林婷婷

352100福建省寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠8例臨床分析

林婷婷

352100福建省寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床特點，早期診斷和相關(guān)診療方案。方法：收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者8例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：2例MTX殺胚保守治療，1例保守治療失敗中轉(zhuǎn)介入治療后清宮，5例子宮動脈栓塞術(shù)后清宮，8例均治愈出院。結(jié)論：剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠要早發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者具體病情制定相應(yīng)的個體化診療方案。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；探討

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宮產(chǎn)史孕婦胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處并生長發(fā)育，是一種特殊部位的異位妊娠[1]，為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來，隨著人們生活方式的改變和生活水平的提高，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，CSP的發(fā)病率也逐年升高，應(yīng)當(dāng)受到人們的注意。2012年1月-2014年4月收治CSP患者8例，進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2012年1月-2014年4月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者8例(其中1例系二次剖宮產(chǎn)術(shù)后)，停經(jīng)時間42 d～3個月，年齡28～35歲，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)5個月～10年，其中2例系彩色多普勒超聲檢查明確子宮瘢痕處妊娠，1例系清宮術(shù)后陰道不規(guī)則出血，2例系陰道大出血，3例系停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血。

診斷方法：CSP患者多有剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等病史，臨床表現(xiàn)上存在停經(jīng)史、不規(guī)則陰道出血，婦科檢查可見子宮增大及峽部膨大，尿妊娠試驗陽性。臨床上常被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)。彩色多普勒超聲檢查是CSP的首選影像學(xué)診斷方法，多提示：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層均可診斷CSP[2]。臨床上還需要依靠彩色多普勒超聲檢查協(xié)助了解妊娠囊生長方向是向?qū)m腔內(nèi)生長還是向肌層方向生長，以協(xié)助制定治療方案。

治療方案：目前CSP的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但原則是早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。一旦確診必須立即住院治療，治療方案依據(jù)個體化的原則，根據(jù)患者孕周大小、陰道出血情況、血B-HCG值及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果評估病情。①清宮術(shù)：適用于早期妊娠，生命征平穩(wěn)，陰道出血少許患者，可予以MTX局部殺胚治療后，待血HCG明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。②藥物治療：主要適用于要求保留生育能力的年輕患者，我院用于治療CSP的方法主要有：MTX和米非司酮。米非司酮75 mg，2次/d，共2 d；甲氨蝶呤(MTX) 50 mg，單次肌肉注射。用藥后隨訪血HCG下降情況，設(shè)定應(yīng)用MTX當(dāng)日及第4、第7天的血HCG分別較前次下降＞15%為滿意，如果下降不滿意，則可以重復(fù)1～2次MTX治療(通常2次MTX治療間隔1周)。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲得成功，故應(yīng)在MTX治療期間，應(yīng)用彩色多普勒超聲及血HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意監(jiān)測患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。③手術(shù)治療：a.腹腔鏡手術(shù)對未破裂的妊娠囊體積不大的CSP，腹腔鏡是一種手術(shù)方式的選擇，既可以協(xié)助明確診斷，同時還可以局部切除病灶、電凝止血，手術(shù)方式存在按切除瘢痕部位妊娠者，亦可以結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈后再做瘢痕處妊娠切除，其出血不多效果好。b.經(jīng)腹部做瘢痕處妊娠切除或次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。緊急情況下患者失血較多，或存在失血性休克情況下可開腹手術(shù)，無生育要求或病灶部位嚴(yán)重而無法保留子宮者可切除子宮。亦可切除瘢痕妊娠部位修補(bǔ)子宮。c.介入治療：當(dāng)陰道出血不止，紗條填塞壓迫止血效果不佳，立即予以髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞治療，栓塞術(shù)后24 h～7 d內(nèi)于B超定位下行清宮術(shù)。子宮動脈栓塞治療對CSP的優(yōu)點：可直接阻斷子宮血液循環(huán)，使局部病灶胚胎缺乏血供，發(fā)生壞死。同時子宮血流阻斷，陰道出血癥狀即被控制，避免了開腹手術(shù)，保留了年輕具有生育要求患者的生育機(jī)會。

結(jié)果

2例單用MTX殺胚保守治療，血HCG下降滿意；1例應(yīng)用MTX保守治療失敗，陰道大出血，中轉(zhuǎn)雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后24 h行B超定位下清宮術(shù)；另外5例行子宮動脈栓塞術(shù)后聯(lián)合B超定位下清宮術(shù)；8例患者術(shù)后血HCG下降滿意，無明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)，均治愈出院。

討論

對于CSP發(fā)病的原因，至今仍沒有確切的結(jié)論，多數(shù)研究表明其主要與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮內(nèi)膜修復(fù)不全，子宮疤痕憩室等相關(guān)[3-4]。因CSP若陰道大量出血病情兇猛，故若既往有剖宮產(chǎn)術(shù)病史患者早期妊娠超聲檢查需注意觀察妊娠囊著床部位，預(yù)防CSP的處理在于早期診斷；另外需降低剖宮產(chǎn)率及流產(chǎn)率。

[1]Maymon R,Halperin R,Mendlovic R,et al. Ectopic pregnancies in Casearean section scars:the 8 year experience of one medical center[J].Hum Reprod,2004,8(2):278-284.

[2]Godin PA,Bassil S,Donnez J,An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997, 67(2):398-400.

[3]李曉菁,廖湘玲.9例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位終妊處理方法探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究, 2006,23(1):72.

[4]羅紅艷.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠臨床病例縫隙[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15 (2):151-152.

Clinical analysis of 8 cases of cesarean scar pregnancy

Lin Tingting
Obstetrics and Gynecology Department,Ningde City Hospital of Fujian Province 352100

Objective:To investigate the clinical characteristics of cesarean scar pregnancy,early diagnosis and related diagnosis and treatment scheme.Methods:8 patients with cesarean scar pregnancy were selected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results:2 cases were treated with MTX kill the embryo of conservative treatment.1 case was converted to interventional therapy of uterine curettage because of failure of conservative treatment.5 cases were treated with uterine artery embolization for uterine curettage.8 cases were cured and discharged.Conclusion:We should discover cesarean scar pregnancy patients timely. According to the specific condition,we formulated individualized treatment plan accordingly.

Cesarean scar pregnancy;Cesarean section;Discussion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.31