宮芳芳，孫喜琢

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院黨政辦公室，廣東深圳518000

重構(gòu)城區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，助力分級診療—以羅湖區(qū)醫(yī)療改革為例

宮芳芳，孫喜琢

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院黨政辦公室，廣東深圳518000

近30年，我國醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，大醫(yī)院床位不斷增加，但居民看病卻越來越難，有序分級診療體系遲遲未能建立是重要的原因。分級診療是一項(xiàng)長期的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，有序分級診療體系構(gòu)建的關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)體系的設(shè)計。

分級診療；醫(yī)療服務(wù)體系；醫(yī)院集團(tuán)；公立醫(yī)院改革；醫(yī)改

1 分級診療發(fā)展現(xiàn)狀

在中國的醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建過程中，分級診療是一個常講常新的課題[1]，國家也在相關(guān)文件中多次提出要加快形成有序的分級診療體系，江蘇、北京、上海、四川、青海、青島等省市分別從資源配置、制度建設(shè)、部門聯(lián)動、保障措施、考核評價等方面對分級診療制度建設(shè)進(jìn)行了探索，取得了初步成效。但我國的分級診療體系至今還沒有真正形成，面臨的主要問題有：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺少分工協(xié)作機(jī)制，競爭有余、協(xié)作不足；政府的支持力度不足；相關(guān)部門聯(lián)動不足；群眾缺乏在基層就診的意愿；病人轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序不明確等。

分級診療是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，文章以羅湖區(qū)醫(yī)療改革實(shí)踐為例，探索以醫(yī)療服務(wù)體系設(shè)計為突破，建立有序的分級診療體系。

2 重構(gòu)城區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系

2.1 羅湖區(qū)基層醫(yī)療資源現(xiàn)狀

羅湖區(qū)共有4家區(qū)屬公立醫(yī)院，除羅湖區(qū)人民醫(yī)院為三級醫(yī)院外，其他3家醫(yī)院均為二級醫(yī)院，4家醫(yī)院共有床位1002張、衛(wèi)生技術(shù)人員2391名。2014年，區(qū)屬4家醫(yī)院門（急）診總量340萬人次，收治住院病人31991人，出院31752人[1]。

羅湖區(qū)共有48家社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡稱“社康中心”），其中，區(qū)屬醫(yī)院舉辦35家、市屬醫(yī)院舉辦6家、駐區(qū)醫(yī)院舉辦7家；深圳市對社康中心采取“院辦院管”，即醫(yī)院負(fù)責(zé)舉辦和管理社康中心，實(shí)行一體化、專業(yè)化、精細(xì)化的連鎖式運(yùn)營管理[2]；48家社康中心在崗人員共714名，其中，全科醫(yī)師155名（比例約為每萬人口1.6名）、全科護(hù)士124名（比例約為每萬人口1.3名）；2014年社康中心門診量占轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門診量的15.29%、占區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門診量的50.50%。

2.2 羅湖區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理

羅湖區(qū)于2015年8月20日掛牌成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)，集團(tuán)成員主要包括區(qū)屬公立醫(yī)院、48家社康中心、6大專業(yè)資源共享中心（醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心、物流配送中心、健康管理中心、衛(wèi)生信息中心）、3大管理中心（人力資源管理中心、財務(wù)管理中心、社康管理中心）、2個科研院所（深圳市眾循精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院、遺傳病研究院）。

羅湖醫(yī)院集團(tuán)以提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，形成一家緊密型的唯一法人代表的集團(tuán)，下屬單位不再另設(shè)法人，這種組織創(chuàng)新使集團(tuán)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為利益和責(zé)任共同體，有利于人才流、技術(shù)流、信息流、醫(yī)療物資流、資金流等在集團(tuán)內(nèi)有序自由流動，加之有效政策措施引導(dǎo)，保障優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至社康中心，切實(shí)增強(qiáng)社康中心的醫(yī)療水平和服務(wù)能力，提升居民對基層就醫(yī)的信心，實(shí)現(xiàn)“居民首診在社康”的目標(biāo)，為有序分級診療體系的建立奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.3 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

一是，取消醫(yī)院行政級別和院領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，打破公立醫(yī)院行政職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制。二是，建立法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行集團(tuán)理事會領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制，理事會由區(qū)政府相關(guān)部門代表、社會知名人士代表和職工代表組成，探索建立管辦分開的辦醫(yī)體制。三是，探索全員聘用和崗位管理制度，由醫(yī)院自主設(shè)定崗位，并按崗位確定薪酬，保障醫(yī)院擁有完全的雇人自主權(quán)。四是，建立以評聘分開為核心的職稱聘任體系。系列改革措施有利于盤活現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、解放醫(yī)務(wù)人員生產(chǎn)力、提高集團(tuán)員工整體素質(zhì)和積極性，為分級診療體系的建設(shè)提供有力保障。

2.4 做實(shí)社康中心，提升基層服務(wù)能力

社區(qū)首診制度建設(shè)的關(guān)鍵在于社康中心必須具備承擔(dān)首診的服務(wù)能力，羅湖區(qū)從幾個方面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力：一是，改善社康硬件設(shè)施條件，保證大醫(yī)院專家在社康可以正常開診；二是，加強(qiáng)社康中心全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，通過培養(yǎng)與引進(jìn)并舉的方式增加全科醫(yī)生配置，建立有序規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)體系，注重建設(shè)人才培養(yǎng)長效機(jī)制，從根本上提升基層醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平[3]；三是，借鑒國外先進(jìn)的管理理念，例如英國全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評估體系—質(zhì)量與結(jié)局框架管理模式（quality and outcomes framework，QOF），鼓勵全科醫(yī)生關(guān)注常見慢性病管理、實(shí)行預(yù)防性措施、提供額外服務(wù)（如兒童保健和孕產(chǎn)期服務(wù)）、服務(wù)質(zhì)量和產(chǎn)出等服務(wù)[4]；四是，加大政府在硬件改善、人才培養(yǎng)等方面的財政支持力度。

2.5 明確功能定位，建立長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制

集團(tuán)內(nèi)部堅(jiān)持錯位發(fā)展戰(zhàn)略，三級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難、急危重癥及復(fù)雜疾病的診治和教學(xué)科研，二級醫(yī)院根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和自身發(fā)展基礎(chǔ)重點(diǎn)培育特色?？?，社康中心以初級醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)、常見病和多發(fā)病診治、大病康復(fù)、慢病管理等為主。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞自身的功能定位和職責(zé)范圍努力發(fā)展、提升實(shí)力，與此同時，注重加強(qiáng)分工協(xié)作，建設(shè)和完善可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、程序和規(guī)范等，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)資源共享、分級診療和轉(zhuǎn)診預(yù)約等院際協(xié)同服務(wù)，構(gòu)建規(guī)范有序的多層次就醫(yī)新格局。

2.6 多部門聯(lián)動，助推分級診療體系建設(shè)

構(gòu)建分級診療體系是一個龐大的系統(tǒng)工程，要求醫(yī)療服務(wù)資源合理布局，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，醫(yī)保報銷和價格政策的支持以及群眾就醫(yī)習(xí)慣的適應(yīng)[5]，其建設(shè)和發(fā)展僅靠衛(wèi)生系統(tǒng)自身的努力是不夠的，需要政府的高度重視和相關(guān)部門的聯(lián)動支持，建立以政府為主導(dǎo)的，衛(wèi)生計生、人社、科技、財政、發(fā)改、物價等相關(guān)部門聯(lián)動的格局。以醫(yī)保聯(lián)動為例，確保經(jīng)濟(jì)杠桿充分發(fā)揮積極導(dǎo)向作用，以羅湖區(qū)為試點(diǎn)探索醫(yī)療保險支付方式改革，將羅湖區(qū)居住滿1年及以上參保居民發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用納入總額預(yù)付試點(diǎn)，堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，建立適度的“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”激勵約束機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理，采取委托代理人方式，依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理區(qū)域醫(yī)保資金，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用和社會醫(yī)療保險基金支出，通過醫(yī)保支付方式改革，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)生的工作目標(biāo)由多治病人向希望病人少生病轉(zhuǎn)變，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和病人，提高區(qū)域醫(yī)療資源整體效率。

[1]王寧.分級診療體系構(gòu)建求索[J].中國醫(yī)院院長,2014(6):39-41.

[2]黃柳.分級診療：醫(yī)院協(xié)同發(fā)展之路[J].中國醫(yī)院院長,2014 (24):44-47.

[3]何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015,13（2）：20-22.

[4]王馨.廣東省全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)績效評價指標(biāo)體系的構(gòu)建與實(shí)證性檢驗(yàn)[M].廣州：廣州醫(yī)科大學(xué)，2014.

[5]李顯文.對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（3）：18-20.

Reconstruction of Urban Medical Service System,Powering Hierarchical Diagnosis

GONG Fang-fang,SUN Xi-zhuo
Party and Government Offices,Shenzhen Luohu People’s Hospital,Shenzhen,Guangdong Province,518001 China

Nearly 30 years,the scale of hospitals is increasing,and the beds in hospitals are increasing,but residents are increasingly difficult to see a doctor,orderly hierarchical diagnosis system has failed to build is an important reason.Hierarchical diagnosis is a long-term complicated system engineering,and the key to the construction of the orderly hierarchical diagnosis is the design of medical service system.

Hierarchical diagnosis;Medical service system;Hospital group;Public hospital reform;Health care reform

R197.7

A

1672-5654（2015）06（b）-0113-02

2015-03-04）

宮芳芳（1988-），女，山東威海人，碩士，研究方向：醫(yī)院管理和改革。