石海燕

江蘇省如皋市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇如皋 226500

80%～85%的食管癌病例分布在發(fā)展中國家，以鱗狀上皮癌為主，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第8位，死亡率居惡性腫瘤的第6位。手術(shù)切除是食管癌最主要的治療手段，而胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重且致死率最高的并發(fā)癥[1]，術(shù)后患者一旦發(fā)生吻合口瘺，不僅延長了術(shù)后康復(fù)時間，而且患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用也大幅度上升，甚至還會危及生命，據(jù)調(diào)查顯示，食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺死亡率則高達(dá)38.1%～53.6%[2]。因此，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，及時給予有效的護(hù)理措施是胸外科護(hù)理管理工作的重點(diǎn)之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2008年6月至今共收治食管癌患者849例為研究對象，均實(shí)施食管癌手術(shù)，術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺共 9例，平均年齡（67.1±15.4）歲，發(fā)生率為 1.06%?；颊呓?jīng)確診后即采取禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等保守治療，其中1例除上述治療外加行了食管內(nèi)支架植入術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)過程中密切觀察患者生命體征，積極采取有效的護(hù)理管理措施，具體如下。

護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。如果患者術(shù)后2～7 d，發(fā)生不明原因的高熱達(dá)38.5～39.5℃；或呼吸急促、咳嗽、胸悶、憋氣、血樣飽和度下降、吸氧后不能緩解等；或胸腔引流管內(nèi)引流液量增加且混濁，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生，立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。該組病例中有6例在術(shù)后2～4 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.9～39.2℃，其中1例伴有呼吸急促，經(jīng)亞甲藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)為早期吻合口瘺；有2例術(shù)后體溫始終在正常范圍內(nèi)，無不適主訴，術(shù)后拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)后2 d胸管內(nèi)引流液量未增加、但色澤混濁，經(jīng)胸水化驗(yàn)證實(shí)；有1例在康復(fù)出院一月后出現(xiàn)胸腔少量積液，經(jīng)胸腔穿刺胸水檢查證實(shí)為晚期胸內(nèi)小吻合口瘺。

1.2.1 護(hù)理方法 （1）基礎(chǔ)護(hù)理。當(dāng)發(fā)生吻合口瘺后，立即囑患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家屬講解禁食的目的和意義。禁食后除常規(guī)口腔護(hù)理外，還應(yīng)指導(dǎo)患者每日用淡鹽水和溫開水交替漱口，保持口腔清潔，必要時可給予碳酸氫鈉溶液漱口以預(yù)防真菌感染?；颊呶呛峡诏洺跗诔０橛懈邿?，要及時給予對癥處理：如物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，并觀察降溫的效果，經(jīng)常更換衣服，開窗通風(fēng)，進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效的咳嗽排痰，避免產(chǎn)生較高的胸內(nèi)壓而影響吻合口的愈合。因吻合口瘺的患者禁食加上身體消耗，可出現(xiàn)身體消瘦四肢無力，因此要經(jīng)常協(xié)助患者翻身，給予皮膚護(hù)理、功能鍛煉，骨隆突部位給予康惠爾泡沫敷料外用保護(hù)以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，病情穩(wěn)定的情況下可協(xié)助患者下床活動，以促進(jìn)肌張力的恢復(fù)[3-4]。

（2）胃腸減壓護(hù)理。妥善固定胃管，防止滑脫。向患者及家屬講解胃腸減壓的重要性，及重新插管的危害，鼓勵患者及家屬共同參與胃腸減壓管的護(hù)理。有效的胃腸減壓可減輕吻合口張力及局部水腫，也可減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，從而避免或減輕胸內(nèi)感染[5]。故發(fā)生吻合口瘺后，一定要確保胃腸減壓持續(xù)有效，容量為1000 mL的負(fù)壓器下壓2/3即可，壓力過小可造成吸引不完全；壓力過大可使胃管側(cè)孔吸附在胃壁上，不僅達(dá)不到效果，而且會造成胃壁的損傷。要注意詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24 h引流物的顏色、量和性質(zhì)，以隨時了解病情的變化。當(dāng)胃管堵塞引流不暢時，可以用小劑量生理鹽水進(jìn)行沖洗，沖洗時注意壓力要低，并及時抽出沖洗液，必要時胃管間斷抽吸。該組病例中未有非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，1例患者發(fā)生胃管堵塞，通過先抽吸后沖洗的方法，胃管重新得到通暢。

（3）胸腔引流管的護(hù)理[6]。保持胸腔閉式引流管有效引流，妥善固定胸引管，若病情允許多采取半臥位利于引流，密切觀察記錄引流液的量、色、性質(zhì)及水柱波動情況。必要時可行胸腔灌洗，向患者講解沖洗的目的及意義，保持胸引管傷口周圍敷料清潔干燥。沖洗時密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵患者加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，給予拍背、咳嗽排痰，定期變換體位以利胸腔的充分沖洗及膿液的流出，保持肺膨脹良好，減小胸腔殘腔。采用低負(fù)壓吸引時，注意控制吸引的壓力，過小易造成引流不完全，過大則易造成組織損傷。由于時間放置長久后可有竇道的形成，在后期沖洗液往往經(jīng)竇道流出弄濕敷料和床單，此時應(yīng)勤換紗布或者康惠爾泡沫敷料墊于傷口周圍，以防長期潮濕造成皮膚損傷。

（4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持。食管癌術(shù)后吻合口瘺造成大量液體丟失，蛋白質(zhì)分解代謝增加，充足的營養(yǎng)是吻合口瘺愈合的重要條件，早期應(yīng)視患者經(jīng)濟(jì)及營養(yǎng)狀況，采取腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，保證足夠的能量積蓄[7-8]。

①腸外靜脈營養(yǎng)期間，因輸液時間較長，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，鎖骨下靜脈穿刺部位敷貼每周至少更換2次，污染或潮濕隨時更換，嚴(yán)密觀察患者生命體征及全身癥狀，如出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增高應(yīng)立即停止應(yīng)用拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)。靜脈高營養(yǎng)時應(yīng)注意監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等，保持正氮平衡，預(yù)防代謝有關(guān)的并發(fā)癥，如葡萄糖代謝異常、氨基酸代謝異常、肝功能異常及淤膽血癥等的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄出入量，補(bǔ)液速度應(yīng)均衡。

②因患者消耗較大常采用腸內(nèi)營養(yǎng)配合治療。應(yīng)根據(jù)患者情況計(jì)算每天所需熱量，一般不低于2 000 kcal/d，并合理安排注入時間、種類，注意營養(yǎng)液的速度、溫度。滴注過程中要密切觀察胃腸道反應(yīng),觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀。如有消化不良應(yīng)及時調(diào)整食物，出現(xiàn)脂性腹瀉則應(yīng)減少食物中脂肪含量，并在灌注液中加些助消化藥。定時沖洗管腔防止堵塞。

（5）心理護(hù)理。心理護(hù)理是整個疾病治療過程中很重要的組成部分，成功的心理護(hù)理是其戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵，也是能否進(jìn)行臨床治療的基礎(chǔ)。一般來說患者對于術(shù)后恢復(fù)欠佳常有緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，加上長時間的住院家屬疲倦等現(xiàn)象，會給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和思想壓力，進(jìn)一步延緩吻合口的愈合。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，了解其心理狀態(tài)，根據(jù)漢密爾頓焦慮評分的不同給予針對性心理疏導(dǎo)，使其能積極配合治療。當(dāng)HAMA評分＞7分時說明患者可能有焦慮[9]，護(hù)士應(yīng)主動接近患者，增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，耐心聽取患者的心聲，理解患者的痛苦，利用溝通技巧向患者及家屬介紹成功的病例，將良好的信息和疾病相關(guān)知識告知患者；當(dāng)HAMA評分＞14分時說明患者存在有臨床意義的焦慮，護(hù)士應(yīng)爭取獲得專業(yè)的心理咨詢師的支持，共同對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時還要注意爭取家屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的積極配合與支持，使患者重獲積極的心理狀態(tài)，主動配合治療。

2 結(jié)果

該組患者行食管癌手術(shù)后9例發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺，發(fā)生率為1.06%。經(jīng)確診后即采取禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等保守治療，1例在上述治療基礎(chǔ)上行了食管內(nèi)支架植入術(shù)治療，9例均順利愈合。

3 討論

吻合口瘺的發(fā)生原因很多，如：年齡、基礎(chǔ)疾病、全身狀況、吻合方式、術(shù)后吻合口張力過大、胸內(nèi)感染等。雖然隨著食管外科技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗(yàn)的積累，胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率和病死率已有所下降[10-11]，但由于食管具有特殊的解剖生理特點(diǎn)導(dǎo)致了術(shù)后不可能杜絕吻合口瘺的發(fā)生，而且其發(fā)生后的危險性也使得其不可忽視，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及有效的護(hù)理是吻合口瘺愈合至關(guān)重要的條件。

該院對食管癌手術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺的患者實(shí)施持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等保守治療，效果顯著，均愈合良好。此外有效的胸內(nèi)吻合口瘺護(hù)理對患者預(yù)后具有重要作用，該院在治療過程中重視對患者的胃腸減壓護(hù)理、胸腔引流管的護(hù)理、營養(yǎng)支持以及心理護(hù)理，有效提高了護(hù)理管理質(zhì)量，降低了并死亡率的發(fā)生。因此護(hù)士應(yīng)積極提升自身的臨床實(shí)踐工作能力，給予高質(zhì)量的護(hù)理，促進(jìn)患者吻合口的愈合及生理機(jī)能的及早康復(fù)。

[1]龔太乾，蔣耀光，王如文，等.食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥及死亡原因分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2005,12（3）:173.

[2]鄒衛(wèi).普胸外科圍手術(shù)期處理[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000:162.

[3]楊曉海,齊琳琳.食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺致胸腔感染的護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(9):1258-1259.

[4]趙云,孟愛鳳,馬圣香,等.鼻胃管經(jīng)瘺口引流治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺患者的護(hù)理[J].中國腫瘤外科雜志,2010,2(5):318-320.

[5]鄉(xiāng)杰卿,林嘵英,辛明珠,等.食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因分析及護(hù)理[J].中囯護(hù)理管理,2013,8(13):137.

[6]唐小麗,劉靜,譚小輝,等.食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺安置瘺口引流管低負(fù)壓引流的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010(7):649-650.

[7]施仁忠,張亞鋒,夏曉明.中下段食管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的治療體會[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(9):682-683.

[8]姚杰,黃海濤,陳少慕,等.食管癌和賁門癌病人術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的營養(yǎng)支持分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2014,21(3):3372-3373.

[9]段東奎.全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)與常規(guī)手術(shù)的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(4):580-583.

[10]游強(qiáng),熊超勝,袁泉.食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的保守治療體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014(17):2295-2296.

[11]吳中平,陳奇勛.預(yù)防食管癌手術(shù)胸內(nèi)食管胃吻合口瘺的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013(36):71-73.