周蓉

上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院，上海 201300

病例組合資金模型是按病例的病種和病情確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化和量化的醫(yī)療產(chǎn)出模型，是一種向醫(yī)院分配資金的工具[1]。目前在澳大利亞、奧地利、比利時(shí)等25個(gè)國(guó)家廣泛使用。任何一種衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的分配補(bǔ)償方式都存在或多或少的優(yōu)缺點(diǎn)，病例組合資金模型在澳大利亞的實(shí)施過程中，也曾經(jīng)歷了兩次大的改革，但總體來說它為醫(yī)院資金分配和績(jī)效評(píng)估提供了一個(gè)符合邏輯的、合理的、公平的基礎(chǔ)。針對(duì)病例組合資金模型在中國(guó)實(shí)施可能面臨的挑戰(zhàn)與問題及解決措施，該文從六個(gè)方面進(jìn)行探討。

1 政府及衛(wèi)生部門

1.1 確保充足資金

采取病例組合資金模型作為我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的分配方式，首先政府需要有足夠的資金作為保證。目前我國(guó)的衛(wèi)生支出約占到GDP的5.5%[2]，在澳大利亞衛(wèi)生支出約占GDP的9.5%，而在其他一些富裕的國(guó)家，用于衛(wèi)生服務(wù)的支出大約是占GDP10%，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)。因此如果采取病例組合資金模型，政府將要比原先提供更多的資金以確保實(shí)施的正常進(jìn)行。中國(guó)必須加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，保持較快的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度，并建立和完善納稅服務(wù)新機(jī)制，使稅收科學(xué)化、精細(xì)化管理，以促進(jìn)病例組合資金模型的實(shí)施。

1.2 制定DRGs標(biāo)準(zhǔn)和每權(quán)重支付額標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 制定DRGs標(biāo)準(zhǔn) DRG是一種疾病分類和編碼的工具，建立在國(guó)際疾病編碼ICD基礎(chǔ)上。目前澳大利亞使用的DRGs體系包含698個(gè)DRG，是通過對(duì)出院患者的住院天數(shù)長(zhǎng)短、病情復(fù)雜程度、手術(shù)難易程度等情況進(jìn)行分類的一個(gè)在醫(yī)院病例組合基礎(chǔ)上的資金分配模型。在患者出院后，醫(yī)院將對(duì)每一位患者的病歷進(jìn)行審查，按照最符合患者的主要病因的DRG將其病例歸類到698個(gè)DRG中的某類情況[3]。因此在實(shí)施前衛(wèi)生部門要制定一套適合中國(guó)的DRGs標(biāo)準(zhǔn)。制定DRGs標(biāo)準(zhǔn)必須考慮到兩個(gè)方面：①分到每個(gè)DRG組的疾病必須是唯一的；②病情種類必須非常全面，醫(yī)院診療的所有患者、所有病種都可以歸到其中某組。DRGs在分組的時(shí)候，不僅要考慮哪種疾病，并且要考慮這組DRG中的疾病所消耗的資源是否非常接近。因此編碼的設(shè)計(jì)必須非常精、細(xì)致和全面。在實(shí)施DRGs前必須要設(shè)計(jì)好。

1.2.2 制定每權(quán)重支付額標(biāo)準(zhǔn) 為了公平反映醫(yī)院的治療成本，每個(gè)DRG要被賦予一個(gè)能反映平均治療成本的權(quán)重。衛(wèi)生部門可以根據(jù)近三年醫(yī)院所有出院患者的真實(shí)平均成本，計(jì)算出所有醫(yī)院給不同患者提供治療的平均成本，并給每個(gè)DRG制定能反映該治療相對(duì)平均成本的合適權(quán)重，再計(jì)算出每個(gè)權(quán)重事件應(yīng)該支付的價(jià)格。此外衛(wèi)生部門支付醫(yī)院的資金總額也可以參照澳大利亞的做法，制定一個(gè)上限目標(biāo)，也就是為每家醫(yī)院制定一個(gè)目標(biāo)工作量，超過部分將不再補(bǔ)償，而完不成目標(biāo)的資金補(bǔ)償將會(huì)減少，下年的目標(biāo)也將會(huì)降低。

1.3 開設(shè)病例組合代碼專業(yè)

病例組合資金模型若要成功實(shí)施，必須在患者出院后，對(duì)病例進(jìn)行審查，并準(zhǔn)確地將病例分配到DRGs體系中。病例組合代碼員要精于病例組合體系、DRG分類標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)術(shù)語、病例管理、統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)操控等，而目前我國(guó)醫(yī)院信息編碼的人才缺乏，醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏醫(yī)學(xué)分類和編碼等知識(shí)，也很少有機(jī)會(huì)獲得這方面的培訓(xùn)，因此必須提前在中國(guó)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)學(xué)信息專業(yè)，為此項(xiàng)工作做好相應(yīng)的人才儲(chǔ)備。

1.4 信息技術(shù)的支持

病例組合資金模型的實(shí)施涉及臨床醫(yī)學(xué)、信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和財(cái)務(wù)管理等多個(gè)方面。構(gòu)建病例組合資金模型需要資源整合大量的數(shù)據(jù)。要求醫(yī)院必須具有完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)[4]。根據(jù)實(shí)際情況建立適合中國(guó)實(shí)際情況的疾病數(shù)據(jù)庫(kù)，建立統(tǒng)一的編碼原則，構(gòu)建匹配的醫(yī)院信息系統(tǒng)，采取信息化電子病歷，通過數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)電子病歷檔案，完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。通過計(jì)算機(jī)設(shè)定對(duì)病種病例自動(dòng)分類，記錄患者在就醫(yī)過程中的詳細(xì)病程，建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)系統(tǒng)操作錯(cuò)誤提前預(yù)警，通過合理評(píng)價(jià)和信息反饋進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

2 醫(yī)院高層管理者

2.1 提高效率，降低成本

實(shí)施病例組合資金模型，醫(yī)院必須將耗費(fèi)的所有資金控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)方有盈余。成本核算管理是為保證高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)地完成診療護(hù)理工作，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)預(yù)定的經(jīng)濟(jì)效益而確定的成本核算過程。根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本進(jìn)行預(yù)測(cè)、計(jì)劃、分解、控制、核算、分析和考核，以達(dá)到用最小的成本開支來獲得最佳效益的一整套科學(xué)的成本管理體系和方法[5]。它是開展病例組合資金模型后醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院進(jìn)行成本核算管理時(shí)注意體現(xiàn)：①全程性：從診療護(hù)理工作的全過程，從物資材料計(jì)劃、采購(gòu)、儲(chǔ)存、保管、使用的全部環(huán)節(jié)，從臨床、醫(yī)技、行政工勤等各個(gè)部門入手，重視節(jié)約費(fèi)用、降低成本。②全員性：依靠每一位職工的關(guān)心、參與和管理，各司其職，各負(fù)其責(zé)，各自控制自己應(yīng)控制的費(fèi)用。醫(yī)院的成本管理工作才會(huì)持久、有效。③技術(shù)經(jīng)濟(jì)性：醫(yī)院成本核算管理不是純粹的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，而是需要技術(shù)和經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，重視技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益分析，從而獲得降低成本的最佳方案。醫(yī)院要制定各種病例的醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，絕不提供過度服務(wù)和過多檢查，提高疾病的治愈率、縮短治療時(shí)間和治療成本。為了最大可能地縮短治療時(shí)間和治療成本，醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)科室的診療特色，以收治擅長(zhǎng)診療的疾病為主。

2.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)療水平

我國(guó)一旦采取病例組合資金模型，醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)水平將直接影響醫(yī)院的盈虧。因此醫(yī)院必須打破原有的培訓(xùn)思路，按照病例組合資金模型，重新評(píng)估醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療水平的現(xiàn)狀，針對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平，取長(zhǎng)補(bǔ)短。既要加強(qiáng)特色科室的業(yè)務(wù)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，又要保持基本醫(yī)療水平的穩(wěn)定性。只有通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的不斷深入，提高各醫(yī)療人員的素質(zhì)，才能創(chuàng)造醫(yī)院與患者的雙贏局面。

2.3 調(diào)整績(jī)效考核的內(nèi)容

配合病例組合資金模型的實(shí)施，需要調(diào)整績(jī)效考核的方式方法和內(nèi)容。首先，必須以病例組合資金模型為基礎(chǔ)，打破原有的績(jī)效考核辦法，通過建立符合病例組合資金模型的考核辦法，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療效率。其次，新的績(jī)效考核辦法要在兩個(gè)方面做適當(dāng)?shù)膬A斜，即對(duì)短期異常病例和長(zhǎng)期異常病例的績(jī)效傾斜，以彌補(bǔ)病例組合資金模型對(duì)醫(yī)生造成的選擇性傾向。

2.4 調(diào)整組織架構(gòu)

為了配合病例組合資金模型的實(shí)施，醫(yī)院需要適當(dāng)調(diào)整組織結(jié)構(gòu)和人員的配備。首先，按照病例組合資金模型，整合現(xiàn)有醫(yī)療科室，加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)科室，兼并淘汰劣勢(shì)科室。其次，要新增新的科室和崗位，來適應(yīng)病例組合資金模型，例如：招錄DRG編碼員，每個(gè)業(yè)務(wù)科室增配科室助理負(fù)責(zé)科室的成本核算等。最后，要壓縮醫(yī)院行政、后勤等服務(wù)部門人員，同時(shí)加強(qiáng)財(cái)務(wù)、信息人員的培訓(xùn)等[6]。

3 醫(yī)護(hù)人員

3.1 規(guī)范書寫病歷

為加強(qiáng)對(duì)病例記錄、出院報(bào)告、DRG編碼及分配的準(zhǔn)確性，衛(wèi)生主管部門應(yīng)加強(qiáng)病例記錄及出院報(bào)告規(guī)范化書寫的培訓(xùn)，醫(yī)生在撰寫病歷時(shí)要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，且保持一貫的書寫風(fēng)格，以保證病例組合資金模型的有效實(shí)施。

3.2 推諉過輕或過重的病例

由于實(shí)施病例組合資金模型后，短期異常病例和長(zhǎng)期異常病例的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)與正常病例不同。因此，醫(yī)生會(huì)出現(xiàn)選擇患者的現(xiàn)象，如：避免收治治療時(shí)間過短或過長(zhǎng)的患者，從而得到最大的補(bǔ)償費(fèi)用。作為衛(wèi)生主管部門應(yīng)采取一定的考核，來避免或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 避免過度檢查和治療

為了降低治療成本，醫(yī)生會(huì)減少對(duì)疾病的藥物使用量和避免一些不必要的檢查，特別是抗生素使用率會(huì)較現(xiàn)在有所降低，這對(duì)中國(guó)目前抗生素使用率普遍較國(guó)外高將起到很好的抑制作用。

4 患者

4.1 患者滿意度、依從性提高

實(shí)施病例組合資金模型后，由于不需要支付任何治療費(fèi)和檢查費(fèi)，患者滿意度必然會(huì)提高。由于不需要付費(fèi)，原先對(duì)醫(yī)生開具的檢查和藥物總是有抱怨和拒絕的患者，將會(huì)對(duì)醫(yī)生的診療依從性大大提高。

4.2 就醫(yī)率、治愈率增加

在實(shí)施病例組合資金模型前，經(jīng)濟(jì)條件差的患者會(huì)在身體不適后拖延治療，最終導(dǎo)致無法治愈。實(shí)施病例組合資金模型后，不需要支付費(fèi)用，患者的及時(shí)就醫(yī)率和治愈率都會(huì)增加。

4.3 期望值增加

由于不需要支付費(fèi)用，患者對(duì)醫(yī)院的要求會(huì)越來越高。如：要求做更多的檢查，有一點(diǎn)不適就希望醫(yī)生盡快采取應(yīng)對(duì)措施等，在疾病好轉(zhuǎn)后醫(yī)生就會(huì)催促患者出院，因此，患者會(huì)覺得醫(yī)生對(duì)自己的關(guān)注度減少。醫(yī)院要合理控制患者的期望，按照疾病的實(shí)際情況來分別對(duì)待，并同時(shí)需要向患者做好解釋工作。

5 供應(yīng)商

醫(yī)院要盡可能地降低成本，在購(gòu)買藥品和醫(yī)療器械時(shí)會(huì)盡可能壓低進(jìn)價(jià)，并較以往會(huì)減少使用量，因此供應(yīng)商和醫(yī)院的關(guān)系將不會(huì)像以前那樣密切。但原先供應(yīng)價(jià)格相對(duì)低廉的藥品供應(yīng)商可能會(huì)效益提高。由于醫(yī)院壓低進(jìn)價(jià)，某些供應(yīng)商的利益會(huì)受到損失，但另一方面會(huì)使招標(biāo)過程將更加透明，也杜絕了“藥品回扣”現(xiàn)象。

6 公眾

6.1 滿意度提高

實(shí)施病例組合資金模型后，由于不需要支付任何治療費(fèi)和檢查費(fèi)，公眾和患者的滿意度一樣都會(huì)在短期內(nèi)提高。

6.2 醫(yī)療需求增多

由于不收費(fèi)，公眾對(duì)健康更為重視，因此對(duì)醫(yī)療的需求會(huì)增多，任何小的疾患都會(huì)積極去就醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)療需求增多。

6.3 抱怨增多

由于醫(yī)療需求增多，而醫(yī)療資源有限，一段時(shí)間后非急診的患者需要等候相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能得到治療，導(dǎo)致供不應(yīng)求而出現(xiàn)抱怨增多現(xiàn)象。另一方面，為了控制成本，醫(yī)生對(duì)同時(shí)患有多種疾病的患者可能會(huì)出現(xiàn)按照疾病的緩急先治療相對(duì)嚴(yán)重的一種疾病，待一種疾病治愈出院后，讓患者以治療另一種疾病再次入院治療，從而導(dǎo)致患者需要多次就醫(yī)，出現(xiàn)抱怨增多。需要醫(yī)護(hù)人員、政府宣傳部門給予患者和公眾更多的宣傳和引導(dǎo)。

7 小結(jié)

目前，中國(guó)實(shí)行“按需支付”的衛(wèi)生資源管理模式，國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償依據(jù)就診次數(shù)、檢查費(fèi)用及治療費(fèi)用等作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算。導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過多做檢查、提供過度醫(yī)療服務(wù)等獲得更多經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，造成醫(yī)療費(fèi)用高漲，衛(wèi)生資源分配不合理的現(xiàn)象。病例組合資金模型是根據(jù)病例進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)于住院病人來說，是根據(jù)疾病的診斷和病情的輕重程度進(jìn)行分類，充分考慮診療技術(shù)的復(fù)雜程度和醫(yī)療水平的高低等相關(guān)因素。國(guó)家根據(jù)不同醫(yī)院的病例組合分配衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，既體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)特性、保證了醫(yī)療質(zhì)量，也使經(jīng)濟(jì)分配更趨合理。病例組合資金模型有助于強(qiáng)化醫(yī)院自覺控制費(fèi)用，在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)注重效率。監(jiān)管機(jī)構(gòu)通過DRGs進(jìn)行衛(wèi)生資源的分配，減輕國(guó)家和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，抑制醫(yī)療費(fèi)用的急速增長(zhǎng)。

病例組合資金模型系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用過程中，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供相關(guān)DRG數(shù)據(jù)，包括與每個(gè)醫(yī)生和每一個(gè)科室有關(guān)的數(shù)據(jù)。依據(jù)DRG數(shù)據(jù)制定病種臨床路徑，從而在臨床診療工作的實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可通過病例組合的過程回顧，分析影像醫(yī)療質(zhì)量的因素，全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過迅速準(zhǔn)確的診斷以及及時(shí)有效的治療降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者住院時(shí)間。所以通過病例組合能夠有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員主動(dòng)改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

雖然病例組合資金模型在各國(guó)已經(jīng)施行且成效不錯(cuò)，對(duì)于中國(guó)實(shí)施病例組合資金模型的可行性仍有待研究。沒有一套醫(yī)療體系是完美無缺的，病例組合資金模型也存在缺點(diǎn)，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間推諉危重病人、分解服務(wù)次數(shù)等不良現(xiàn)象。應(yīng)該借鑒學(xué)習(xí)其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，找到最適合中國(guó)的最具有成本有效性的衛(wèi)生財(cái)務(wù)模型體系。

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