楊 靜

成都市第七人民醫(yī)院財務科，四川成都 610041

1 引言

公立醫(yī)院的成本管理是指醫(yī)院通過成本核算和成本分析,提出成本控制措施,降低醫(yī)療成本的活動,有效的成本管理有利于提高醫(yī)院的核心競爭力、有利于優(yōu)化資源配置,也同樣有助于醫(yī)院進行更為高效的財務管控,從而提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。同時,隨著我國新醫(yī)改政策的不斷深入改革,提高醫(yī)院的成本管理將有助于優(yōu)化政府的投資決策,也是健全醫(yī)療服務定價、完善醫(yī)療補償機制、協(xié)助醫(yī)保支付制度改革的客觀需求。此外,醫(yī)院加強

成本管理也能在一定程度上解決人民群眾看病貴的問題,可以通過加強成本管控來防治“水分”的產(chǎn)生,通過降低中間成本而減少患者的就醫(yī)成本。但目前我國在成本管理的目標以及資本結(jié)構(gòu)、內(nèi)部控制等諸多方面還存在很多問題,因此相關部門以及公立醫(yī)院必須重視成本管理這一環(huán)節(jié),以期提高公立醫(yī)院的整體效率。

2 公立醫(yī)院成本管理存在的問題

2.1 公立醫(yī)院的成本管理目標不全面、不客觀

目前對于公立醫(yī)院成本管理的目標這一問題存在兩種截然不同的觀念,第一種觀點認為公立醫(yī)院屬于盈利性質(zhì)的組織,理應努力提高公立醫(yī)院的盈利能力,成本管理的目標就是高收益、低成本的追求經(jīng)濟利益的最大化；而另一種觀點認為公立醫(yī)院是公益性質(zhì)的組織,不應追逐利益,而應當將社會效益最大化歸為己任,若能在有限的資源條件下為社會提供更大更多的福利就更好了,可以將經(jīng)濟效益放在可有可無的位置。以上兩種觀點都過于偏激、過于片面,真正的公立醫(yī)院需要將盈利能力與社會責任完全結(jié)合起來,而上面兩種觀念都割舍了另一半,這樣會導致醫(yī)院文化存在嚴重的偏移,成本管理的目標不明確也會導致公立醫(yī)院的經(jīng)營出現(xiàn)危機。

2.2 公立醫(yī)院的成本核算存在問題

我國公立醫(yī)院的成本核算問題一直都很突出,最突出體現(xiàn)在公立醫(yī)院各種資源不斷浪費。而醫(yī)院的成本核算在記賬上并沒有形成規(guī)范的體系,財政部和衛(wèi)生部這兩個部門曾在1998年11月頒布《醫(yī)院財務制度》,初步提出了成本核算的要求,但它低估了各地醫(yī)院在實際工作中發(fā)生各項醫(yī)療費用的復雜程度,各醫(yī)院也因此對成本核算不夠重視。2010年12月財政部、衛(wèi)生部經(jīng)過研究并廣泛征求意見的基礎上制定了新的《醫(yī)院財務制度》,強化了對成本管理的要求,雖然大部分已經(jīng)做到了總成本核算和科室成本核算兩個層次[1],但也僅僅是粗線條核算,存在醫(yī)院成本管理組織架構(gòu)不健全,有部分醫(yī)院僅有財務科一名工作人員兼任成本管理核算工作;部分醫(yī)院不計成本地購置大型醫(yī)療設備,造成設備使用率低下；成本核算不夠精細化,存在大量的公攤費用；成本分攤方法不科學,造成成本費用不匹配；成本管控的結(jié)果未納入績效考核,造成科室負責人不重視成本管理。這都會影響醫(yī)院的整體核算的成本數(shù)據(jù)。對于成本管理而言,公立醫(yī)院還有很長的一段路要走。

2.3 公立醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)不夠合理,有待改善

現(xiàn)今很多公立醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略方案存在諸多問題,例如為了規(guī)模擴大化而借債經(jīng)營,導致公立醫(yī)院債臺高筑、資產(chǎn)負債率過高,而資本結(jié)構(gòu)表現(xiàn)的亦不合常理。但在借款的效率而言,醫(yī)院的表現(xiàn)十分搶眼,由于各醫(yī)院每天都會有很大的現(xiàn)金流,所以它不需要向銀行主動申請貸款,銀行也會上門提供貸款,很多醫(yī)院在銀行如此的政策之下都形成了新貸還舊貸的模式,這樣逐年累加下來,形成的長期負債也是一筆不小的數(shù)目,并且這也在無形中一定程度上加大了公立醫(yī)院的運營風險和成本。

2.4 公立醫(yī)院在成本的內(nèi)部控制上缺乏監(jiān)督,人員配置有待改善

由于醫(yī)院的專業(yè)性和獨特性,它的管理層往往是由醫(yī)學工作人員組建,存在重視醫(yī)療管理,輕視財務管理的現(xiàn)象,在進行經(jīng)營決策時會優(yōu)先考慮到設備的技術含量而非其成本問題。其次,對醫(yī)院內(nèi)部管理缺乏有效的監(jiān)督、內(nèi)部控制體系嚴重不健全,有些醫(yī)院不設置專門的內(nèi)部審計機構(gòu),導致醫(yī)院管理缺乏內(nèi)部監(jiān)督[2]。此外,在醫(yī)院的人員配置方面也存在諸多誤區(qū),由于醫(yī)院崗位配置不均衡,行政后勤人員過多,導致人力成本偏高和不平衡,工作人員也人浮于事,成本管理同樣難以達到理想的效果。

3 優(yōu)化公立醫(yī)院成本管理的對策

3.1 優(yōu)化公立醫(yī)院成本管理的目標

公立醫(yī)院本質(zhì)上是一種公益性的事業(yè)單位,其自身也需要承擔一定的社會福利責任,最終的目標是通過合理及合法的經(jīng)營使廣大人民群眾享受優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療保障。醫(yī)院不應該只看重經(jīng)營效益,而應當兼顧社會責任和經(jīng)濟利益,為了兩者都達到預期值,就必須考慮到成本管理的問題[3],但這里的成本管理不僅僅是節(jié)約一度電、一升水的問題,而是整個公立醫(yī)院的整體化、精細化成本管理。為此,公立醫(yī)院需要從根本上改變舊有觀念,意識到市場經(jīng)濟體制下成本管理的重要性。首先醫(yī)院管理層需要重視整個醫(yī)院的成本核算業(yè)務；其次,宣傳教育工作必不可少,在廣大醫(yī)院工作人員群體中普及成本管理意識并建立相關制度,督促各個科室積極配合成本核算的工作；最后,要在整個公立醫(yī)院體系建立學習交流機制,通過此途徑建立更加完善的成本管理與核算機制,培養(yǎng)良好的成本管理意識。

3.2 健全成本核算制度,構(gòu)建良好的成本管理體系

成本核算是成本管理的首要條件和基礎,要積極推進全成本核算方式,通過成本預測、成本分析、成本核算、成本控制這四個環(huán)節(jié)實現(xiàn)目標[4]。首先要建立良好的成本核算機構(gòu),由于公立醫(yī)院機構(gòu)龐大、業(yè)務復雜,所以進行成本管理前一定要建立強大有效的成本核算機構(gòu),建立經(jīng)濟核算部門并以此為中心,各科室或?qū)Ｂ毰鋫洹⒒驈默F(xiàn)有人員中選拔成本核算員,從而構(gòu)建一個從管理者到基層人員、從上至下、從前線醫(yī)學部到后勤服務部的全網(wǎng)絡成本核算體系；其次,對于醫(yī)院運營過程中產(chǎn)生的各種費用和成本,要摒棄過去局限于績效考核層面的核算目標,而應該采用“誰受益、誰承擔”的原則,醫(yī)院的成本會得到有效、合理地分攤,這樣才能健全成本核算制度、構(gòu)造良好的成本管理體系。將成本管控的結(jié)果直接納入醫(yī)院的績效考核,完善分配制度。

3.3 優(yōu)化公立醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu),降低其運行成本

目前公立醫(yī)院醫(yī)療費用逐年遞增,政府對公立醫(yī)院投入嚴重不足,醫(yī)療補償不到位,存在大量三無人員醫(yī)療欠費和惡意醫(yī)療欠費,要改善現(xiàn)在糟糕的資本結(jié)構(gòu),就必須加強成本管理,提高營運資金的利用效率[5]。從醫(yī)院成本管理的角度而言,降低投資風險可以達到進一步降低醫(yī)療成本的目的。隨著時間的推移,人民群眾的就醫(yī)需求越來越多,醫(yī)院對醫(yī)療設備的需求量也越來越大,在政府支持有限、公立醫(yī)院自身財力有限的背景下,公立醫(yī)院需要改變原有的依賴模式轉(zhuǎn)而去吸引投資,充分地運用社會的力量來解決現(xiàn)階段資金短缺的困境。也可以采取醫(yī)療設備資源共享的模式。這種多元化的資金運作方式可以將資金使用率大幅提高,資產(chǎn)負債率也可以停留在一個比較穩(wěn)定的區(qū)間,降低資金的使用成本及資本控制成本。

加強內(nèi)部控制建設,優(yōu)化人員結(jié)構(gòu),完善成本監(jiān)督體系公立醫(yī)院需要建立相互監(jiān)督、相互制約的內(nèi)部架構(gòu)。首先,內(nèi)部審計機構(gòu)的建立和相關內(nèi)審制度的頒布必不可少,這樣才能充分發(fā)揮內(nèi)部審計在公立醫(yī)院經(jīng)濟活動中的監(jiān)督優(yōu)勢,避免或減少經(jīng)濟損失。而人員的選拔、培養(yǎng)和任用也是公立醫(yī)院完善成本管理的一項亟待解決的工作。在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下,合理控制人力成本,實現(xiàn)減員增效[6]。醫(yī)院進行成本管理的基本思想中有一點很重要的就是要全體工作人員、全部過程地進行精細化成本管理,所以必須對全員進行成本管理的教育與培訓工作,減少工作人員人浮于事的行為發(fā)生。在公立醫(yī)院進行成本管理之前,要進行相關的成本管理培訓,對于不同層次的工作人員要針對本身進行不同層次的管理教學,例如對管理層就要重點傳授成本管理的理念和方法,而對基層人員更重要是要進行成本管理制度的強調(diào)和成本管理流程的規(guī)范。最后,在施行階段,各部門也要根據(jù)本部門的具體情況提出適當?shù)母牧冀ㄗh,并將成本管理落實到實處。

綜上所述,在我國醫(yī)改的大背景下,社會各界對公立醫(yī)院的管理水平會有越來越高的要求,而公立醫(yī)院的成本管理還存在著諸多問題,若不及時進行糾正可能會對后期的醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生致命性的阻礙。因此,公立醫(yī)院必須要學習先進的成本管理理念,采用科學的管理模式,切實解決公立醫(yī)院成本管理中的種種漏洞。只有如此,公立醫(yī)院才能節(jié)約有效的醫(yī)療資源,為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務,醫(yī)院自身也能獲得良好的發(fā)展。

[1] 趙昕昱.大型公立醫(yī)院在新醫(yī)院財務制度下如何創(chuàng)新醫(yī)院管理[J].會計師,2013(10):73-75.

[2] 陳亞光,張甄,唐勝輝,等,公立醫(yī)院成本管理方法研究[J].中國醫(yī)院管理,2013(5):66-69.

[3] 駱月英.新醫(yī)院會計制度下醫(yī)院成本管理[J].當代經(jīng)濟,2013(14):52-53.

[4] 梁世球.論作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的應用[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務,2014(18):41-42.

[5] 馬卓,李日昱.作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的應用研究[J].財會研究,2014(9):47-51.

[6] 汪丹梅,譚彥璇,唐寶國.從事后核算到過程控制的醫(yī)院全成本管理研究[J].會計之友,2014(4)：54-58.