王濤

033000山西省呂梁市人民醫(yī)院

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析

王濤

033000山西省呂梁市人民醫(yī)院

目的：探討老年股骨粗隆間骨折采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療的Meta分析。方法：1980-2014年老年股骨粗隆間骨折治療文獻(xiàn)1 000例，采用Meta方法對(duì)不同治療方案預(yù)后展開對(duì)比。結(jié)果：人工髖關(guān)節(jié)置換300例，術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥率3.3%，術(shù)后髖關(guān)節(jié)畸形率3.3%，內(nèi)固定物松動(dòng)率2.7%。內(nèi)固定組分別為3.3%、3.2%、2.7%，經(jīng)Meta分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。人工股骨頭置換組分別為3%、3%、2%，與內(nèi)固定比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。人工髖關(guān)節(jié)置換組死亡率5%，內(nèi)固定組2.7%，人工股骨頭置換組0%，人工髖關(guān)節(jié)置換組高于內(nèi)固定組(P＜0.05)。人工股骨頭置換組低于內(nèi)固定組(P＜0.05)。結(jié)論：老年股骨粗隆間骨折采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)Meta分析結(jié)果顯示，采人工股骨頭置換術(shù)，效果更為明顯，可顯著改善預(yù)后，保障患者生存質(zhì)量。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；內(nèi)固定術(shù)；老年股骨粗隆間骨折；Meta分析

近年來(lái)，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化進(jìn)程加劇，老年骨科領(lǐng)域股骨粗隆間骨折人數(shù)增多，常伴有骨質(zhì)疏松，且合并各種基礎(chǔ)疾病，應(yīng)用保守療法，臥床牽引2～3個(gè)月，部分患者雖可愈合，但明顯增加了褥瘡、心肺功能下降、墜積性肺炎等不良事件發(fā)生率，對(duì)患者生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。股骨粗隆骨折大多數(shù)病例，目前應(yīng)用多種內(nèi)固定處理方案，具并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好、早期可負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而使患者生活質(zhì)量得到保障。但部分明顯粉碎移位和高齡(≥70歲)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，有較高內(nèi)固定失敗率，通常需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。針對(duì)兩種方法效果，發(fā)表的相關(guān)文章較多，但未評(píng)估觀察性研究中不具測(cè)量條件的偏倚和可能存在的變量，故在研究發(fā)展中受限。為指導(dǎo)臨床工作，本研究對(duì)老年股骨粗隆間骨折1980-2014年治療文獻(xiàn)行Meta分析，對(duì)比兩種方案臨床效果。

資料與方法

包括中文、英文文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種。檢索詞包括內(nèi)固定(對(duì)應(yīng)英文 internal fixation)、股骨粗隆間骨折(對(duì)應(yīng)英文intertrochanteric fractures)、置換術(shù)(對(duì)應(yīng)英文arthroplasty)。應(yīng)用pubmed、cnki計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。

方法：選擇文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；以股骨粗隆間骨折為樣本人群；檢本量≥10；老年股骨粗隆間骨折國(guó)內(nèi)外發(fā)表的內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)病例對(duì)照組或隊(duì)列研究文樣。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅對(duì)1種股骨粗隆間骨折方法介紹；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)對(duì)多種股骨粗隆間骨折方法介紹；合并下肢其他關(guān)節(jié)功能障礙。

指標(biāo)評(píng)估：按Jadad量表現(xiàn)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的方法質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：隨機(jī)分組序列產(chǎn)生法：①統(tǒng)計(jì)分值2分：在計(jì)算機(jī)作用下，得出隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列或隨機(jī)序列；②統(tǒng)計(jì)分值1分：提到隨機(jī)分配，但未交待隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；③0分：準(zhǔn)隨機(jī)或半隨機(jī)試驗(yàn)。雙盲法：①統(tǒng)計(jì)分值2分：對(duì)雙盲的具體實(shí)施方法進(jìn)行描述，被認(rèn)為較為恰當(dāng)，如取完全一致的安慰劑應(yīng)用等；②統(tǒng)計(jì)分值1分：僅應(yīng)用雙盲法開展試驗(yàn)；③統(tǒng)計(jì)分值0分：試驗(yàn)中有對(duì)雙盲提及，但未采用或方法不恰當(dāng)。失訪或退出：①統(tǒng)計(jì)分值1分：詳細(xì)描述退出理由，退出與失訪例數(shù)；②0分：未對(duì)退出或失訪提及。此量表以5分為滿分，3分以上表明質(zhì)量較高，2分以下按低質(zhì)量研究定義。

效果評(píng)定：包括術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥率、死亡率、髖部畸形率、內(nèi)固定物松動(dòng)率、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用Revman 4.2.10統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用優(yōu)勢(shì)比(OR)及95%的可信區(qū)間(CI)表示。連續(xù)性變量用95%CI和加權(quán)平均數(shù)差表現(xiàn)。同質(zhì)性檢驗(yàn)納入的研究，如P＞0.1，Ⅰ2＜50%，表明各研究數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)用固定效應(yīng)模型，若P＜0.1，Ⅰ＞50%，表明各研究間有顯著異質(zhì)性，需對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生原因進(jìn)行敏感性分析，若具一致性，則取隨機(jī)效應(yīng)模型應(yīng)用，反之，展開描述性分析，并做相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

結(jié)果

檢索結(jié)果：共取與股骨粗隆間骨折治療相關(guān)的文獻(xiàn)955篇，篩選與研究目的具明顯關(guān)聯(lián)的可用文章80篇，對(duì)全文閱讀后，依據(jù)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、排除排標(biāo)、納入標(biāo)準(zhǔn)，最后納入文獻(xiàn)10篇；評(píng)分在3分及以上，其中中文文獻(xiàn)8篇，英文2篇?；仡櫺匝芯?篇，隨機(jī)對(duì)照組1篇，前瞻性研究1篇。共有患者1 000例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)300例，人工股骨頭置換100例，內(nèi)固定治療600例。

預(yù)后比較：人工髖關(guān)節(jié)置換300例，術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥率3.3%，術(shù)后髖關(guān)節(jié)畸形率3.3%，內(nèi)固定物松動(dòng)率2.7%，內(nèi)固定組分別為3.3%、3.2%、2.7%，經(jīng)Meta分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。人工股骨頭置換組分別為3%、3%、2%，與內(nèi)固定組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。人工髖關(guān)節(jié)置換組死亡率5%，內(nèi)固定組2.7%，人工股骨頭置換組0%，人工髖關(guān)節(jié)置換組高于內(nèi)固定組(P＜0.05)。人工股骨頭置換組低于內(nèi)固定組(P＜0.05)。

討論

Meta可對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究某一目標(biāo)結(jié)果行定量的系統(tǒng)分析，屬循證醫(yī)學(xué)常用工具，可得出明確的結(jié)論。結(jié)合本次Meta分析結(jié)果示，人工關(guān)節(jié)置換組、人工股骨頭置換組、內(nèi)固定組在術(shù)后髖部畸形率、內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)固定物松動(dòng)率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。人工股骨頭置換與內(nèi)固定死亡率無(wú)差異，但人工髖關(guān)節(jié)置換死亡率高于內(nèi)固定組。就其原因進(jìn)行分析，老年股骨粗隆間骨折在病發(fā)創(chuàng)傷前，通常有內(nèi)科疾病伴發(fā)，患者有較差的機(jī)體機(jī)能，對(duì)手術(shù)耐受力差，而實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，故死亡率較內(nèi)固定術(shù)組高[2-3]。

本次研究有一定的局限性存在，如指標(biāo)評(píng)價(jià)有限，僅對(duì)術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后髖部畸形率、術(shù)后死亡率、內(nèi)固定松動(dòng)率進(jìn)行比較，還有如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間未詳細(xì)研究，另外，與本次相關(guān)的文獻(xiàn)不可能全面納入，故有選擇偏倚。在選擇老年股骨粗隆間骨折術(shù)式方面，標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，故臨床工作中，需依據(jù)患者身體狀況、骨折類型，有無(wú)伴發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥，對(duì)合適的治療方案進(jìn)行選擇，合并內(nèi)科疾病的患者，需在術(shù)前對(duì)內(nèi)科疾病積極治療，做好充足準(zhǔn)備，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員，還需對(duì)手術(shù)方法不斷改進(jìn)，認(rèn)真鉆研，且隨著人工關(guān)節(jié)材料改進(jìn)，可顯著減少并發(fā)癥，加快患者康復(fù)。針對(duì)老年股骨粗隆間骨折，非手術(shù)治療所需的臥床時(shí)間較長(zhǎng)，有較高褥瘡形成、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4]。在無(wú)手術(shù)禁忌證的前提下，行手術(shù)治療，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但針對(duì)老年患者、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且小粗隆骨折較難內(nèi)固定和復(fù)位，采用內(nèi)固定治療，股骨內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)較不穩(wěn)定，有較高髖內(nèi)翻畸形幾率，誘導(dǎo)內(nèi)固定失敗。應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)，除可避免并發(fā)癥，患者也可早期負(fù)重[5]。有研究示，相較內(nèi)固定術(shù)，股骨頭置換術(shù)效果更占優(yōu)勢(shì)[6]。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)Meta分析結(jié)果顯示，采人工股骨頭置換術(shù)，效果更為明顯，可顯著改善預(yù)后，保障患者生存質(zhì)量。

[1]吳元勇,郭金偉.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2013,42(11):1243-1244.

[2]陳永龍,張怡五,王曉勇,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折34例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(8): 934-936.

[3]Chen D W,Lin C L,Hu C C,et al.Biomechanical consideration of total hip arthroplasty following failed fixation of femoral intertrochanteric fractures-a finite element analysis[J].Med Eng Phys,2013,35(5):569-575.

[4]谷長(zhǎng)躍,武漢,盧秋野,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間粉碎骨折 [J].中 國(guó) 老 年 學(xué) 雜 志,2010,30(9): 1277-1278.

[5]Freistuhler M,Raschke M,Stange R.Arthroplasty for fractures of the femur near the hip joint[J].Z Orthop Unfall,2013,151(5): 533-549,550-551.

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Meta analysis of artificial joint replacement and internal fixation in treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures

Wang Tao
The People's Hospital of lvliang City,Shanxi Province 033000

Objective:To explore the Meta analysis of artificial joint replacement and internal fixation in treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures.Methods:1000 cases of literature about the treatment of intertrochanteric fractures in elderly from 1980 to 2014 were selected and the prognosis of different treatment options were compared through Meta analysis.Results: 300 cases had hip replacement and the postoperative medical complications was 3.3%,the postoperative hip deformity rate was 3.3%,the implant loosening rate was 2.7%and the internal fixation group were 3.3%,3.2%,2.7%,there was no significant difference through Meta analysis(P＞0.05).The hemiarthroplasty group were 3%,3%,2%,there was no differences compared with the fixation group(P＞0.05).The mortality of the hip replacement group was 5%and that of the internal fixation group was 2.7%, that of the hemiarthroplasty group was 0%,and that of the hip replacement group was higher than that of the internal fixation group(P＜0.05).That of the hemiarthroplasty group was lower than that of the internal fixation group(P＜0.05).Conclusion:Based Meta analysis of arthroplasty and internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly,hemiarthroplasty had more obvious effect and could significantly improve the prognosis and protect patient's quality of life.

Arthroplasty;Internal fixation;Elderly intertrochanteric fracture;Meta Analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.44