)在醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神評測中的應(yīng)用初探*

陳愷，李瑞豐

(攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院，四川攀枝花617000，chenkai0306@163.com)

摘要〔〕目前對于醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和測評已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育當中的熱點問題，但是對于低年級醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評測的研究較少。介紹了責(zé)任指數(shù)的基本概念并通過介紹國外醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用責(zé)任指數(shù)對于在校醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評測，分析該方法的優(yōu)劣。認為責(zé)任指數(shù)是基于具體行為的評測、其結(jié)果更加真實準確，是適用于低年級醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神評測系統(tǒng)，與其他評測系統(tǒng)相比，責(zé)任指數(shù)更注重預(yù)先的指導(dǎo)和規(guī)范。但責(zé)任指數(shù)也有一些不足之處，如責(zé)任指數(shù)評估過程中須面對一些倫理挑戰(zhàn)，且評測框架設(shè)計缺乏整體性。

關(guān)鍵詞〔〕責(zé)任指數(shù)；醫(yī)學(xué)生；醫(yī)師職業(yè)精神；評測

基金項目：四川省教育廳2015年科研項目“醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)師職業(yè)精神的測評體系構(gòu)建研究”，項目編號：15sb0315；攀枝花學(xué)院2013年度校級教育教學(xué)研究與改革項目“醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)的課程體系構(gòu)建”，項目編號：JJ1301

中圖分類號〔〕R192〔

收稿日期〔2015-04-15〕

Application of Responsibility Index in Medical Students′ Professionalism Evaluation

CHENKai,LIRuifeng

(MedicalSchoolofPanzhihuaUniversity,Panzhihua617000,China,E-mail:chenkai0306@163.com)

Abstract:For the cultivation of medical students medical professionalism and evaluation has become a hot issue in the medical colleges medical education at home and abroad, but for junior medical students′ professional spirit evaluation research is less. This paper introduces the basic concept of responsibility index and application by introducing foreign medical schools responsibility index for evaluation in school doctor students physician professionalism, analysis the advantages and disadvantages of the method. Think the responsibility index is based on the specific behavior evaluation, the result is more accurate, is suitable for junior medical students′ professional spirit evaluation system, compared with other evaluation system, responsibility index, pay more attention to guidance and specification in advance. But responsibility index also has some disadvantages. Such as responsibility index evaluation process must face some ethical challenges, lack of integrity and evaluation framework design.

Key words:ConscientiousnessIndex; Medical Students; Medical Professionalism; Evaluation

目前，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，在這一背景下，對于醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)成為當今醫(yī)療體制下醫(yī)學(xué)在校教育、住院醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生管理中必須關(guān)注的內(nèi)容。有研究表明，醫(yī)生職業(yè)中的不端行為與在校學(xué)習(xí)及住院醫(yī)師期間的臨床實踐密切相關(guān)。[1]因此西方國家對于在校及住院醫(yī)師階段職業(yè)精神的培養(yǎng)和評測開展了大量的研究工作。[2]2002年，美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(Association of American Medical Colleges, AAMC)與美國全國醫(yī)學(xué)考試委員會(National Board of Medical Examiners, NBME)合作會議，為職業(yè)素養(yǎng)的教育研究、測評和促進職業(yè)素養(yǎng)教育提供了一個指導(dǎo)方案，提出包括一個六方面內(nèi)容的指導(dǎo)意見，包括專業(yè)水準、誠信、職責(zé)、利他主義、尊重及其他人道主義精神、榮譽和正直。但是，有效的評估體系需要可以觀測到的行為，而不是屬性的定義，因此，對于醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的考核多與具體的可以觀測到的臨床行為相結(jié)合。但是對于低年級的醫(yī)學(xué)生而言，因為尚未接觸到臨床工作，往往很難通過觀察臨床過程中的行為來判斷其職業(yè)精神，本文介紹了一種適用于包括新生在內(nèi)的醫(yī)師職業(yè)精神評測方法，以期為國內(nèi)醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和評測提供參考。

1責(zé)任指數(shù)(CI)的基本概念

責(zé)任指數(shù)(Conscientiousness Index, CI)這一概念最早是由英國杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院(School of Medicine and Health, Durham University)的McLachlan等人提出的，用于評測該學(xué)院低年級(一年級和二年級)醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的測評體系。之所以命名為責(zé)任指數(shù)是因為研究者認為責(zé)任心是一個人，特別是一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的基本素養(yǎng)，它包括個人對自己和他人、對家庭和集體、對國家和社會所負責(zé)任的認識、情感和信念，以及與之相應(yīng)的遵守規(guī)范、承擔(dān)責(zé)任和履行義務(wù)的自覺態(tài)度。這一定義與醫(yī)師職業(yè)精神的概念也有相通的特質(zhì)，如自律、細心和堅持不懈。McLachlan等人認為“有責(zé)任心的學(xué)生將會得到較高的分數(shù)，而缺乏責(zé)任心的學(xué)生則不會”。Stern 等人甚至建議將學(xué)生的責(zé)任心與入學(xué)考試相結(jié)合，用于醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的入學(xué)選拔考試。[3]雖然責(zé)任心不能代表職業(yè)精神的全部內(nèi)涵，但卻是其中的一個重要指標，可以為評價醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神提供重要參考。

共有116名一年級和108名二年級的杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生參與了該研究，每個學(xué)生在開學(xué)初獲得50分的責(zé)任指數(shù)基礎(chǔ)分，任課教師和管理人員根據(jù)以下標準對學(xué)生在校情況進行記錄，并按照下述事先公布的加減分標準進行考核：

課堂出勤率。學(xué)生如不能提供正當請假手續(xù)(出于正當理由而被學(xué)校授權(quán)的請假，如病假等)而曠課將被扣除1分。

信息上報。學(xué)生被要求定期以書面形式上報他們之前的犯罪記錄情況以及免疫狀態(tài)(在英國學(xué)生入學(xué)前必須申報是否患有某種烈性傳染病，如艾滋病或者乙肝)，如果在限定期限內(nèi)提交完整信息的可以獲得2分，信息不全者記1分，未按期提交者不計分。

評價反饋。杜倫大學(xué)研發(fā)了一種被稱為虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境(virtual learning environment, VLE)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)，用于學(xué)生課下學(xué)習(xí)、提交作業(yè)以及教學(xué)反饋。該系統(tǒng)中包含一項匿名的課程評估反饋模塊，學(xué)生每提交一次反饋意見加1分，不提交不扣分。

主觀評定。杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院將在每年的一月份和五月份分別進行兩場總結(jié)性評估。該總結(jié)性評估運用光學(xué)標記閱讀器(Optical Mark Reader，OMR)和基于所學(xué)課程的多選項問卷對學(xué)生進行評測，每次正確的使用該匿名考試系統(tǒng)并完成全部測試問題將獲得1分的責(zé)任指數(shù)。

總結(jié)作業(yè)。學(xué)生每學(xué)期需完成三次總結(jié)作業(yè)，該總結(jié)作業(yè)同樣借助VLE系統(tǒng)由學(xué)生在網(wǎng)上進行提交。每成功并按時提交一次作業(yè)將獲得1分，無正當理由推遲或不交作業(yè)不得分。

志愿服務(wù)。學(xué)生每參加學(xué)院組織的志愿服務(wù)工作將得到1分。這些活動包括協(xié)助學(xué)院進行的招生工作，以及帶領(lǐng)貧困地區(qū)學(xué)生參觀校園并介紹在醫(yī)學(xué)院開設(shè)的相關(guān)課程。

其他情況。除了以上幾種情況，學(xué)生還會因其他的一些情況得到或失去分數(shù)。這些具體的情況由評測體系的負責(zé)人來認定，其中可以加分的項目例如專業(yè)地處理一個醫(yī)療緊急情況、報告其他醫(yī)學(xué)生的不良醫(yī)療行為以及警告可能違反病人保密協(xié)議的其他工作人員等。減分項目包括不及時回復(fù)教師的電子郵件以及教學(xué)過程中的不良行為等。

考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院(School of Medicine, University College Cork)的Kelly等人將該評測體系用于該校醫(yī)學(xué)院124名三年級學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神測評，他們除了搜集高年級醫(yī)學(xué)生考勤、評估提交的時效性等傳統(tǒng)責(zé)任指數(shù)評測信息外，還建立了臨床見習(xí)過程中的轉(zhuǎn)科評價等評測模塊，并對一些不利于搜集和統(tǒng)計的模塊進行了刪減，建立了臨床責(zé)任指數(shù)(Clinical Conscientiousness Index, CCI)。[4]考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院開設(shè)了一門貫穿于整個在校學(xué)習(xí)生涯的醫(yī)師職業(yè)精神綜合課程，學(xué)生在第一年了解有關(guān)職業(yè)精神的定義和相關(guān)概念，在第二年和第三年研究綜合性的案例分析，第三年通過小組討論的形式分析具體案例。這門課程的課堂表現(xiàn)及課后反饋情況將與其他項目一起計入CCI的得分當中，評估者通過在校或?qū)嵙?xí)醫(yī)院對學(xué)生進行直接的行為觀察并形成評價報告，最終形成對該生醫(yī)師職業(yè)精神的有效評估。若某學(xué)生長期得分過低將觸發(fā)適當?shù)母深A(yù)措施，其中可能包括正式審查、推薦相關(guān)的輔導(dǎo)甚至留級或者退學(xué)。

2關(guān)于責(zé)任指數(shù)信效度的驗證研究

2.1職業(yè)精神指數(shù)

為進一步驗證責(zé)任指數(shù)在評測醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神中的信效度，McLachlan采用了了職業(yè)精神指數(shù)(Professionalism Index , PI)的方法進行驗證，該方法是根據(jù)責(zé)任指數(shù)的最后得分排序后選擇排名在前10名，中間10名和后10名共計30名學(xué)生，隨機打亂學(xué)生順序，聘任9名承擔(dān)專業(yè)課程教育并與學(xué)生密切接觸的教師(具備至少為講師及以上職稱)，根據(jù)他們對學(xué)生日常行為的觀察進行評價，獲得“滿意”評價的學(xué)生將獲得1個PI分，獲得“擔(dān)憂”評價的學(xué)生將被扣除1個PI分，“不能評價”的學(xué)生既不得分也不減分。隨后將CI和PI的分值進行Spearman秩相關(guān)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示兩者存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，該結(jié)果與Kelly[4]等人的研究結(jié)果相似。

2.2不良事件報告系統(tǒng)

該評測體系仿照英國國家病人安全局(National Patient Safety Agency，NPSA)創(chuàng)建的國家報告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)(Reporting and Learning System，RLS)，要求教職工或者學(xué)生上報在課程或臨床過程觀察到其他學(xué)生的不良行為，該學(xué)生將被要求對其不良行為做出回應(yīng)，這種不良事件報告記錄也會與他們的CI進行對比分析。McLachlan等人的研究發(fā)現(xiàn)，對于二年學(xué)生收到的10份不良事件報告中，其中7份針對的是CI得分排名最后的10名學(xué)生，一年級學(xué)生的4份不良事件報告，其中3份針對的是CI得分排名最后的10名學(xué)生。從側(cè)面說明了CI對學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的測評具有一定的指導(dǎo)意義。

2.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是1975年由Dundee大學(xué)的Dr. R.M. Harden提出的一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力的方法。OSCE由若干“站”所組成，每一站都針對不同的考點對學(xué)生進行考核，目前，該方法也被歐美國家廣泛用于住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)的評估。[5]UCC的三年級學(xué)生被要求接受兩個八站式的OSCE的評估，兩個OSCE評估都包括會診和臨床操作的組合。OSCE由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生按照國際標準來評判學(xué)生在各種模擬場景中的表現(xiàn)，包括與標準化病人的互動交流等。通過統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，盡管是在模擬環(huán)境中，但以責(zé)任心為基礎(chǔ)的CCI評測與實踐為考核形式的OSCE考試之間有顯著的相關(guān)性，雖然CCI還無法完全代替OSCE評估，但可以用于OSCE評測的參考和補充。

3責(zé)任指數(shù)的優(yōu)點

責(zé)任指數(shù)相比較其他關(guān)注臨床表現(xiàn)的評測體系而言，更側(cè)重于醫(yī)學(xué)生個人品行、人道主義和奉獻精神等傳統(tǒng)美德。從中外醫(yī)師職業(yè)精神的發(fā)展歷史來看，盡管表述方式和表現(xiàn)形式略有不同，但其核心價值并無區(qū)別，正所謂“醫(yī)學(xué)職業(yè)對職業(yè)主體的人道、愛心及奉獻精神的要求遠勝于其他行業(yè)”，因此，對于這種將職業(yè)精神與學(xué)生個人品行相結(jié)合的評測方法無疑是對低年級醫(yī)學(xué)生進行評測的最優(yōu)選擇。[6]

3.1責(zé)任指數(shù)是基于具體行為的評測，結(jié)果更加真實準確

目前歐美醫(yī)學(xué)院校十分重視對醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的測評，并根據(jù)自身學(xué)科特點開發(fā)了一系列用于評測醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的體系，盡管體系之間側(cè)重點各有不同，但唯一的共同點就是都基于可以觀測到的具體行為，而不是屬性的定義。[7]責(zé)任指數(shù)涉及學(xué)生的出勤率、信息上報、情況反饋、提交作業(yè)、志愿服務(wù)以及日常學(xué)習(xí)實踐中的各種行為，是目前所有評測體系中涉及具體行為最多的、也是涉及面最廣的。通過這種日?！包c滴”行為累計形成的綜合性評估報告往往更具備說服力和可信度，Richard和Robert作為被評測的學(xué)生認為這種評測方法會讓學(xué)生更加注意日常的行為舉止，在潛移默化中培養(yǎng)良好的職業(yè)素養(yǎng)。[8]目前該評測體系已在英國的杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及愛爾蘭的考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院進行了試點并取得了較好的效果，通過與其他醫(yī)師職業(yè)精神的過程性考核相比具有較好的信效度，證明了該體系可以用于各個年級醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神考評。

3.2責(zé)任指數(shù)是適用于低年級醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神評測系統(tǒng)

目前國內(nèi)外用于醫(yī)師職業(yè)精神評測的方法多集中在高年級的臨床見習(xí)或?qū)？茖嵙?xí)階段，例如北卡羅來納大學(xué)的360度評估反饋、[9]紐約大學(xué)的OSCE[5]以及加拿大醫(yī)學(xué)教育研究中心的職業(yè)素養(yǎng)迷你評估測試(professionalism mini-evaluation exercise, P-MEX)都是基于醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)階段或是具體的臨床操作行為由評測人進行考核的體系。但是作為低年級醫(yī)學(xué)生，尤以我國的醫(yī)學(xué)教育模式為例，往往學(xué)生在學(xué)涯早期并未接觸臨床，他們對于“醫(yī)師”的概念尚不明確，“醫(yī)師職業(yè)精神”更無從談起，但作為醫(yī)師職業(yè)精神的重要屬性如利他主義、榮譽感、誠信、追求卓越、責(zé)任心、尊重他人、同情心以及團隊精神等并非只有在臨床實踐中才能培養(yǎng)和表現(xiàn)出來，在日常行為中同樣可以被觀測到。以筆者曾對來自全國的712名患者、四川省的216名醫(yī)生和212名護士進行的包含69項反映醫(yī)師職業(yè)精神具體行為的問卷調(diào)查結(jié)果為例，在患者認為能反映醫(yī)生良好職業(yè)精神的選項(超過75%的患者認為非常重要)中，良好的衛(wèi)生習(xí)慣(95.37%)、誠實(92.42%)、尊重個人隱私(89.89%)、能清楚有效的進行交流(88.62%)、認真傾聽(86.94%)、在病人和家屬需要時能及時聯(lián)系(82.58%)、遵守時間(82.02%)以及注重細節(jié)(75.70%)等不涉及具體醫(yī)療技術(shù)的行為占了多數(shù)，而這些個人品質(zhì)都是可以在低年級階段通過具體的規(guī)定和及時的反饋來培養(yǎng)。

3.3與其他評測系統(tǒng)相比，責(zé)任指數(shù)更注重預(yù)先的指導(dǎo)和規(guī)范

責(zé)任指數(shù)的另一個優(yōu)點是在新生入校階段就通過書面形式向?qū)W生告知哪些行為將被觀測和記錄，對學(xué)生在日常行為中主動培養(yǎng)良好習(xí)慣和糾正不良行為具有預(yù)先的指導(dǎo)效果。雖然學(xué)生最終也許不會得到一個具體的評價，但是當他們的某些行為觸發(fā)了“預(yù)警界限”，校方將采取相應(yīng)的措施來提醒和幫助糾正他們的不良行為。此外，評測者會鼓勵學(xué)生通過例如主動反饋信息或是參與志愿服務(wù)來獲得責(zé)任指數(shù)的加分，而在OSCE等評測體系中，評測者是不會主動告知學(xué)生“你該如何去做”。因此，責(zé)任指數(shù)更像是一種“無聲的約束”，時刻提醒醫(yī)學(xué)生規(guī)范自己的日常行為。[8]

4責(zé)任指數(shù)的不足之處

4.1責(zé)任指數(shù)評估過程中須面對的倫理挑戰(zhàn)

責(zé)任指數(shù)作為一種基于具體行為的評測體系，考察的是學(xué)生日常行為的方方面面。因此，無論是杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院還是考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院都接受了相關(guān)學(xué)術(shù)研究倫理委員會的批準和授權(quán)才得以實施。當然，要求學(xué)生上報自身免疫情況還受到國家相關(guān)立法的支持，但在我國相關(guān)的法律制度尚不完善。更重要的是，作為被評估對象的醫(yī)學(xué)生，一旦被告知自身的某些行為將被監(jiān)控評估，很可能被認為是一種侵犯個人隱私的行為。雖然上述的兩所學(xué)校都強調(diào)CI僅僅一個研究工具，對學(xué)生的成績沒有影響，但是一旦學(xué)生的不良行為觸發(fā)預(yù)警機制，該學(xué)生將被評估部門進行問詢、接受輔導(dǎo)甚至可能被清退，但是在包括我國在內(nèi)的很多國家，僅僅因為未按時提交課程反饋或是不主動參與志愿服務(wù)等行為而被開除學(xué)籍往往很難實現(xiàn)。此外，當學(xué)生意識到他們的某些行為將會被評估，很有可能刻意修正自己真實的做法。最后，責(zé)任指數(shù)作為一種評測方法，其根本目的還是幫助醫(yī)學(xué)生找出其職業(yè)精神上的問題和差距，幫助醫(yī)學(xué)生修正自身不符合“責(zé)任心”的行為，最終養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)，而不是通過“分數(shù)”評出優(yōu)劣，任何一種評估工具都不能僅僅著眼于考核工作本身，而忽視了考核的對象——人。因此，如果缺乏評估過程中的反饋和指導(dǎo)以及評估后的雙向溝通，那么再設(shè)計嚴密、方法科學(xué)的考核方法都將會歸于失敗。

4.2責(zé)任指數(shù)尚存在評測框架設(shè)計缺乏整體性的問題

之前我們提到美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會與美國全國醫(yī)學(xué)考試委員會合作會議對于醫(yī)師職業(yè)精神的教育研究、測評和促進職業(yè)精神教育提供了一個包括專業(yè)水準、誠信、職責(zé)、利他主義、尊重及其他人道主義精神、榮譽和正直六方面內(nèi)容的指導(dǎo)意見，目前國際上主流的醫(yī)師職業(yè)精神評測體系也是圍繞著這一指導(dǎo)思想進行設(shè)計和使用的，但包括設(shè)計者在內(nèi)的學(xué)者認為責(zé)任指數(shù)仍將評測點局限在培養(yǎng)學(xué)生的“責(zé)任心”上，而忽視了其他醫(yī)師職業(yè)精神的重要品質(zhì)的培養(yǎng)。此外，在責(zé)任指數(shù)評測模塊的設(shè)計上也缺乏其相互之間內(nèi)在支持，舉個例子，雖然OSCE把一個評測過程分為若干個評估站，但是每個評估站中所需評測的內(nèi)容卻是具體和明確的，且各站之間往往具備一定的內(nèi)在聯(lián)系，對于醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的整體評價具有較強的全面性和說服力。雖然研究者通過將責(zé)任指數(shù)的結(jié)果與OSCE、關(guān)鍵事件報告等相對成熟的醫(yī)師職業(yè)精神評測體系或是類似傳統(tǒng)由上級評價下級、由老師評價學(xué)生的職業(yè)精神指數(shù)(PI)相對比的結(jié)果顯示具有一定的相關(guān)性，但是仍沒有詳細闡明在測評模塊設(shè)計上的具體依據(jù)，因此，即便創(chuàng)建者也建議將責(zé)任指數(shù)與其他成熟的評測體系相結(jié)合，以便“最終形成一個對于醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的有效評估?！?/p>

5結(jié)語

雖然越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神并在教學(xué)改革、課程設(shè)置上做了大量的工作，但對醫(yī)師職業(yè)精神測評體系的建設(shè)目前尚未建立統(tǒng)一的、具有廣泛公認度的標準。在評論教學(xué)方法時人們常說:“教學(xué)有方，教無定法”，這句話同樣適用于醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和測評，良好的職業(yè)精神應(yīng)建立在完整的人格和健全的個人修養(yǎng)基礎(chǔ)上，因此，探索類似責(zé)任指數(shù)這類通過日常行為約束培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神的方法值得進一步推廣和探究。

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〔修回日期2015-06-24〕

〔編輯吉鵬程〕