岳流偉471300河南省洛陽市伊川縣人民醫(yī)院骨三科

鎖定板聯(lián)合錨釘治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效

岳流偉
471300河南省洛陽市伊川縣人民醫(yī)院骨三科

目的：探討T-型鎖定板聯(lián)合錨釘喙鎖韌帶重建治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法：2009-2013年收治行T-型鎖定板聯(lián)合錨釘喙鎖韌帶重建治療NeerⅡ鎖骨遠端骨折患者18例，對其Constant、DASH、骨折愈合時間、喙鎖間距進行臨床及影像學(xué)結(jié)果評估。結(jié)果：平均隨訪8.5個月，18例患者在術(shù)后6個月內(nèi)骨折均愈合，末次隨訪時Constant和DASH評分分別為(83.4±6.5)和(2.3±1.7)。結(jié)論：T-型鎖定板聯(lián)合錨釘喙鎖韌帶重建治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折不僅可以獲得良好的關(guān)節(jié)功能，而且并發(fā)癥較少。

鎖骨遠端骨折；NeerⅡ；喙鎖韌帶

鎖骨遠端骨折約占鎖骨骨折的12%～15%[1]，由于胸鎖乳突肌和斜方肌對鎖骨內(nèi)側(cè)端向上向后的巨大牽拉，以及缺乏喙鎖韌帶附著和上肢的重力，所以NeerⅡ型鎖骨遠端骨折被認為具有內(nèi)在的不穩(wěn)定性[2]。因其延遲愈合或不愈合發(fā)生率約較高，故大多數(shù)學(xué)者建議此類骨折應(yīng)該行手術(shù)治療。

為了評估T-型鎖定板聯(lián)合錨釘喙鎖韌帶重建治療該類骨折的臨床和影像學(xué)效果，并對與此技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥進行評估，我們實施了該項研究。

資料與方法

2009-2013年，共對采用T-型鎖定板聯(lián)合錨釘喙鎖韌帶重建治療的18例NeerⅡ型骨折患者進行了回顧性研究。其中男13例，女5例，年齡27～58歲，平均(32.0±11.3)歲，其中優(yōu)勢手受累10例。受傷機制分別為撞擊傷11例，交通事故7例。平均隨訪8.5個月。

手術(shù)方法：患者取沙灘椅位，患肩下墊一軟墊，以骨折線為中心沿鎖骨遠端前緣作一標準的刀砍樣切口，長約5 cm，暴露骨折端，喙頭基底部可以用探針探及，無需暴露喙鎖間隔區(qū)，刮除凝血塊并反復(fù)沖洗，骨折解剖復(fù)位后直視下以一枚3.5 mm T-型鎖定板固定骨折端，必要時可用2.0 mm皮質(zhì)骨螺釘固定較大的骨折塊。將預(yù)裝有2條不可吸收線的縫合錨釘置入喙突基底部中心，牽拉縫線以確?？p合錨釘良好的穩(wěn)定性。用不少于3個標準的外科結(jié)將錨釘縫線固定于鎖骨上表面，固定前要確保肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，以可吸收縫線盡可能地修復(fù)撕裂的喙鎖韌帶。然后重建三角肌及斜方肌肌肉和筋膜，生理鹽水沖洗術(shù)口后逐層縫合。

術(shù)后康復(fù)計劃：術(shù)后以三角吊帶固定患肩4周，術(shù)后當(dāng)天患者即可行肘、腕及手的功能鍛煉，疼痛緩解后可行90°以內(nèi)的被動或主動屈曲和外展運動。4周后解除吊帶，肩關(guān)節(jié)開始行全方位的康復(fù)功能鍛煉，骨折臨床愈合后才能行對抗性的運動。

評價指標：患者門診復(fù)診要求如下：術(shù)后1 d、1個月，此后每2個月復(fù)查1次肩關(guān)節(jié)前后位及腋位X線片，直至觀察到骨折臨床愈合為止。此外，所有患者于骨折臨床愈合后行雙肩前后位應(yīng)力(負重5 kg)X線片復(fù)查。我們采用Shin SJ等人的方法[3]，即分別在術(shù)前和術(shù)后X線平片上測定鎖骨的下皮層至喙突上緣之間的垂直距離(CC間距)，水平位移在腋位片上評估，拍攝X線片時雙肩必須固定在的同一位置以避免投影變化對結(jié)果的影響，同時CC間距由2個獨立的醫(yī)生測量2次以減少隨機誤差。參考Lee等人以骨痂通過骨折處或是骨折線閉塞作為是骨折影像學(xué)愈合的標志[4]。分別以Constant和DASH評分從客觀和主觀上對末次隨訪時肩關(guān)節(jié)功能進行了評估。通過用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

患者平均隨訪8.5個月，末次訪問Constant和DASH評分分別(83.4±6.5)和(2.3±1.7)，18例患者骨折均獲得愈合，平均愈合時間4.5個月。有1例患者夜間偶爾會感到患肩輕微酸痛，另1例患者在行重體力勞動時感覺患肩輕微不適，但這些患者患肩活動度均恢復(fù)到傷前的水平，在整個隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)影響其日?；顒拥娜魏闻R床癥狀存在。隨訪中未發(fā)現(xiàn)有骨折延遲愈合或不愈合、肩鎖關(guān)節(jié)退變、復(fù)位丟失、喙突骨折、錨釘脫落、皮膚刺激等并發(fā)癥。

X線片復(fù)查顯示：術(shù)前CC間距健側(cè)(0.80±0.11)cm，患側(cè)(1.32±0.51)cm；末次隨訪時應(yīng)力位CC間距健側(cè)(0.76±0.13) cm，患側(cè)(0.75±0.18)cm。

討論

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折若發(fā)生在喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)為ⅡA型，若發(fā)生在斜方韌帶內(nèi)側(cè)合并錐狀韌帶撕裂為ⅡB型。由于受胸鎖乳突肌與斜方肌的牽引力，內(nèi)側(cè)端經(jīng)常向上位移，盡管外側(cè)端通常仍相對處于解剖位置，但由于受上肢重力的影響，使骨折移位進一步增加。所有上述這些提及的因素使得鎖骨遠端骨折如采用非手術(shù)治療具有很高的不愈合率，因此，許多學(xué)者都建議手術(shù)治療。需要強調(diào)的是，導(dǎo)致骨折不愈合的這些應(yīng)力，同樣也是導(dǎo)致骨折術(shù)中成功復(fù)位或術(shù)后維持復(fù)位困難的原因。目前尚未就既能提供可靠的穩(wěn)定性又有低并發(fā)癥發(fā)生率的最佳術(shù)式達成共識。

鎖骨和喙突或鎖骨和肩峰間的堅強內(nèi)固定包括跨關(guān)節(jié)克氏針張力帶內(nèi)固定及喙鎖Bosworth固定，并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)大，因為它干擾了鎖骨相對于喙突和肩峰的正常旋轉(zhuǎn)運動。此外，為了避免內(nèi)固定遷移或破損，必須在患肢全方位活動之前將其取出[5]。

鉤鋼板近年來被廣泛應(yīng)用，然而，其所引起的肩袖損傷、肩峰下撞擊及骨溶解已引起了廣泛關(guān)注。最近的一項薈萃分析提示鉤鋼板主要并發(fā)癥發(fā)生率是髓內(nèi)固定的11倍，是錨釘固定的24倍[6]。與此結(jié)果相似，一系統(tǒng)評價表明與其他技術(shù)相比，鉤鋼板板有非常高的并發(fā)癥發(fā)生率，作者反對它在鎖骨遠端骨折中的應(yīng)用，而且作者還提到，與鋼板拔出相比較，它的并發(fā)癥往往更難以治療[7]。

有文獻報告以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折取得了滿意的效果。Takase K等報告了在關(guān)節(jié)鏡下使用人工韌帶與EndoButton作為替代韌帶重建被破壞的錐狀韌帶[8]。所有患者均獲得了骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。但是，這種手術(shù)是一個具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)，并要求相當(dāng)高的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。

在該組病例中，18例患者在平均4.5個月內(nèi)骨折均獲得骨性愈合，Constant和DASH評分分別為(83.4±6.5)和(2.3±1.7)，基本上等同于正常的肩關(guān)節(jié)功能，且CC間距與健側(cè)相比未見增大，隨訪期間沒有觀察到肩鎖關(guān)節(jié)炎、喙突骨折、喙鎖韌帶鈣化、錨釘松動、皮膚刺激等并發(fā)癥。

3.5 mm的T-型鎖定板并非為該類骨折所特別訂制的，但其能有效固定鎖骨遠端較小的骨折塊，從而使骨折端獲得解剖復(fù)位。T-型鎖定板聯(lián)合錨釘喙鎖韌帶重建治療鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折有以下幾個優(yōu)點：首先，該技術(shù)并不影響肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰下間隙和鎖骨的旋轉(zhuǎn)，這在很大程度上減少了相關(guān)的并發(fā)癥。其次，該法可以達到牢靠的固定，防止喙鎖間距的繼發(fā)性丟失。最后，與環(huán)線穿過喙突下面相比較，將錨釘置于喙突基部的中心是比較容易，且損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)危險性較低。

雖然該技術(shù)已經(jīng)取得了良好的臨床和影像學(xué)結(jié)果，但本研究中還存在一些局限性：①該研究樣本量相對較小，且隨訪時間較短，一些并發(fā)癥可能沒有在隨訪期間發(fā)現(xiàn)；②這項研究是一項回顧性研究且沒有對照組，這可能會導(dǎo)致對其有效性的懷疑。因此，需要前瞻性、大樣本的隨機對照研究以及相關(guān)生物力學(xué)研究對該技術(shù)進行更好的評價。

[1]龔曉峰,姜春巖,王滿宜.應(yīng)用縫合錨固定治療不穩(wěn)定性鎖骨遠端骨折[J].中華骨科雜志,2005,25(6):382-384.

[2]Madsen W,Yaseen Z,LaFrance R,et al.Addition of a Suture Anchor for Coracoclavicular Fixation to a Superior Locking Plate Improves Stability of Type IIB Distal Clavicle Fractures[J].Arthroscopy,2013,2(9): 998-1004.

[3]Shin SJ,Roh KJ,Kim JO,et al.Treatment of unstable distal clavicle fractures using two suture anchors and suture tension bands[J]. Injury,2009,40:1308-1312.

[4]Lee YS,Lau MJ,Tseng YC,et al.Comparison of the efficacy of hook plate versus tension band wire in the treatment of unstable fractures of the distal clavicle[J].Int Orthop,2009, 33(5):1401-1405.

[5]Rijal L,Sagar G,Joshi A,et al.Modified tension band for displaced type 2 lateral end clavicle fractures[J].Int Orthop,2012,36(7): 1417-1422.

[6]Stegeman SA,Nacak H,Huvenaars KH,et al. Surgical treatment of Neer type-II fractures of the distal clavicle A meta-analysis[J].Acta Orthop,2013,84(2):184-190.

[7]Oh JH,Kim SH,Lee JH,et al.Treatment of distal clavicle fracture:a systematic review of treatment modalities in 425 fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(4): 525-533.

[8]Takase K,Kono R,Yamamoto K.Arthroscopic stabilization for Neer type 2 fracture of the distal clavicle fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(3):399-403.

The clinical effect of Locking plate combined with anchor nail in the treatment of distal clavicle fracture of NeerⅡtype

Yue Liuwei
Thrid Depatment of Orthopedics,The People's Hospital of Yichuan County,Luoyang City of Henan Province,471300

Objective:To investigate the clinical effect of T-locking plate combined with anchor nail in the treatment of distal clavicle fracture of NeerⅡ type.Methods:18 patients with distal clavicle fractures of Neer type II whom were treated wirh T-locking plate combined with anchor nail were selected from 2009 to 2013,and estimated their constant,DASH,fracture healing time,beak clinical and radiological evaluation results of lock spacing.Results:They were followed-up averaged 8.5 months,all of the 18 patients were healed within 6 months after the operation.Constant score and DASH score were(83.4±6.5)and(2.3±1.7) respectively at the last follow-up.Conclusion:T-locking plate combined with coracoclavicular ligament in the reconstruction treatment of Neer type II distal clavicle fractures not only can obtain good joint function,but also has less complications.

Distal clavicle fracture;Neer II;Coracoclavicular ligament

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.34