王保起

1 資料和方法

1.1 一般資料

70例擇期左肝內膽管結石手術患者均為2013年8月至2014年8月期間收治，經B超、CT、MRI+MRCP等檢查確診為結石且均分布于肝左葉或同時伴有膽總管結石。本次研究患者均存在反復發(fā)作急慢性膽管炎病史，臨床主要表現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸。排除膽管癌、急性重癥膽管炎手術者、肝左內葉實質存在明顯纖維化、萎縮、功能喪失者、精神疾病、凝血功能障礙、嚴重肝腎等功能異常者。本次研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者及家屬自愿參與研究且簽署知情同意書。按照手術方式不同分組為對照組與觀察組，各35例。觀察組年齡37～67歲，平均（51.5±2.0）歲；男20例，女15例；對照組年齡35～63歲，平均（50.0±1.5）歲；男22例，女13例。比較2組性別、年齡等資料，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

均采用氣管內插管全麻，建立氣腹，頭高足低30°體位，右側30°側臥位[1]。于臍旁套管內放置腹腔鏡探頭，左鎖骨中線肋緣下套管用于主刀操作，并放置腹腔鏡以用于PMOD手術操作[2]。右腋前線肋下、右鎖骨中線肋緣下均分別放置肺葉鉗一把供助手牽拉用。術中聯(lián)合膽道鏡，可于膽總管上方腹壁置入。

對照組（腹腔鏡左肝葉切除）：應用超聲刀切斷肝圓韌帶及左三角韌帶，在肝圓韌帶切跡左側矢狀部解剖分離出需要切除的左肝外葉段動靜脈，用鈦夾夾閉，離斷膽管，暫不夾閉。適當遠離第二肝門，仔細分離出肝左靜脈的主干或分支，夾閉[3]。用超聲刀切割而離斷肝組織。對于肝斷面較粗血管分離清楚后直接用鈦夾夾閉。開放左肝斷面擴張的肝內膽管，應用取石鉗取石；合并肝外膽管結石時，縱行切開膽總管，應用膽道鏡探查膽管并取石，切除膽囊。左肝管斷面以3-0 Vicryl線連續(xù)或間斷縫合，經T管注水判斷縫合是否嚴密，肝創(chuàng)面殘端噴涂纖維蛋白凝膠。將切除的肝段等裝入標本袋從稍微擴大的切口取出，在肝斷面和肝門處各放置引流管[4]。

觀察組（左肝外葉切除聯(lián)合術中膽道鏡取石術）：①根據(jù)患者的術前影像學檢查結果、術中探查情況進行膽囊切除術。②將膽管切開，然后再行探查取石術。③手術者置入膽道鏡繼續(xù)進行常規(guī)探查取石，如果患者的肝管存在膜狀狹窄，手術者先運用膽道鏡將膜狀狹窄處擴張，然后再盡量將I～III級肝管內結石取凈。④如果肝管的狹窄段較長，則根據(jù)肝管水腫程度采取不同的處理方法：水腫較輕，肝管內能通過膽道鏡的患者可以應用膽道鏡將狹窄段擴張，而不需要同時行整形術；水腫較重，肝管內不能通過膽道鏡的患者可以進行膽管切開取石術、整形術；結石位于IV～V級肝管的患者則進行肝葉切除術[5]。

1.3 療效評價和觀察指標

根據(jù)患者實際臨床表現(xiàn)及實驗室檢查、B超等影像檢查來判斷療效。優(yōu)：患者臨床癥狀完全消失且無殘留或再生結石；良：患者偶爾出現(xiàn)上腹不適或輕微疼痛，但無需特殊治療；差：治療后仍存在反復發(fā)作膽管炎，存在殘留結石。比較2組患者臨床療效如治療優(yōu)良率與結石殘留率、手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效及結石殘留情況

與對照組比，觀察組的治療優(yōu)良率與結石殘留率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；說明兩組患者臨床治療效果相當，均具有較高療效及較低結石殘留率。見表1。

表1 兩組患者臨床療效及結石殘留情況比較 例（%）

2.2 術中、術后情況

觀察組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此可知，采用左肝外葉切除聯(lián)合術中膽道鏡取石術治療可于直視下進行操作，進而可避免盲目性，減少對患者造成損傷，同時可縮短手術時間，減少術中出血量。見表2。

3 討論

肝內膽管結石是肝膽外科中一種難治性疾病，臨床主要采用肝切除術治療，其不但可徹底清除結石，還可切除并存膽管狹窄及因結石所致萎縮及纖維化病變。因此，臨床采用肝切除術治療肝內膽管結石疾病具有較好療效，已得到廣泛認可。近年來，肝內膽管結石疾病逐漸趨向癥狀輕型化，且范圍局限化，病程早期化[6]。經研究發(fā)現(xiàn)[7]，肝內膽管結石于發(fā)病初期，大多局限于1～2個肝段病變，待清除病灶后，患者膽道系統(tǒng)可恢復正常生理狀態(tài)。肝內膽管結石好發(fā)于左肝外葉和右肝后葉，大約40.0%患者發(fā)生于左肝葉者[8]。然對左肝內膽管結石者來說，采用左半肝切除術治療具有術后殘石率低等優(yōu)點，但其需進行肝門解剖及結扎等，因此難以避免出血等情況，最終損傷患者肝功能等[9]。

表2 兩組患者術中及術后情況比較

左肝外葉切除術雖較為簡單且易行，同時具有較小創(chuàng)傷，以往治療均通過左肝斷面的肝管，并采用取石鉗取石，但此方法較為盲目，極易導致膽道穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生，同時術后殘石率較高[10]。經本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療優(yōu)良率與結石殘留率與對照組比較（P＞0.05），這說明兩組療效相當。這可能因為實施肝葉切除術難以完全解決肝內膽管結石，左肝內葉III級以上細小膽管分支內有殘石，結石下方膽管狹窄，膽道鏡難以到達，是術后左肝內結石殘留和復發(fā)的主要原因。近年來，隨著臨床儀器不斷改進，同時碎石技術也得到快速發(fā)展。評判手術療效的依據(jù)是結石是否取凈，腹腔鏡肝切除失去了手對肝臟觸摸的感覺，為明確術中是否將結石取凈以及結石的部位，術中必須雙鏡結合。膽道鏡技術在取石過程中的重要性無可替代[11]。本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥與對照組比較（P＜0.05）。這主要是因手術中可通過膽道鏡直視患者肝膽管內部，可直接發(fā)現(xiàn)結石和膽管是否狹窄，并通過鏡下途徑取石，進而可減少并發(fā)癥發(fā)生。同時于直視下進行操作，其避免盲目性，進而縮短手術時間，減少術中出血量。

筆者認為肝切除聯(lián)合術中膽道鏡治療左肝內膽管結石是安全可行的，創(chuàng)傷小，值得推廣。但肝左外葉切除聯(lián)合術中膽道鏡取石治療左肝內膽管結石有一定的局限性，需注意在以下幾種情況應該行左半肝切除術：肝左內葉實質有明顯纖維化、萎縮和喪失功能者；疑有肝左葉膽管癌變者；肝左內葉第二和三級肝管多發(fā)性結石難于取盡或伴有膽管狹窄難以解除者；若同時合并有十二指腸乳頭狹窄、膽總管擴張直徑≥2 cm，Oddi括約肌功能喪失者，則應加行膽腸Roux-Y吻合術。

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