宋仲超

671000云南省大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院

連續(xù)血液凈化對小兒膿毒癥的治療

宋仲超

671000云南省大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院

目的：隨著血液凈化技術(shù)在臨床的普及和應(yīng)用，新的治療模式越來越多的應(yīng)用于不同疾病的需要，包括兒童重癥領(lǐng)域。近幾年，隨著對膿毒血癥機(jī)制的深入研究，連續(xù)血液凈化技術(shù)更是對嚴(yán)重膿毒血癥的治療起了前瞻性的作用。本文通過對近幾年學(xué)術(shù)論著的初步總結(jié)，從膿毒血癥的機(jī)制、血液凈化技術(shù)的機(jī)理及臨床運(yùn)用特點等方面，闡述血液凈化在兒童膿毒血癥治療的研究及面臨的問題。

膿毒血癥；血液凈化；炎癥介質(zhì)；兒童

膿毒癥

膿毒癥是指由細(xì)菌和毒素引發(fā)的機(jī)體細(xì)胞和體液免疫的過度活化，大量活化的炎性介質(zhì)參與的病理生理過程。而重癥膿毒癥則是機(jī)體促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的分泌失衡所導(dǎo)致的。大量的研究表明，膿毒癥的病死率增高與促炎和抗炎介質(zhì)水平增高有關(guān)[1]。因此，對炎性介質(zhì)的有效清除成為治療膿毒癥主要方法之一。近年來，隨著人工材料和工程技術(shù)的進(jìn)步，連續(xù)血液凈化逐漸成為治療兒童重癥膿毒癥的一個熱點。

連續(xù)血液凈化技術(shù)(CBP)

CBP是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱。臨床應(yīng)用模式主要有血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換[2]。

血液透析主要是通過彌散原理達(dá)到對溶質(zhì)的清除作用[3]。因此濃度差越大，分子量越小的溶質(zhì)越容易被清除。對血液中的小分子溶質(zhì)如肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和尿酸(UA)等清除效果好，對大分子物質(zhì)如細(xì)胞因子炎性介質(zhì)清除效果差。

血液濾過主要是通過對流原理達(dá)到對溶質(zhì)的清除，即在跨膜壓的作用下，血液自壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，血液中的物質(zhì)也隨之通過半透膜并予以清除。因此，膜兩側(cè)的壓力差及孔徑的大小對溶質(zhì)的清除起了決定性的作用。

血液灌流是指患者血液流經(jīng)灌流器時，通過吸附劑的作用清除外源性和內(nèi)源性毒物達(dá)到凈化目的。與血液透析、血液濾過相比，血液灌流不受溶質(zhì)分子量大小及濃度的影響，而只與溶質(zhì)對膜的化學(xué)親和力及膜的吸附能力有關(guān)。

血漿置換主要采用血漿分離器去除與蛋白相結(jié)合的毒物的血漿，同時將細(xì)胞成分和新鮮冰凍血漿輸回體內(nèi)，從而達(dá)到凈化血液的目的。

連續(xù)性血液凈化與兒童膿毒癥

膿毒癥的本質(zhì)為炎性介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)，而CBP則基于清除炎性細(xì)胞因子介質(zhì)達(dá)到治療效果。由于不同生物膜的特性對不同介質(zhì)的清除效果不同，因此，不同的模式對膿毒癥發(fā)揮的效果亦不一樣。目前常用的模式：連續(xù)靜脈血液濾過(Continue artery vein hemodialysis，CVVH)、連續(xù)靜脈血液透析濾過(Continue venovenous hemodiafiltration， CVVHDF)、高容量血液濾過(High volume hemofiltration，HVHF)、連續(xù)性血漿濾過吸附 (Continue pladmafiltration adsorption，CPFA)等。近幾年，將不同模式相互組合應(yīng)用成為治療的熱點。血液灌流、雙重血漿濾過、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)也有應(yīng)用于膿毒癥的報道[4]。

由于炎性介質(zhì)多為中大分子物質(zhì)，因此透析并不能很好的清除炎性介質(zhì)。目前，隨著高容量濾過膜的應(yīng)用，對小分子溶質(zhì)清除上，血液濾過方式越來越超過透析方式，而濾過方式中對大、中分子溶質(zhì)的清除效果則是透析方式無法比擬的，因此，臨床多采用CVVH模式?；袅?xí)敏等人在對20例嚴(yán)重膿毒癥患兒行CVVH48h后研究分析，CVVH能有效清除嚴(yán)重膿毒血癥患兒體內(nèi)的TNF-α、IL-10、IL-6等炎性因子[5]，降低PCT水平[6]。邊雙雙等人對75例膿毒血癥患者行CVVH治療展開的回顧性分析中[7]，顯示經(jīng)CVVH治療的患兒腎功能、生存率明顯改善。CVVHDF是應(yīng)用透析濾過技術(shù)修正了CVVH中對小分子溶質(zhì)的清除作用。有資料顯示CVVHDF在去除了機(jī)體全身及肺局部炎癥介質(zhì)，減輕了炎癥反應(yīng)的同時，改善了肺局部凝血狀態(tài)，同時減輕了肺水腫，增加氧合，改善患兒的預(yù)后[8]。有研究顯示[9]，高容量血液濾過治療可降低重癥膿毒癥患者外周血中炎性介質(zhì)水平。而隨著高容量治療的劑量增加，血漿炎性介質(zhì)水平降低明顯，從而引出HVHF(高容量血液濾過)模式。Honore等研究HVHF治療兒童頑固性休克病死率55%[10]，低于預(yù)測病死率(79%)。但是在國內(nèi)，尚未見HVHF模式治療兒童膿毒癥的報道。連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)則是將分離出的血漿經(jīng)吸附后回輸血循環(huán)，全血再經(jīng)血液濾過或血液透析后輸回體內(nèi)。而Ronco等報告[11]，通過對10例高動力循環(huán)膿毒性休克患者經(jīng)10 h CPFA治療后觀察，與持續(xù)性血液濾過相比，治療后血液單核細(xì)胞經(jīng)LPS刺激產(chǎn)生TNF-α增加，從而發(fā)揮了免疫調(diào)節(jié)作用，不僅有效清除大分子炎性介質(zhì)，也糾正了內(nèi)環(huán)境失調(diào)，在膿毒癥治療中顯示了強(qiáng)大的潛力。

討論

目前兒童應(yīng)用CBP治療膿毒癥使用較多的為CVVH、CVVHDF模式，HVHF模式參數(shù)的設(shè)置在兒童中缺乏大量的臨床試驗而受到了限制，CPFA因缺乏濾器而未在嬰幼兒中展開。兒童CBP在臨床中在模式的選擇上，仍缺少有力的臨床試驗來區(qū)別其各自的利弊與優(yōu)勢。在治療時間窗的研究中，屈峰等人[12-13]在對50例IW的膿毒癥患者按不同時期分組進(jìn)行CBP治療后發(fā)現(xiàn)，不同的分期進(jìn)行CBP，患者的救治率、死亡率、住院時間及預(yù)后均有不同。也有研究發(fā)現(xiàn)[14]，早期CBP雖未能顯著改善嚴(yán)重膿毒癥合并急性腎衰竭患者的預(yù)后，但有利于尿量的早期恢復(fù)，縮短住院時間、器官支持時間和透析時間。周海銀等人研究發(fā)現(xiàn)CBP能顯著降低血清中抗炎和促炎因子水平[15]，其中CBP后6 h內(nèi)以清除促炎因子為主，24 h后以清除抗炎因子為主。無論哪種模式的治療，針對兒童而言，目前國內(nèi)外仍舊沒有確定一個合理的治療時間窗，合理的治療時間仍需要大量的臨床試驗研究和實踐。CBP對于兒童膿毒癥預(yù)后的影響仍缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

CBP越來越廣泛地應(yīng)用于兒童膿毒癥，特別是嚴(yán)重膿毒癥治療中，但存在很大的挑戰(zhàn)。我們需要根據(jù)不同患兒的臨床表現(xiàn)以及個體差異，選擇合適的治療模式、治療時機(jī)，在預(yù)后的觀察上仍需要更多的臨床試驗來提供更為精確的診療依據(jù)。

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Continuous blood purification treatment in children with sepsis

Song Zhongchao
Clinical Medical College of Dali University,Yunnan Province 671000

With the popularization and application of blood purification technology in clinical treatment,more and more new model applied to the needs of different diseases,including children with severe field.In recent years,with the further research on the mechanism of sepsis,the continuous blood purification technology in the treatment of severe sepsis plays a prospective role. Through preliminary summary on the recent years of academic works,from the mechanism of sepsis,blood purification technology mechanism and clinical application characteristics etc.,to elaborate the research and problems of blood purification in the treatment of children with sepsis.

Sepsis;Blood purification;Inflammatory mediators;Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.1