李水晴 蔡質梅 李程 陳日超 何杰541002廣西桂林181醫(yī)院老年病科

老年醫(yī)療保健相關性肺炎的研究進展

李水晴 蔡質梅 李程 陳日超 何杰
541002廣西桂林181醫(yī)院老年病科

本文對老年人群常見的醫(yī)療保健相關性肺炎的治療進展和臨床評價進行了總結，并提出了未來的研究方向，供從事老年醫(yī)療護理服務工作者參考。

醫(yī)療保健相關性肺炎；老年；進展

肺部感染是老年人群的常見疾病，以往臨床醫(yī)師通常把肺炎分為兩類：按照患者發(fā)病時其所處的社會場所分為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和醫(yī)院內獲得性肺炎(HAP)。近10年，越來越多的文獻報道了另一類有別于上述2種分類的肺炎患者，他們長期生活在醫(yī)療保健機構，如護理院、透析中心等，這些人群獲得肺炎按以往分類應屬于CAP，但其臨床表現(xiàn)較CAP更嚴重，與HAP相似卻又不盡相同，按CAP的原則治療往往耽誤病情，但按照HAP治療可能會導致抗生素過度濫用。這類肺部感染雖然是發(fā)生在醫(yī)院外面，但通常與醫(yī)療保健行為有關，因此往往被醫(yī)療界稱為醫(yī)療保健相關性肺炎(HCAP)。老年人群因患多種疾病，常常借助于某一類醫(yī)療保健措施，是HCAP的高發(fā)者。本文就最新的老年HCAP的相關進展做了總結，供臨床醫(yī)師參考。

老年HCAP的診斷條件

參考2005年美國胸科學會及感染性疾病學會公布的肺部感染診斷最新指南，HCAP通常包括以下肺部感染患者：①3個月內曾經在醫(yī)院住院治療，并且＞2 d；②長期生活居住在護理保健機構(能采取醫(yī)療保健措施)；③發(fā)病前1個月內曾接受過抗菌藥物治療(靜脈)、做過化療或者在醫(yī)療保健機構做過傷口處置；④定期來醫(yī)院血液透析治療。

HCAP患者多重耐藥菌感染的危險因素：①近3個月內住院時間≥2 d；②長期居住在護理保健機構，接受抗菌藥物輸液治療；③1個月內接受過血液透析治療；④近期在醫(yī)療保健機構接受過傷口處理；⑤密切接觸患者人員攜帶多重耐藥的細菌；⑥長期體內存在醫(yī)療設備(如留置導尿、留置鼻飼管、胃造瘺等)；⑦合并肺部慢性疾病(慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥等)；⑧處于酗酒和免疫抑制狀態(tài)(全身使用口服或靜脈激素、免疫抑制劑治療等)。

以上診斷和危險因素提示：由于老年人常合并多種疾病，經常需接受醫(yī)療保健措施，客觀上確定了老年人是HCAP的高發(fā)人群，同時因常合并以上危險因素，易發(fā)生多重耐藥菌的感染。

老年HCAP的臨床特征

臨床癥狀不典型：老年HCAP可以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，如出現(xiàn)嗜睡等意識狀態(tài)改變或表現(xiàn)惡心嘔吐、食欲下降等胃腸道癥狀。

臨床表現(xiàn)多危重：老年HCAP患者的臨床表現(xiàn)通常比CAP患者更為嚴重。老年HCAP患者通常病情危重度較老年CAP患者評分明顯增高[1]：胸部X線表現(xiàn)雙側或多肺葉感染的征象很常見，并且患者常合并糖尿病、冠心病、腦血管意外等疾病，常并發(fā)呼吸衰竭、腎功能衰竭、意識障礙等，使臨床表現(xiàn)合并癥多，病情重，治療的難度加大，預后相對較差。

致病菌與HAP相似：HCAP患者所攜帶的病原菌種類與HAP相似，但又不等同于HAP，其兼有CAP和HAP病原菌的特點，更與HAP相類似。HCAP病原菌以需氧革蘭陰性肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌桿菌等為主，革蘭陽性球菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌最常見，其次是CAP中的比較常見的一些致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。需要強調的是，老年HCAP真菌也是常見致病菌，老年肺部真菌主要因為患者長期反復應用廣譜抗菌藥，致病真菌主要為曲霉菌屬(煙曲霉、黃曲霉等)及念珠菌屬(白色念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌等)。需要注意的是，輕癥HCAP致病菌構成與重癥HCAP致病菌構成相比，兩者具有明顯的差異性，重癥HCAP患者深部痰培養(yǎng)常培養(yǎng)出多種細菌，而且常培養(yǎng)出真菌。HCAP常見的致病菌往往為多重耐藥菌，國內文獻報道[2]：老年HCAP多重耐藥菌株可高達59.6%，而老年CAP只占11.1%。

臨床治療特棘手：老年HCAP患者因合并癥多，住院天數(shù)相對延長，同時病死率高，平均在15%左右，明顯高于老年CAP，而與HAP相類似[3]。導致預后比較差的原因，一是因為老年患者本身機體功能下降，二是部分臨床醫(yī)師對HCAP的臨床特點不熟悉，對HCAP的常見病原菌種類及其耐藥可能不了解，給予了不合適的起始經驗性抗菌治療，有研究表明28.3%的HCAP患者接受了不恰當?shù)某跏伎咕幬镏委焄4]，病死率24.6%，而CAP患者接受不恰當治療的比例只占13%，病死率9.1%。對于老年重癥HCAP患者，應該采取降階梯治療策略。近幾年，臨床診斷肺部真菌感染的病例數(shù)日漸增多，但確診的病例很少，使治療難度加大。

預防措施效果差：老年患者身體功能減退，呼吸道清除能力差，對自然氣候的變化適應性下降，易出現(xiàn)感冒、上呼吸道感染甚至肺部感染，臨床上針對一些常見細菌的免疫預防措施，通常是針對CAP的常見菌研發(fā)的，并不涵蓋老年HCAP的常見致病菌(如肺炎克雷伯桿菌)，導致目前我們采取的肺炎免疫預防措施對HCAP效果不佳。而且，對誤吸的預防也缺少良好的措施，誤吸的影響因素繁多，臨床目前無不良反應少、能有效預防老年患者誤吸的藥物。

老年HCAP的研究方向

尋找良好的治療手段：HCAP的致病特點與HAP相似，卻又不等同于HAP，而且病毒所引發(fā)感染的情況尚不清楚。老年HCAP患者年齡大，基礎疾病多，病情重，病死率高，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，耐藥菌株比例高，應予以重視，抗生素應兼顧耐藥菌株。但老年HCAP卻并非一定為耐藥菌株所致，若全部HCAP患者起始治療選用廣譜抗生素，必然會導致抗生素的濫用，后果令人擔心。有研究分析[5]，HCAP定義所認為的耐藥菌感染危險因素過于籠統(tǒng)，涉及面太廣，臨床據(jù)此無法準確預測耐藥菌感染，需要找到新的方法。一些多因素分析還指出，HCAP患者的死亡與耐藥菌感染及是否遵循指南選擇抗菌藥無關，死亡更多是受PSI、SAPSⅡ、CURB-65 E23評分等病情危險程度的影響。找到既能有效治療HCAP，又能不浪費醫(yī)療資源，同時減少誘導細菌耐藥的治療手段十分迫切，需要臨床醫(yī)療工作者在這些方面加強研究。

獲取有效的預防措施：隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，老年護理院和護理機構不斷增多，老年HCAP患者絕對數(shù)不斷增加，但如何使老年HCAP患者相對數(shù)減少，目前在我國無行之有效的辦法。在長期家庭護理、保健機構中，患者常接觸抗菌藥或耐藥菌株，抗菌藥產生了抗生素的選擇性作用。而產生的耐藥菌隨著帶菌者持續(xù)逐漸擴散。預防傳播的前提是掌握我國護理機構老年肺炎的流行病學特點，但我國目前對養(yǎng)老院或康復醫(yī)療機構的監(jiān)控十分缺少，而此工作牽涉面廣，需要政府機構、衛(wèi)生部門、社會工作者共同參與，共同研究，投入的人力財力較大。對長期居住在養(yǎng)老機構的患者，需建立起有效的健康護理制度以減少耐藥菌的產生和傳播，制度建立的基礎需要我們老年醫(yī)學工作者積極開發(fā)預防誤吸等新藥的同時，提供給決策機構科學的預防措施，不斷加強我國老年護理機構的醫(yī)學觀察和研究。以上這些工作都是我們老年醫(yī)療保健服務工作者的重任。

[1]瞿洪平,劉嘉琳.充分認識衛(wèi)生保健相關性肺炎[J].診斷學理論與實踐,2009,8(5): 469-471.

[2]范玉麗,朱健.老年醫(yī)療保健相關性肺炎的臨床特點分析[J].中國臨床保健雜志,2011, 14(5):474-476.

[3]Micek ST,Kollef KE,Reichley RM,et a1. Health care,associated pneumonia and community-acquired pneumonia:a single-center experience[J].Antimicrob Agents Chemother, 2007,51(10):3568-3573.

[4]Dugan HA,MacLaren R,Jung R.Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia[J].J Clin Pharm Ther,2003,28(2):123.

[5]劉振干,馮華松,韓志海,等.老年醫(yī)療保健相關性肺炎多重耐藥菌感染的影響因素及預后[J].國際呼吸雜志,2014,34(6): 408-412.

Research progress of healthcare associated pneumonia in the elderly

Li Shuiqing,Cai Zhimei,Li Cheng,Chen Richao,He Jie
Department of Geriatrics,the 181 Hospital of Guilin,Guangxi 541002

In this paper,the author summarizes the progress in the treatment and clinical evaluation of healthcare associated pneumonia common in elderly population,and proposes the future research direction,for geriatric medical care service workers reference.

Healthcare associated pneumonia;The elderly;Progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.4