馮淞

信陽(yáng)市中心醫(yī)院急診外科，河南信陽(yáng) 464000

胃十二指腸潰瘍急性穿孔發(fā)起病急，病情進(jìn)展快，且癥狀嚴(yán)重，是急診外科常見(jiàn)的急腹癥之一。若治療不及時(shí)，導(dǎo)致患者嚴(yán)重感染性休克，甚至死亡。目前治療主要采用手術(shù)治療方法，隨著外科腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善以及醫(yī)療器械的更新，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)再外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，近年來(lái)腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)在治療胃腸疾病中效果顯著[1]，并在臨床上被廣泛應(yīng)用。該研究對(duì)該院2013年1月—2015年7月胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者采用該手術(shù)方式進(jìn)行治療，術(shù)后輔助內(nèi)科系統(tǒng)潰瘍用藥治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2013年1月—2015年7月胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者47例為研究對(duì)象，患者中男32例，女15例；年齡27～75歲，平均50.6歲。入院前有胃潰瘍病史24例，有消化道癥狀15例，無(wú)癥狀8例；12 h以?xún)?nèi)26例，24 h以?xún)?nèi)12例，48 h以?xún)?nèi)8例，4 d以?xún)?nèi)1例。胃潰瘍穿孔者24例，十二指腸潰瘍穿孔者23例，39例有典型穿孔癥狀，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹肌緊張、腹部平片示膈下游離氣體。8例腹部平片無(wú)異常，其中5例既往有胃潰瘍病史，廣泛腹膜炎表現(xiàn)，腹腔穿刺陽(yáng)性明確診斷為胃潰瘍；3例診斷不明確，疑是胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡探查術(shù)。15例術(shù)前體溫37.5～39℃，輕度休克2例，3例酸中毒。術(shù)前血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高超過(guò)正常值者15例，20例患者中性粒細(xì)胞比例均超過(guò)80%?；颊呔鶡o(wú)上腹部手術(shù)史。術(shù)前經(jīng)檢查無(wú)腹腔鏡探查手術(shù)禁忌證，給予快速補(bǔ)液及糾正休克、酸中毒后，常規(guī)給予抗生素抗感染，行腹腔鏡探查。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)胃腸減壓，氣管插管全身麻醉?；颊邊^(qū)仰臥位，頭高足低，左傾30，臍窩下緣開(kāi)放式建立10 mm戳孔作觀察孔，建立氣腹，壓力10～13 mmHg，插入30°腹腔鏡，分別于左鎖骨中線肋下緣2 cm處置入10 mm穿刺鞘，由鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm穿刺鞘，插入相應(yīng)器械。套管安裝完畢后，進(jìn)一步探查腹腔明確病變部位后，找到穿孔后，取穿孔周?chē)M織進(jìn)行冰凍快速病理切片檢查以排除癌性穿孔。吸除病變周?chē)撘杭拔甘改c內(nèi)容物，再沿胃十二指腸長(zhǎng)軸方向，用2-0或者3-0可吸收線縱形修補(bǔ)潰瘍穿孔1～3針，距離穿孔邊緣1 cm全層間斷縫合穿孔，兩針間距0.5～1 cm，腔內(nèi)打結(jié)，打結(jié)后置一片帶蒂游離的大網(wǎng)膜于其上，再打結(jié)固定。對(duì)病理檢查為癌性穿孔無(wú)法手術(shù)切除者，漿肌層間斷縫合加明膠海綿固定。修補(bǔ)后繼續(xù)吸除腹腔積液和腹腔膿胎，用稀釋聚維酮碘液借助沖洗泵反復(fù)沖洗腹腔各處，于文氏孔放置引流管。關(guān)閉氣腹，取出器械，關(guān)閉切口。術(shù)后給予制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)治療，預(yù)防性使用抗生素?；颊叱鲈汉?，繼續(xù)服用抑酸藥物；2個(gè)月左右行內(nèi)鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每位患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及拔除腹腔引流管時(shí)間；觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔感染膿腫、腸梗阻、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組47例患者均成功行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間 55～115 min，手術(shù)平均時(shí)間為（67.7±19.5） min；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間 12～24 h，平均（16.5±5.4）h；術(shù)后拔除胃管時(shí)間14～24 h，術(shù)后拔除胃管平均時(shí)為(18±4.3)h；術(shù)后患者進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間 3～6 d，平均（4.8±1.6）d；拔除腹腔引流管時(shí)間為術(shù)后 4～6 d，平均（4.7±1.2）d，住院時(shí)間 5～9 d，平均住院時(shí)間為（6.5±1.6）d。 無(wú)漏、切口感染、腹腔感染膿腫形成、腸梗阻及死亡病例。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥。以往治療多以大面積胃切除術(shù)為主，去除病變部位，達(dá)到根治潰瘍的的效果，但術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，給患者身心帶來(lái)痛苦，接受性較低。隨著消化性潰瘍治療藥物的不斷研發(fā)更新，藥效有了很大發(fā)的提高，因大多數(shù)患者為無(wú)癥狀性潰瘍穿孔，手術(shù)治療以抑制并發(fā)癥發(fā)生為原則，因此不用再進(jìn)行胃大部分切除。近年來(lái)，潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的到廣泛應(yīng)用，對(duì)控制并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用，是目前治療胃十二指腸潰瘍穿孔的合理選擇。

自1990年Mouret等[2]首先報(bào)道腹腔鏡下胃、十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，我國(guó)很多醫(yī)院也陸續(xù)開(kāi)展了此項(xiàng)手術(shù)[3]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，越來(lái)越多的具有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的外科醫(yī)師開(kāi)始嘗試腹腔鏡下手術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔，其具備以下優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)年老體胖伴有慢性肺病患者，手術(shù)損傷小、痛苦少，相應(yīng)并發(fā)癥減少；（2）對(duì)隱匿性穿孔行腹腔鏡探查可明確診斷，避免了盲目開(kāi)腹[4]；⑶ 手術(shù)視野開(kāi)闊，由于氣腹增加了腹腔空間，在腹腔鏡引導(dǎo)下廣泛沖洗腹腔可充分吸凈穿插孔溢出的胃內(nèi)容物，清除膿苔，最大限度地清除潛在腹腔感染灶，并且對(duì)腹內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后患者康復(fù)快、痛苦輕、腸粘連腸梗阻發(fā)生率低[5]；（4）腹部無(wú)手術(shù)切口，創(chuàng)口小，無(wú)需拆線，減少了切口不愈合、腹部切口疝的發(fā)生；(5)縮短了住院時(shí)間，減少患者的住院費(fèi)用。

不過(guò)在進(jìn)行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，要注意以下問(wèn)題：⑴ 建立合理的氣腹壓力：有研究建議腹腔鏡氣腹壓力控制在10～13 mmHg，在麻醉良好情況下盡量低氣腹壓，避免氣腹壓力大造成細(xì)菌移位和CO2的吸收形成高碳酸血癥誘發(fā)心律失常[6]；⑵胃穿孔均術(shù)中取活檢組織送快速冰凍病理化驗(yàn)，再行修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于檢出的癌性潰瘍穿孔患者，可在腹腔鏡下明確病變的部位、累及范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行根治性手術(shù)；⑶對(duì)于穿孔較大、組織水腫明顯，閉合困難者應(yīng)用大網(wǎng)膜填塞固定法，用2-0或3-0可吸收線縫合，避免切割組織[7]。⑷ 沖洗完必須放置引流，保持引流通暢，以利觀察。進(jìn)飲食2 d無(wú)不適后再拔除腹腔引流管；⑸術(shù)后必須用稀釋聚維酮碘液借助沖洗泵反復(fù)沖洗腹腔各處，減少腹腔細(xì)菌的殘留術(shù)后腹腔膿腫形成[8]；術(shù)后給予規(guī)范的內(nèi)科抗?jié)冎委煵?fù)查電子胃鏡：術(shù)后胃鏡檢查，可以明確潰瘍修復(fù)情況，胃鏡下活檢及時(shí)判斷潰瘍性質(zhì)，幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)，定期檢查觀察胃粘膜病變和抗?jié)兯幬镏委煹寞熜В瑢?duì)于有潰瘍惡變及頑固性潰瘍藥物治療效果不明顯的病例，盡早提供手術(shù)指征，可達(dá)到更好的治療效果[9]。

對(duì)胃十二指腸急性穿孔的急診治療，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)首選治療方法，它具有手術(shù)視野好、創(chuàng)傷小、腹壁損傷輕、內(nèi)臟干擾少、腹腔沖洗方便徹底、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)避免了腹壁感染、切口裂開(kāi)、禁食時(shí)間長(zhǎng)等傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥，還有利于探查整個(gè)腹腔，避免漏診、誤診，加之術(shù)后配合規(guī)范的抗?jié)兯幬镏委?效果滿(mǎn)意，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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