■ 鄧 勇劉 威楊逢柱郭斯倫

高校附屬醫(yī)院管理體制改革探討

■ 鄧 勇①劉 威①楊逢柱①郭斯倫①

醫(yī)學(xué)院校 附屬醫(yī)院 附屬醫(yī)院管理模式

20世紀(jì)末，高校體制改革深刻影響了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的管理模式。作者基于對(duì)大學(xué)附屬醫(yī)院管理模式演變情況的梳理，立足社會(huì)現(xiàn)實(shí)，考察了國(guó)內(nèi)高校附屬醫(yī)院管理體制存在的弊端，并試圖在“醫(yī)改”新形勢(shì)下，提出高校附屬醫(yī)院管理體制改革的新思路。

Author's address：School of Humanities, Beijing University of TCM, No.11, North 3rd Ring Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

2 014年，兩所部屬高校副校長(zhǎng)涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法接受組織調(diào)查。這兩名副校長(zhǎng)主管醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，同時(shí)都在高校附屬醫(yī)院擔(dān)任要職。由此可見(jiàn)，“教書(shū)育人”與“救死扶傷”的結(jié)合，其所帶來(lái)的既有“互利雙贏”，也有“攤子大、權(quán)屬雜、監(jiān)管難，極易誘發(fā)腐敗”等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[1]?；诖?，健全和完善高校附屬醫(yī)院管理體制改革亟待理論與實(shí)務(wù)界關(guān)注和研究。

1 高校附屬醫(yī)院管理體制：演變、發(fā)展與模式

醫(yī)學(xué)教育發(fā)展至今，一個(gè)趨同的方向逐漸顯現(xiàn)，那就是密切高校與附屬醫(yī)院關(guān)系，推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合。專家表示，我們應(yīng)該借鑒世界一流大學(xué)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，遵循“附屬醫(yī)院是辦醫(yī)學(xué)教育辦出來(lái)的；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育又發(fā)源于醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史路徑，促進(jìn)我國(guó)高校附屬醫(yī)院的發(fā)展向國(guó)際化趨勢(shì)靠攏。當(dāng)前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)就是強(qiáng)調(diào)以高等教育為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)“早臨床、多臨床”教學(xué)的重要性，強(qiáng)化附屬醫(yī)院的功能[2]。就我國(guó)而言，隨著高校管理體制改革的推進(jìn)，各種行政隸屬關(guān)系的醫(yī)科院校被并入綜合性大學(xué)，連同其附屬醫(yī)院也以“陪嫁”方式進(jìn)入綜合性大學(xué)的管理體制中，并最終形成“大學(xué)-醫(yī)學(xué)院-附屬醫(yī)院”的高校附屬醫(yī)院管理體制。具體而言，又可分為綜合性大學(xué)直屬附屬醫(yī)院型和綜合性大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院型。前者附屬醫(yī)院作為綜合性大學(xué)的一個(gè)教學(xué)單位，在高校的實(shí)體組織框架內(nèi),與其形成全方位的對(duì)接和融合；對(duì)于后者，高校和醫(yī)院之間根據(jù)相關(guān)協(xié)議在組織上進(jìn)行“合作式交往”，其優(yōu)勢(shì)在于合作各方可以保持相當(dāng)?shù)莫?dú)立性，從而增強(qiáng)交往活力。

2 高校附屬醫(yī)院管理體制存在的弊端

2.1 高校、衛(wèi)生部門(mén)和教育部門(mén)形成多頭共管格局

第一，多頭共管異化為無(wú)人監(jiān)管。人事權(quán)和財(cái)政權(quán)是定性行政隸屬關(guān)系的核心。易言之，一個(gè)單位歸誰(shuí)管，關(guān)鍵是看這個(gè)單位的人事權(quán)和財(cái)政權(quán)掌握在誰(shuí)的手里。根據(jù)國(guó)務(wù)院的相關(guān)規(guī)定，附屬醫(yī)院的各項(xiàng)職能被教育部門(mén)、高校和衛(wèi)生部門(mén)“肢解”分管。正所謂“官雜法亂”，管的人多了，往往會(huì)陷入“三個(gè)和尚沒(méi)水喝”的尷尬局面，高校和衛(wèi)生部門(mén)分管“人”和“財(cái)”，“權(quán)屬雜”的結(jié)果就是“多人管”有可能變成“無(wú)人管”。

第二，行政管理組織架構(gòu)不一，導(dǎo)致監(jiān)管無(wú)序化。由于各高校參與體制改革的具體情況不盡相同，因此附屬醫(yī)院與高校的結(jié)合方式也并非完全一致。具體來(lái)講，有兩種組織方式，一是原來(lái)醫(yī)學(xué)院校在合并后作為高校醫(yī)學(xué)部存在，直接管理原來(lái)的附屬醫(yī)院，其與高校之間進(jìn)行的是一種整體上的“移花接木”式組合。二是將附屬醫(yī)院和原醫(yī)學(xué)院校分離，由高校相應(yīng)的職能部門(mén)直接管理，而醫(yī)學(xué)院則作為普通的教學(xué)單位存在于高校組織體系內(nèi)[3]。由此可見(jiàn)，高校內(nèi)部對(duì)醫(yī)院的行政管理模式并非整齊劃一，而行政管理層級(jí)的不一致也造成了現(xiàn)實(shí)中的監(jiān)管乏力。

第三，行政級(jí)別不一，高校和附屬醫(yī)院結(jié)合出現(xiàn)“借位”和“錯(cuò)位”現(xiàn)象。由于各高校和附屬醫(yī)院行政級(jí)別的差異，導(dǎo)致二者在結(jié)合過(guò)程中出現(xiàn)行政級(jí)別不一致現(xiàn)象。一是各附屬醫(yī)院本身行政級(jí)別不一致，導(dǎo)致結(jié)合過(guò)程中產(chǎn)生“借位”現(xiàn)象。在行政級(jí)別決定人事任命的體制下，這種“借位”會(huì)造成有些附屬醫(yī)院的人事任命由多個(gè)單位共管，人事任命的“多元化”無(wú)疑又會(huì)為腐敗現(xiàn)象的滋生提供溫床。二是高校和附屬醫(yī)院結(jié)合的過(guò)程中產(chǎn)生的行政級(jí)別“錯(cuò)位”現(xiàn)象，即現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的“處級(jí)”高校部門(mén)管理“廳級(jí)”附屬醫(yī)院現(xiàn)象。

2.2 高校與附屬醫(yī)院存在管理“鴻溝”

首先，目前綜合類大學(xué)對(duì)附屬醫(yī)院的管理較弱，很多方面并無(wú)決定權(quán)。在組織上，很多學(xué)校醫(yī)學(xué)院的招生就業(yè)自成體系，獨(dú)立于學(xué)校整體招生就業(yè)計(jì)劃；同時(shí)，高校與附屬醫(yī)院也缺乏公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)溝通。其次，目前在學(xué)校和醫(yī)院之間存在“關(guān)系上的危機(jī)”，這主要由于多年來(lái)醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院之間發(fā)展不平衡造成。在改革開(kāi)放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，醫(yī)院面向市場(chǎng)，獲得很好的發(fā)展機(jī)會(huì)，而和醫(yī)院發(fā)展形成鮮明對(duì)照的是大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)展相對(duì)滯后，這就使得原來(lái)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“附屬”關(guān)系，變成了貧富之間的對(duì)立關(guān)系。

2.3 醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來(lái)源渠道多引發(fā)資金監(jiān)管混亂

附屬醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)來(lái)源大致可以梳理為三類：一是行政撥款，主要包括由財(cái)政部門(mén)決定，經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門(mén)核發(fā)的附屬醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)；二是高校下?lián)芙?jīng)費(fèi)，高校劃撥給附屬醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)大多數(shù)以學(xué)科建設(shè)為名，如學(xué)生實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)以及學(xué)術(shù)課題研究經(jīng)費(fèi)等；三是國(guó)家科研經(jīng)費(fèi)。在監(jiān)管上，秉持“誰(shuí)出錢(qián)，誰(shuí)負(fù)責(zé)管理審計(jì)”原則。我們可以看到，高校附屬醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)雖然來(lái)自各方，但是大致可分為行政性撥款和科研經(jīng)費(fèi)兩類，而其中科研經(jīng)費(fèi)又占了很大份額。然而，在當(dāng)前經(jīng)費(fèi)監(jiān)管原則下，很多“出錢(qián)”部門(mén)事實(shí)上并不懂學(xué)術(shù)研究，因此該部分經(jīng)費(fèi)管理肯定存在盲區(qū)。

3 高校附屬醫(yī)院管理體制改革去向辨析

3.1 附屬關(guān)系分離論

近年來(lái)，每次提出高校與醫(yī)院分離幾乎都會(huì)遭到反對(duì)，理由無(wú)非是維護(hù)“醫(yī)教研”方式，并拿美國(guó)哈佛大學(xué)等國(guó)外名校作比較。但殊不知，哈佛大學(xué)雖與醫(yī)院開(kāi)展教學(xué)、科研協(xié)作，但醫(yī)院并不是大學(xué)設(shè)立或?yàn)榇髮W(xué)擁有，而是獨(dú)立法人，且多為私立。并沒(méi)有像國(guó)內(nèi)行政等級(jí)關(guān)系森嚴(yán)，高校直接領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院[4]。實(shí)踐證明，法人治理結(jié)構(gòu)的完善是破解高校附屬醫(yī)院發(fā)展困境的必由之路，而如何實(shí)現(xiàn)“所有權(quán)”和“經(jīng)營(yíng)權(quán)”有效分離，又是其中的核心與關(guān)鍵。高校公共性和醫(yī)院市場(chǎng)化趨勢(shì)之間的沖突以及高校校長(zhǎng)管理醫(yī)院的專業(yè)性沖突是要求必須實(shí)現(xiàn)管辦分離的現(xiàn)實(shí)原因。只有最終建立管辦分離的規(guī)范權(quán)責(zé)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)、教育、教育管理、醫(yī)療管理等領(lǐng)域的精細(xì)化管理，才能推動(dòng)高校附屬醫(yī)院的健康發(fā)展。

3.2 理順附屬關(guān)系論

有人認(rèn)為，高校和附屬醫(yī)院是一種唇齒相依關(guān)系，解決高校附屬醫(yī)院?jiǎn)栴}的關(guān)鍵在于理順附屬關(guān)系。一方面高校需要附屬醫(yī)院。臨床教學(xué)是最好的學(xué)習(xí)方式，而對(duì)即將畢業(yè)走向社會(huì)的醫(yī)學(xué)生，醫(yī)院又成為其實(shí)習(xí)的最佳平臺(tái)，因此高校附屬醫(yī)院幾乎承擔(dān)了全部臨床教學(xué)任務(wù)和提供實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)的任務(wù)。另一方面醫(yī)院也愿意附屬高校。有兩方面原因：一是高?？梢詾楦綄籴t(yī)院提供高質(zhì)量的專業(yè)人才，對(duì)醫(yī)院而言，醫(yī)學(xué)院就是一個(gè)天然的人才儲(chǔ)備庫(kù)，而借著“附屬”便利，便恰似掌握了這一倉(cāng)庫(kù)的鑰匙；二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，其學(xué)術(shù)發(fā)展要求學(xué)生的學(xué)科體系更為健全，而綜合性大學(xué)的學(xué)科設(shè)置恰恰能夠滿足要求。

4 高校附屬醫(yī)院管理體制改革基本思路

4.1 理順行業(yè)主管部門(mén)關(guān)系，建立科學(xué)管理機(jī)制

德國(guó)各級(jí)政府在醫(yī)院管理上“各司其職”，地方政府擁有公立醫(yī)院所有權(quán)，而聯(lián)邦政府則擁有和管理各種特殊類型的醫(yī)院[5]。筆者試圖在借鑒外國(guó)管理經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際提出相應(yīng)解決方案。

4.1.1 明確權(quán)屬，建立協(xié)商機(jī)制，變“多頭共管為合力監(jiān)管”。目前出現(xiàn)多頭共管的局面，歸根結(jié)底還是因?yàn)椤肮苻k不分”。因此，要改變這種局面就必須實(shí)行“管辦分開(kāi)”，確立政府監(jiān)管職能和地位，進(jìn)而防止其不當(dāng)干預(yù)醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)管理。如此，高校附屬醫(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立實(shí)體，擁有獨(dú)立自主的各項(xiàng)權(quán)利，可以進(jìn)行更加靈活的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

4.1.2 平衡各方，理順行政級(jí)別，實(shí)現(xiàn)高校和附屬醫(yī)院行政管理無(wú)縫對(duì)接。附屬醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校之間行政級(jí)別的“借位”和“錯(cuò)位”現(xiàn)象，直接影響相關(guān)人事任命和職稱評(píng)選等組織活動(dòng)，這為高校附屬醫(yī)院正常管理帶來(lái)困難。在現(xiàn)實(shí)中，通常做法是由高校副校長(zhǎng)擔(dān)任附屬醫(yī)院院長(zhǎng)，以此來(lái)平衡附屬醫(yī)院和高校之間的組織關(guān)系。這種模式優(yōu)勢(shì)在于便于操作，同時(shí)有利于加強(qiáng)學(xué)校對(duì)附屬醫(yī)院的管理控制，但其弊端也顯而易見(jiàn)。一肩數(shù)職，在實(shí)踐中不僅權(quán)屬難以區(qū)分，而且無(wú)法進(jìn)行有效監(jiān)管，因此有待于探索建立新的結(jié)合模式。

4.2 理順“大學(xué)-醫(yī)學(xué)院-附屬醫(yī)院”關(guān)系，明確權(quán)責(zé)

只有理順“大學(xué)-醫(yī)學(xué)院-附屬醫(yī)院”關(guān)系，明確責(zé)任與權(quán)利，才能更好地加強(qiáng)高校對(duì)醫(yī)院的科學(xué)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮高校附屬醫(yī)院在醫(yī)教研體系中的作用。首先要建立統(tǒng)一招生就業(yè)計(jì)劃。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)院作為一個(gè)特殊的教育單位，其對(duì)學(xué)生的條件可以有特殊的要求，但是在組織上必須參與到高校統(tǒng)一招生就業(yè)計(jì)劃中來(lái)，而不能另起爐灶，游離于高校招生就業(yè)計(jì)劃之外。其次，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院對(duì)醫(yī)院的科學(xué)管理，強(qiáng)化對(duì)附屬醫(yī)院的組織、人事和財(cái)政領(lǐng)導(dǎo)。如北大對(duì)附屬醫(yī)院一直堅(jiān)持“兩個(gè)統(tǒng)一”原則，一個(gè)是人事體制統(tǒng)一，一個(gè)是財(cái)務(wù)體制統(tǒng)一。

4.3 完善制度建設(shè)，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)監(jiān)管

筆者認(rèn)為，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)監(jiān)管應(yīng)該內(nèi)外兼顧。一方面堅(jiān)持“誰(shuí)出錢(qián)、誰(shuí)審計(jì)”監(jiān)管模式，從源頭上進(jìn)行監(jiān)管，另一方面醫(yī)院內(nèi)部也要建立統(tǒng)一、立體的經(jīng)費(fèi)監(jiān)管模式。其一，建立以醫(yī)院黨委為核心的經(jīng)費(fèi)監(jiān)管專門(mén)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定全院經(jīng)費(fèi)監(jiān)管具體辦法和計(jì)劃，明確各部門(mén)責(zé)任。其二，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)費(fèi)運(yùn)行機(jī)制，凡是涉及重大資金運(yùn)行都必須通過(guò)職代會(huì)論證、審議，領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，確保權(quán)力陽(yáng)光運(yùn)行。其三，建立經(jīng)費(fèi)管理的科學(xué)預(yù)決算機(jī)制，特別是針對(duì)科研項(xiàng)目的申報(bào)和經(jīng)費(fèi)審批，必須建立在科學(xué)規(guī)劃的基礎(chǔ)之上。其四，建立責(zé)任追究機(jī)制，在“誰(shuí)出錢(qián)誰(shuí)審計(jì)”原則的基礎(chǔ)上，同時(shí)做到“誰(shuí)審計(jì)誰(shuí)負(fù)責(zé)”，特別是對(duì)科研經(jīng)費(fèi)監(jiān)管，必須建立責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)懲腐敗行為，依法監(jiān)管，依法追責(zé)，將經(jīng)費(fèi)監(jiān)管納入法治軌道，以此杜絕腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

4.4 建立法人治理結(jié)構(gòu)

十八屆三中全會(huì)《決定》提出，要逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院等單位去行政化，建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)，這對(duì)于高校附屬醫(yī)院的發(fā)展具有指明方向作用。從組織形式上講，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，高校附屬醫(yī)院都已經(jīng)成為了獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，但是在具體制度設(shè)計(jì)上還存在著諸多不完善，管辦合一、政企不分依然縈繞在我們周圍。因而，醫(yī)院應(yīng)仿照企業(yè)經(jīng)營(yíng)模式，擺脫編制束縛，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)。目前正在進(jìn)行的醫(yī)改和事業(yè)單位改革中，有些地區(qū)一方面科學(xué)地設(shè)立醫(yī)院管理局等專門(mén)政府機(jī)構(gòu)以強(qiáng)化監(jiān)管職能，另一方面大膽探索建立理事會(huì)等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，為醫(yī)院獨(dú)立自主的經(jīng)營(yíng)管理創(chuàng)造條件。當(dāng)然，高校法人治理結(jié)構(gòu)的建立并非一朝一夕之事，這需要在理論和實(shí)踐中不斷探索，從而找到一種適合國(guó)情的最佳方案。

[1] 葛倩,王付嬌.“問(wèn)診”高校附屬醫(yī)院[N].南方都市報(bào),2014-08-04(AA12).

[2] 李新民.名家“會(huì)診”高校附屬醫(yī)院[N].經(jīng)濟(jì)參考報(bào),2003-08-27(8).

[3] 王松靈,孫濤,呂兆豐.我國(guó)大陸及港臺(tái)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的管理模式[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(5):4-5.

[4] 馬由道.高校附屬醫(yī)院模式可休矣[N].羊城晚報(bào),2014-08-05(A2).

[5] 郝敏,王璞,唐錦輝.德國(guó)醫(yī)院管理體制對(duì)我國(guó)醫(yī)院管理的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(8):798-800.

Research on the management system reform of university affiliated hospital

/ DENG Yong， LIU Wei， YANG Fengzhu， GUO Silun// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：20-22

medical colleges, affiliated hospitals, management mode of affiliated hospitals

The system reform for colleges and universities at the end of the 20th century deeply affected the management mode of affiliated hospital of medical colleges in China. The thesis sorts out the evolution situation of the management mode about those affiliated hospitals. Based on the social reality, it inspects the existing defects in the management system of affiliated hospitals and tries to put forward a new thinking for management system reform of affiliated hospitals in the new situation of healthcare reform.

2014-11-13］ （責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

2013年北京市青年人才項(xiàng)目《中醫(yī)藥國(guó)際服務(wù)貿(mào)易法律問(wèn)題研究》（539/08100）

①北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

鄧 勇：北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院法律系教師，博士研究生

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