張佩榮 李昱

744600甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院

膽道鏡在膽道手術(shù)中的應用體會

張佩榮 李昱

744600甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院

目的：探討膽道鏡在膽道手術(shù)中應用價值。方法：2014年2-9月收治膽道外科手術(shù)患者41例，應用國產(chǎn)CHF-P20型纖維膽道檢查。結(jié)果：療效滿意，結(jié)石取凈率99%，全組無膽汁滲漏、出血及死亡等并發(fā)癥。結(jié)論：術(shù)中膽道鏡檢查直觀、安全高效，具有診斷治療雙重作用，值得推廣應用。

纖維膽道鏡；膽道手術(shù)；膽管結(jié)石

膽管結(jié)石是我們在臨床中較為常見的一種疾病，對患者的健康和生活產(chǎn)生嚴重的影響，其最主要的治療方式是外科手術(shù)治療。但在膽管結(jié)石手術(shù)中，由于各種因素的影響，常會導致術(shù)后有結(jié)石殘留，容易引起患者的病情復發(fā)，使患者必須再次接受手術(shù)，增加患者的痛苦和負擔。2014年2-9月應用國產(chǎn)CHF-P20型纖維膽道鏡在膽道外科手術(shù)中共檢查41例，現(xiàn)將應用體會報告如下。

資料與方法

本組患者41例，男18例，女23例；年齡26～72歲，平均50歲。單純膽總管結(jié)石12例，膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石29例，術(shù)后結(jié)石殘留1例。41例均開腹且應用膽道鏡。術(shù)后經(jīng)“T”管竇道取石1例(我院年輕主治醫(yī)師主刀術(shù)后結(jié)石殘留)。

治療方法：①開腹應用膽道鏡：有膽囊結(jié)石者先行膽囊切除，然后探查膽總管，取石鉗探查取出肝內(nèi)外膽管部分結(jié)石。然后應用膽道鏡探查并取出遺留結(jié)石。對較細的膽管，不能進入者，遵循“有絮狀者必有結(jié)石”的規(guī)律，應用細取石鉗和配合膽道沖洗，取出結(jié)石和絮狀物，遠端探查乳頭Oddis括約肌，了解有無結(jié)石、狹窄或腫瘤。膽道鏡如不進入十二指腸內(nèi)，可用探子探查，如通過5 mm探子，表示無狹窄，導尿管鹽水沖洗膽道，放置“T”管引流：減輕膽管壓力利于膽管愈合；防止有殘留結(jié)石，二期可經(jīng)“T”管竇道取石。②術(shù)后“T”管竇道取石：對“T”管引流術(shù)后，經(jīng)B超或“T”管造影檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石者，應用膽道鏡經(jīng)“T”管竇道管取石。取石時間根據(jù)患者的年齡及體質(zhì)情況，掌握在術(shù)后6～8周進行。建立靜脈輸液通道后，拔出“T”管，不需要麻醉。經(jīng)竇道口放置膽道鏡至膽管內(nèi)。先取出膽總管上端結(jié)石，依次探查左右肝管及其分支，然后取出膽管遠端結(jié)石，探查確認無結(jié)石殘留后，了解十二指腸乳頭有無狹窄。放置尿管于竇道內(nèi)。術(shù)后復查B超或膽道造影，無結(jié)石殘留，拔出引流管，閉合竇道。術(shù)中我們盡量能讓膽道鏡通過十二指腸乳頭進入十二指腸，目的是：能讓小結(jié)石推入十二指腸；能確認十二指腸乳頭無狹窄。

結(jié)果

40例成功。殘留結(jié)石(年輕醫(yī)師主刀術(shù)后結(jié)石殘留)1例，切開的膽總管內(nèi)徑平均11 mm，“T”管引流41例，術(shù)后平均住院時間7 d，“T”管平均時間術(shù)后28 d；肝下引流管放置時間平均2 d。本組術(shù)后無出血或膽漏，無死亡病例，術(shù)后“T”管拔管前均行“T”管造影，發(fā)現(xiàn)有1例結(jié)石殘留，進一步經(jīng)超聲、膽道核磁水成像確診，用膽道鏡經(jīng)“T”管竇道取石1例成功。隨訪時間6個月，無結(jié)石再生及膽管狹窄。

討論

膽管結(jié)石行傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后殘石率較高，在手術(shù)中使用膽道鏡能夠大大降低殘石率，在手術(shù)之后，使用“T”管竇道取石，能夠給予患者有效的后續(xù)治療，避免對患者再次進行手術(shù)，降低對患者的損傷，治療效果良好。在臨床使用中我們發(fā)現(xiàn)，纖維膽道鏡的適用范圍是相對較廣的，它適用于所有膽管結(jié)石的治療，但是對于一些合并有其他嚴重軀體疾病以及有較嚴重的膽管內(nèi)感染患者，應該謹慎評估后再根據(jù)具體情況決定是否使用。如果患者有“T”管引流，則取石治療一般安排在術(shù)后4～6周進行，如果患者的軀體情況較差，可根據(jù)具體情況適當延長開始取石時間。我們的體會是，一般情況下應在6周后進行，這時竇道比較牢固，能夠避免膽道鏡反復插入和較大結(jié)石取出時造成竇道破裂膽漏。

纖維膽道鏡技術(shù)在膽道外科臨床的應用，提高了膽管結(jié)石外科治療的療效，并且明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。我們的體會有以下幾方面優(yōu)點：①術(shù)中膽道鏡應用可提高結(jié)石診斷準確率和減少并發(fā)癥：應用膽道鏡指導器械取石，可避免盲目性，如果檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在細沙樣結(jié)石、絮狀物，則可以置入導尿管，然后使用生理鹽水進行多次沖洗，較單純傳統(tǒng)器械取石有顯著提高。②術(shù)中膽道鏡的應用：采用膽道鏡對結(jié)石患者進行檢查，能夠在一邊檢查的同時，發(fā)現(xiàn)結(jié)石及時進行清除，與以往采用手術(shù)器械盲目的鉗夾相比，使用膽道鏡可以有效地避免一些操作損傷，提高手術(shù)治療的效率和安全性。在本研究中，使用膽道鏡進行檢查和取石，沒有膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。特別是在對一些特殊位置的檢查中，以往的檢查方式是使用金屬探子強行探查，這種操作方式很容易造成操作部位的損傷，對患者產(chǎn)生額外的痛苦。在本研究中，使用膽道鏡直視下進行操作，沒有發(fā)生乳頭開口損傷，從而大大降低了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險。③纖維膽道鏡經(jīng)術(shù)后“T”管竇道進行取石治療，治療效果是良好的，取石干凈，操作簡便易行，并且與以往的手術(shù)方式相比，其安全性是高的，對患者造成的痛苦是小的，避免了術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的負擔。④術(shù)中膽道鏡對膽道疾病的診斷作用：目前，在臨床工作中，對膽道疾病的診斷有很多方法，主要有B超、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等，但是，這些手段對膽道疾病的診斷主要是間接手段，并不能對膽道進行直觀的檢查以確定病情，所以，在檢查結(jié)果中，往往會出現(xiàn)假陽性或假陰性。在手術(shù)過程中，使用膽道鏡對患者進行檢查，可以直觀的觀察患者膽道內(nèi)的具體情況，從而對膽道疾病有一個直觀的觀察，利于對疾病的確診和鑒別。采用膽道鏡對患者進行檢查和診斷，不僅能夠提高膽管癌的確診率，此外，對其他的膽道疾病的確診也有十分重要的意義。膽道鏡在檢查的過程中能夠直觀的對導管進行檢查，如果膽管存在炎癥，可以明確的診斷出來，此外，在檢查過程中，還可以仔細的檢查Oddi括約肌功能，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，如果懷疑膽道存在腫瘤，可以對該部位的組織進行活檢，以做出明確診斷，然后及時處理，從而避免再次對患者進行手術(shù)，減少患者的痛苦。在臨床中，使用膽道鏡檢查，除了可以治療結(jié)石外，還可以治療膽道良性狹窄，其主要是分為膜性狹窄和管狀狹窄，對于膜狀狹窄患者，采用膽道鏡進行檢查，能夠?qū)ΚM窄部位進行直觀的觀察，然后擴張狹窄管道，解除梗阻，使用這種方法對膽道狹窄進行治療，不僅方法操作簡單，而且成功率高，手術(shù)后不需要安放支撐管，幾乎沒有嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。對于管狀狹窄患者，采用膽道鏡進行檢查，則能夠在膽道鏡直視下用擴張?zhí)綏l或球囊導管擴張。如果患者是由于多次膽道手術(shù)而導致膽管狹窄，特別是膽腸吻合口狹窄，還可經(jīng)空腸盲袢行膽腸吻合口逐級擴張，并放置支撐管，經(jīng)腸經(jīng)皮引出，采用這種方法對患者進行治療，不僅可以對狹窄的吻合口進行擴張，此外，還保留了術(shù)后再次對吻合口進行擴張的通道，從而大大降低了手術(shù)對膽道的損傷，具有較好的治療效果和較低的不良反應發(fā)生率。術(shù)中膽道鏡指導、配合治療膽管惡性腫瘤所致膽管狹窄，如果患者的膽管癌較特殊，既不適合十二指腸鏡治療又不能行手術(shù)切除，則可以選擇使用膽道鏡進行檢查和治療，首先對病變部位進行直觀的觀察，然后使用導絲通過腫瘤狹窄部，置入導管，發(fā)現(xiàn)有膽汁流出則說明導管已成功置入膽管，此時使用導絲置入金屬支架，來對狹窄的部位進行支撐，采用這種手術(shù)方式對上訴腫瘤所致狹窄進行治療，能夠減少手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，對狹窄部位進行充分擴張，從而保證膽汁的引流，維持患者正常的生理功能，達到治療的目的。

所以，根據(jù)研究結(jié)果，我們得出以下結(jié)論：①在對患者手術(shù)治療的過程中，使用膽道鏡檢查，能夠更加直觀的觀察手術(shù)部位的具體情況，其手術(shù)操作相對安全，并且效果良好。②在手術(shù)操作過程中，術(shù)者能夠通過膽道鏡直接觀察病變部位，從而對病變部位的具體情況以及結(jié)石部位和大小有更加詳細的了解，從而可以大大提高診斷的準確率，并且能夠提高完全取石成功的幾率；對于多發(fā)結(jié)石及難治結(jié)石患者，通常很難通過一次手術(shù)清除干凈，此時，可以采用術(shù)后經(jīng)T管竇道多次取石，不僅手術(shù)操作簡便，而且效果良好，對患者所造成的損傷輕微，從而大大降低患者所遭受的痛苦和負擔，更容易被患者及家屬所接受。③在手術(shù)操作的過程中，通過對手術(shù)部位的直接觀察，能夠及時發(fā)現(xiàn)腫瘤，并可以及時取組織活檢，以及時診斷和治療，提高患者的治療效果。④對于一些病情較為復雜的患者，可以采用一般探查結(jié)合膽道鏡檢查來最終決定手術(shù)方式，以更利于患者的治療，達到最優(yōu)的治療效果。

Experience of application of choledochoscope in biliary tract operation

Zhang Peirong,Li Yu
The People's Hospital of Zhuanglang City,Gansu Province 744600

Objective:To investigate the application value of choledochoscope in biliary tract operation.Methods:41 patients with biliary surgery were selected from February to September 2014.The domestic CHF-P20 type fiber biliary tract were used to check.Results:The curative effect was satisfied,and the stone free rate was 99%.There was no bile leakage,hemorrhage and death and other complications.Conclusion:During the operation,biliary endoscopy was intuitive,safe and efficient,it had dual role of diagnosis and treatment,and it was worthy of popularization and application.

Fiber choledochoscope;Biliary tract operation;Calculus of bile duct

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.24