李玉梅，侯黎莉

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科，上海 200433，liyumei7@163.com)

對晚期肺癌患者實(shí)施臨終關(guān)懷與姑息護(hù)理的倫理思考

李玉梅，侯黎莉*

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科，上海 200433，liyumei7@163.com)

介紹了418例晚期肺癌患者的基本情況，分析了姑息護(hù)理中常見的倫理問題，并提出以下倫理建議:尊重患者心理需求，提供個(gè)性化護(hù)理;尊重患者和家屬意見，進(jìn)行科學(xué)的死亡觀教育;鼓勵(lì)家人陪伴和探視，減少患者對死亡的恐懼感;對家屬進(jìn)行心理撫慰和關(guān)懷。

肺癌患者;臨終關(guān)懷;姑息護(hù)理;倫理思考

1 基本情況

2013年2月～2014年2月，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科(以下稱“我科”)收治晚期肺癌患者418例，其中男性271例，女性147例，年齡47～82歲，平均年齡(65.88±8.28)歲。病理診斷:腺癌108例，鱗癌93例，混合癌162例，小細(xì)胞癌55例;合并癥情況:呼吸衰竭58例，電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血45例，骨轉(zhuǎn)移43例，腦轉(zhuǎn)移30例，肺部感染、放射性肺炎或間質(zhì)性肺炎26例，上腔靜脈綜合征、上腔靜脈支架置入術(shù)后25例，心衰、高血壓危象26例，化療后Ⅳ度骨髓抑制23例，大量胸腔積液28例，心包積液20例，肝性腦病5例，食管支架置入術(shù)后2例，大咯血1例。結(jié)果:住院時(shí)間7～15天;院內(nèi)死亡8例?；颊吲R終時(shí)均未出現(xiàn)意外傷害事件，去世時(shí)表情平靜，皮膚衣物清潔無異味，家屬情緒穩(wěn)定，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2 姑息護(hù)理中常見的倫理問題分析與處理

2.1 生命終末期伴隨癥狀的護(hù)理

患者進(jìn)入生命終末期，生命體征和臨床表現(xiàn)瞬息萬變，在患者神志清楚時(shí)，經(jīng)常關(guān)注“能活多久”這個(gè)問題。這一階段護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察患者的病情變化尤其是神志變化、呼吸頻率和深度、定向力改變等，更需要關(guān)注家屬的意愿，做好解釋和撫慰工作。當(dāng)患者神志出現(xiàn)譫妄或進(jìn)入昏迷時(shí)，呼吸變?yōu)閲@息樣、點(diǎn)頭樣或出現(xiàn)痰鳴音伴隨神志不清時(shí)，是病情加重、臨近死亡的標(biāo)志，應(yīng)特別警惕。

2.2 關(guān)于呼吸困難的護(hù)理

晚期惡性腫瘤患者的器官衰竭、終末期呼吸困難是不可逆轉(zhuǎn)的，沒有必要行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。應(yīng)尊重患者意愿，從患者需求出發(fā)，取適宜的體位，減少變換體位的頻次，保持氣道通暢，護(hù)士在患者床邊觀察和監(jiān)護(hù)，通過指導(dǎo)放松和深呼吸練習(xí)來暗示呼吸情況好轉(zhuǎn)，消除患者緊張情緒，同時(shí)加強(qiáng)與家屬的溝通。

2.3 關(guān)于疼痛的護(hù)理

有資料顯示，［1］癌癥死亡的患者中有40% ～80%存在疼痛。在護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WHO提出的三階梯止痛方案，應(yīng)用止痛藥主要途徑有口服、納肛或者多瑞吉貼片。在此期間嚴(yán)格觀察藥物療效和不良反應(yīng)，并按時(shí)評估疼痛分值，對患者及其家屬做好控制疼痛的健康教育，指導(dǎo)非藥物療法，如通過聽音樂、看電視、讀書報(bào)等方法分散患者的注意力;根據(jù)患者意愿協(xié)助改變體位和落實(shí)護(hù)理措施，幫助患者取得舒適的臥位，必要時(shí)減少翻身頻次，減輕患者的軀體和精神上的痛苦，增加舒適感。同時(shí)對患者家屬進(jìn)行宣教，落實(shí)簽署知情同意書。

2.4 對失眠患者的護(hù)理

患者生命進(jìn)入臨終階段，對死亡充滿了恐懼，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。在減少護(hù)理操作和干擾的前提下，優(yōu)化睡眠方法，幫助患者創(chuàng)造良好的睡眠條件，如睡前排盡小便，適當(dāng)練習(xí)30分鐘深呼吸運(yùn)動(dòng)，喝熱牛奶，聽輕音樂等松弛療法，通過足底穴位按摩促進(jìn)睡眠。每天堅(jiān)持讓患者按常規(guī)睡眠時(shí)間睡覺，正確使用安眠藥物，以提高藥物的有效性。臨終期，護(hù)士每天上午、下午陪伴患者30分鐘以上，與患者交流聊天，并指導(dǎo)家屬晚上進(jìn)行陪伴，以減少患者的恐懼心理。

2.5 對譫妄、昏迷患者的護(hù)理

對譫妄、昏迷患者的護(hù)理上要注意以患者安全為主，防止墜床意外發(fā)生，必要時(shí)強(qiáng)制約束。加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，遵照醫(yī)囑給予藥物治療，并及早向家屬交代病情的嚴(yán)重性和相關(guān)的注意事項(xiàng)，取得家屬的理解，做好臨終護(hù)理指導(dǎo)和對家屬的情緒安撫?；颊咭?yàn)槟X轉(zhuǎn)移導(dǎo)致性格改變，時(shí)常發(fā)生對護(hù)士言語傷害或動(dòng)手打人的行為，應(yīng)采取隔離、換人服務(wù)的措施，避免當(dāng)事人再次接觸該患者而遭受更大的傷害。

3 倫理建議

3.1 尊重患者心理需求，提供個(gè)性化護(hù)理

根據(jù)患者的需求提供個(gè)性化的護(hù)理，滿足患者的身心需求。回顧418例終末期患者心理需求最強(qiáng)烈的是“希望治療能在自己身上發(fā)生奇跡”，在患者病情加重但神志尚清楚時(shí)，患者和家屬最關(guān)心的問題是“患者還能活多久”，反映出患者的求生欲望;大部分女性患者期望被尊重，害怕疼痛，擔(dān)心被拋棄;有的患者因?yàn)榭謶炙劳龆桓胰胨?，不讓家屬離開，經(jīng)常呼叫值班護(hù)士。護(hù)士可以根據(jù)患者不同心理需求，進(jìn)行心理護(hù)理，在有效控制癥狀的前提下，指導(dǎo)漸進(jìn)式放松練習(xí)，根據(jù)患者體能狀況評分，指導(dǎo)床邊呼吸操練習(xí)，分散患者注意力，減少焦慮情緒。

3.2 尊重患者和家屬意見，進(jìn)行科學(xué)的死亡觀教育

患者是有需要、有尊嚴(yán)、有思想、有愿望的完整的個(gè)體，護(hù)士在治療護(hù)理過程中應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)，尊重患者的文化、宗教信仰和生活習(xí)俗，落實(shí)對患者的全面照護(hù)，包括生理、心理、社會(huì)等方面，以提高患者的生命質(zhì)量，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，尊重患者對死亡的選擇權(quán)。一方面，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對患者心理護(hù)理和死亡教育，通過治療、護(hù)理服務(wù)使患者減輕病痛和不適;同時(shí)協(xié)助患者家屬做好生活護(hù)理，為患者洗頭、床上擦浴、剃須、梳頭等，關(guān)注患者對自尊的需求，減少不適感;另一方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同患者家屬多溝通，以真情告知，采用循序漸進(jìn)的方法充分告知患者的病情，讓家屬逐漸接受事實(shí)，以維持患者的尊嚴(yán)、告知家屬做好相關(guān)準(zhǔn)備;對害怕孤獨(dú)、恐懼死亡的患者，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)家屬陪伴在其身邊，并進(jìn)行語言交流和肢體語言交流等。

3.3 鼓勵(lì)家人陪伴和探視

臨終關(guān)懷提供者要幫助患者以正確的觀念和心態(tài)看待死亡，從而戰(zhàn)勝死亡帶來的恐懼，緩解悲傷情感。［2］同時(shí)在病房內(nèi)為他們營造溫馨、安靜、整潔的靜養(yǎng)環(huán)境，保持臥位，使病人感到舒適，室內(nèi)可以擺放綠色植物，播放舒緩的音樂、電視節(jié)目等。關(guān)心患者的飲食情況，提供營養(yǎng)配餐，病房內(nèi)配置微波爐、便民箱等，對患者的合理要求盡量予以滿足。鼓勵(lì)家屬陪伴，朋友探視，減少患者的孤獨(dú)感和失落感，護(hù)士經(jīng)常與患者談?wù)摷彝トな拢瑤椭颊呋貞浺酝钪械臉啡ず统晒Φ捏w驗(yàn)，增加幸福感，保持他們對生活的熱愛。

3.4 對家屬進(jìn)行心理撫慰和關(guān)懷

臨終患者的家屬往往由于即將失去親人而過度哀痛和悲傷，導(dǎo)致精神上的創(chuàng)傷和心理方面的障礙，甚至誘發(fā)其他疾病。在護(hù)理臨終患者時(shí)，及時(shí)給家屬提供心理方面的照護(hù)，并給予安慰，鼓勵(lì)和贊揚(yáng)家屬對患者的關(guān)懷和照護(hù)，以同理心支持和傾聽他們的訴說，對不良情緒及時(shí)給予疏導(dǎo)，減輕其悲痛感。

4 意義

4.1 有利于提高患者臨終生活質(zhì)量

姑息護(hù)理集中于對腫瘤患者的癥狀管理、心理干預(yù)、生活質(zhì)量和溝通交流等方面研究。2010年一份來自美國的研究報(bào)道了對轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施早期姑息護(hù)理，在生活質(zhì)量方面明顯提高，在抑郁發(fā)生率和臨終期照護(hù)侵入行為方面明顯減少，差異均有顯著意義;并且平均生存時(shí)間延長了2.7個(gè)月。對晚期腫瘤患者盡早實(shí)行姑息護(hù)理，對其生存期和生活質(zhì)量有積極意義。加拿大多倫多Princess Margaret癌癥中心在2014年報(bào)道了為期4年的研究結(jié)果，［3］2006年12月1日～2011年2月28日，共有24個(gè)臨床門診部隨機(jī)分組接受早期姑息治療、咨詢服務(wù)和隨訪，或接受標(biāo)準(zhǔn)化治療，結(jié)果在四個(gè)月時(shí)出現(xiàn)有臨床意義的改善趨勢，使得早期姑息治療組患者的生活質(zhì)量、治療滿意度都顯著改善。

4.2 有利于推進(jìn)臨終關(guān)懷制度建設(shè)

我國目前尚缺乏臨終關(guān)懷制度、標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行模式，臨床護(hù)士只是按照自己的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)介紹摸索實(shí)踐，沒有制度的保障和質(zhì)量監(jiān)控。［4］從倫理角度來看，不進(jìn)行過度治療，讓患者安寧地離世，是自然安寧死的精神所在。［5］而大部分三級醫(yī)院缺乏臨終患者所需的安寧的住院環(huán)境，導(dǎo)致臨終關(guān)懷難以開展。家屬要求對患者隱瞞病情，造成患者對治療的不了解，產(chǎn)生不滿情緒;由于結(jié)局與期望落差較大，患者在死亡前夕尚留有遺憾。惡性腫瘤的患者家庭往往會(huì)傾其所有求醫(yī)，甚至因病致貧。［6］對此，政府相關(guān)部門應(yīng)通過立法、制度、機(jī)構(gòu)建設(shè)的不斷完善，避免過度的、無效的治療。

4.3 有利于促進(jìn)姑息護(hù)理的發(fā)展

目前我國少見姑息護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)及認(rèn)證，在姑息護(hù)理知識方面與國外比較有很大差異。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，［7］護(hù)士掌握臨終關(guān)懷知識有限，對患者和家屬進(jìn)行死亡觀教育時(shí)感到能力不足，甚至采取回避態(tài)度或善意欺騙;只有38.3%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為有必要對臨終病人進(jìn)行死亡教育，年輕護(hù)理人員因?yàn)榻?jīng)常面對臨終患者和死亡，容易造成職業(yè)倦怠。應(yīng)加強(qiáng)姑息護(hù)理的相關(guān)教育培訓(xùn)，改革工作模式，使更多的醫(yī)護(hù)人員加入到姑息護(hù)理服務(wù)中來，從而促進(jìn)姑息護(hù)理的發(fā)展。

［1］ 張俊.護(hù)理干預(yù)對癌癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(16):136－137.

［2］ 周謹(jǐn)平.“死亡”的生存論意義與臨終關(guān)懷［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27(1):114－117.

［3］ Zimmermann C，Swami N，Krzyzanowska M，et al.Early palliative are for patients with advanced cancer:a cluster－randomised controlled trial［J］.The lancet，2014，383(9930):1721－1730.

［4］ 王建意，白宗梅.腫瘤醫(yī)院護(hù)士實(shí)施臨終關(guān)懷影響因素的質(zhì)性研究［J］.臨床護(hù)理雜志，2012，11(1):63－66.

［5］ 肖俊輝，李大平，楊云濱.關(guān)于惡性腫瘤患者家屬對自然安寧死認(rèn)識的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27(1):121－123。

［6］ 周春華.大病醫(yī)保再引關(guān)注重疾保障適時(shí)升級［J］.大眾理財(cái)顧問，2013，(2):26.

［7］ 鄭悅平，李映蘭，王耀輝，等.醫(yī)護(hù)人員對死亡和臨終關(guān)懷照護(hù)的態(tài)度及影響因素［J］，中國老年學(xué)雜志，2011，31(24):4879－4881.

〔修回日期 2015－05－08〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Consideration on Hospice and Palliative Care for Patients with Advanced Lung Cancer

LI Yumei，HOU Lili
(Department of Oncology，Shanghai Pulmonary Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200433，China，E－mail:liyumei7@163.com)

Based on 418 cases of patients with advanced lung cancer early assessment，actively deal with accompanying symptoms，respect patients psychological needs and families，to provide personalized palliative care，proper view of death education，give family psychological comfort and care.8 patients with in－h(huán)ospital deaths had not been in the last issue to rescue，family good acceptance.For patients with advanced lung cancer patients undergoing palliative nursing care can reduce the pain of dying period and the fear of death，to improve patients'families to treatment satisfaction.

Patients with Lung Cancer;Hospice Care;Palliative Care;Ethical Consideration

R48

A

1001－8565(2015)03－0405－03

2014－12－12〕

* 通訊作者，E－mail:houlili1970@hotmail.com