房莉杰

2009年，我國啟動了新一輪醫(yī)藥體制改革。這次改革啟動的初衷是解決日益嚴(yán)重的“看病貴、看病難”問題，但是在改革規(guī)劃中卻并沒有局限于“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的膚淺層面，而是定位于健康本位，對整個(gè)衛(wèi)生體系進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)。改革明確了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總目標(biāo)，在十八大的報(bào)告中，這一目標(biāo)得到強(qiáng)調(diào)，更明確了“要堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向”，從改革的深度和廣度上可以看出中央政府對醫(yī)療體制進(jìn)行根本性變革的決心。盡管新醫(yī)改啟動于“十二五”之前，但是2011－2015年是醫(yī)改關(guān)鍵的五年，目前的形勢既為“十三五”繼續(xù)“摸著石頭過河”奠定了一定的基礎(chǔ)，同時(shí)也帶來了更多的挑戰(zhàn)。

重構(gòu)“以人為本”的衛(wèi)生改革藍(lán)圖

將新醫(yī)改的核心目標(biāo)進(jìn)一步分解，我們可以理解為改革要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)具體的子目標(biāo)：目標(biāo)之一是要解決“看病貴”問題，恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“公益性”，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性；目標(biāo)之二是要解決“看病難”問題，這個(gè)問題不只是增加服務(wù)的供給，更包括適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模式，以過去的“疾病治療為中心”轉(zhuǎn)向“健康管理為核心”。為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，改革的實(shí)施戰(zhàn)略相應(yīng)設(shè)計(jì)出來：“看病貴”問題主要是由于政府籌資不足，以及現(xiàn)有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制造成的，因此要通過取消藥品加成、增加政府投入、完善醫(yī)療保障制度、以及改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和激勵機(jī)制等，共同將個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低下來；“看病難”問題主要是因?yàn)閮?yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中于大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅能力較弱不能滿足醫(yī)療需要，更重要的是，不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間都過分重視醫(yī)療，同質(zhì)化嚴(yán)重，重點(diǎn)人群的健康管理需求無法滿足，因此其解決途經(jīng)是通過“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容和模式，提高其服務(wù)能力，通過落實(shí)“分級診療”制度，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的競爭關(guān)系變?yōu)楹献麝P(guān)系。

因此，改革初期明確了四大重點(diǎn)領(lǐng)域：一是醫(yī)療保障改革，即建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。事實(shí)上這個(gè)領(lǐng)域的改革先于新醫(yī)改的整體起步——早在2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療即開始試點(diǎn)，并在2007年就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村人口的全覆蓋。再加上1998年建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及最后啟動實(shí)施的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以這三大制度為主體的醫(yī)療保障體系在2011年共覆蓋了全國人口的95%，也就是說，“十一五”初期已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了人口的全覆蓋。一方面醫(yī)療保障是增量改革，不涉及過多的利益糾葛，因此改革的阻力最??；另一方面，對于醫(yī)療保障的“大”問題，比如全民保障、政府責(zé)任等已經(jīng)沒有太大爭議，因此這方面的改革率先出臺，且進(jìn)展最大。

二是基本藥物制度改革，核心內(nèi)容是建立基本藥物目錄，逐漸將該制度覆蓋全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消藥品加成，從而阻斷以藥養(yǎng)醫(yī)。基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的藥品，2012年由國家基本藥物工作委員會審核通過的國家基本藥物目錄中有307種藥物，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，政府主辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物，實(shí)行零差率銷售。目前，除了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，“基藥制度”也在公立醫(yī)院試點(diǎn)中實(shí)施。由于實(shí)行“基藥制度”而帶來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的減少，通過增加政府財(cái)政補(bǔ)貼，以及提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格兩條途徑進(jìn)行彌補(bǔ)。

三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，這部分內(nèi)容跟基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目結(jié)合在一起，同時(shí)包括以培養(yǎng)“全科醫(yī)生”為核心的能力建設(shè)，以及補(bǔ)償機(jī)制和分配機(jī)制的改革。2009年開始實(shí)施的國家“基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目”是其中最主要的一項(xiàng)措施。該制度提出了由政府承擔(dān)全部籌資責(zé)任的“基本公共衛(wèi)生服務(wù)包”，主要包括：建立居民健康檔案，針對慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、重癥精神病患者等重點(diǎn)人群的健康管理，以及原有的健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治等。為了引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將服務(wù)重心逐步轉(zhuǎn)移到常見病、多發(fā)病的診療和居民健康管理上來，新醫(yī)改最開始的改革導(dǎo)向是“行政化”的，“收支兩條線”的補(bǔ)償方式迅速覆蓋越來越多的地區(qū)，徹底改變了其過去的“市場主體”的角色。

四是公立醫(yī)院改革，這是最晚啟動的一項(xiàng)內(nèi)容，由于涉及更多的利益調(diào)整，而且更為復(fù)雜，所以被稱為改革的“深水區(qū)”。在新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院雖然性質(zhì)是“公立”，但是一方面從政府獲得的財(cái)政支持往往不足其收入的10%，另一方面又受到諸多行政管制，這種生存于計(jì)劃與市場的“夾縫”中的惡劣環(huán)境，最終導(dǎo)致了公立醫(yī)院扭曲的行為。這反映在醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)上就是：一方面是基本工資水平和人工價(jià)格遠(yuǎn)低于醫(yī)務(wù)人員的市場價(jià)值，另一方面是藥品和醫(yī)療檢查的巨大盈利空間，在這種收入結(jié)構(gòu)下，醫(yī)務(wù)人員的收入主要反映的不是其人力資本的價(jià)值，而是其藥品銷售情況，換句話說，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)不再是“醫(yī)療服務(wù)提供者”，而變成了藥品銷售的終端環(huán)節(jié)。盡管問題很明顯，但是關(guān)于其原因和解決途徑的爭論卻持續(xù)了很多年，最終，撇開“市場化”和“行政化”的爭論，衛(wèi)生部選擇了一條更為理性的道路——以政府籌資為主，對供方和需方雙向補(bǔ)貼，同時(shí)適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的環(huán)境，“政事分開，管辦分開，醫(yī)藥分開，營利和非營利分開”（所謂的“四分開”）。與此同時(shí)，鼓勵社會資本投資醫(yī)療行業(yè)，并且放開醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，試圖以此發(fā)揮市場競爭的優(yōu)勢，推動服務(wù)效率的提高。

綜上所述，從新的“改革藍(lán)圖”來看，其目標(biāo)和主要戰(zhàn)略應(yīng)該說都是符合中國實(shí)際的。然而這些目標(biāo)和原則性框架能否轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的服務(wù)，促進(jìn)實(shí)際效果的改善，還有賴于更多實(shí)現(xiàn)手段的出臺。從過去幾年的實(shí)施情況來看，其效果并不盡如人意。

從數(shù)據(jù)看改革效果

我們先通過幾組數(shù)據(jù)來看改革后產(chǎn)生的變化：

首先，醫(yī)療資源在量上獲得了大幅提高，醫(yī)療服務(wù)的提供也增長迅速，而且民營醫(yī)院的增長情況尤其明顯。從2011年到2013年，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的總數(shù)提高了13.7%，各類醫(yī)院的床位數(shù)總體增加了23.5%；2009年到2013年，各類非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)占床位總數(shù)的比例從9.7%提高到12.2%，而人員數(shù)從17.6%提高到了17.8%；2013年各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的總?cè)舜螖?shù)比2011年提高了16.6%，而入院人數(shù)則提高了25.6%。從這組數(shù)據(jù)可以看出，不僅醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量在增加，對衛(wèi)生服務(wù)的使用增加得更為迅速，這進(jìn)一步說明衛(wèi)生服務(wù)可及性的提高。而這些數(shù)據(jù)的增長情況都要好于新醫(yī)改以前。

其次，政府對衛(wèi)生服務(wù)的投入逐年增加，個(gè)人籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例在逐年下降，但從絕對數(shù)上來看，衛(wèi)生費(fèi)用增長過快，個(gè)人籌資額并沒有實(shí)質(zhì)性下降。以2013年為例，當(dāng)年個(gè)人衛(wèi)生支出是788.8元，較2012年的712.3元增長了10.7%，而2013年城鄉(xiāng)居民可支配收入比上年增長了10.9%。結(jié)合這一數(shù)據(jù)可以看出，盡管個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例在下降，但是其絕對值的增幅跟城鄉(xiāng)居民的收入增幅相當(dāng)，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)仍沒有減輕，也就是說，“看病貴”問題并沒有解決。

最后，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院的對比看，新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各方面的增長都比不上公立醫(yī)院。整體上來看，新醫(yī)改以來，每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總量都有明顯提高，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革的前兩年中（2009－2011年），其服務(wù)量卻呈下降趨勢。盡管2011年到2015年上半年間服務(wù)量有所上升，但是上升的速度明顯低于醫(yī)院。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次的比例從2011年的60.6%下降到2015年1-5月份的57.7%；而住院服務(wù)量更是從2011年的24.6%下降到2015年1-5月份的19.1%。由此看來，更多的患者選擇去醫(yī)院就醫(yī)，而非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這進(jìn)一步說明，“看病難”問題也沒有緩解。

理解改革形勢：能力建設(shè)短板與制度建設(shè)困境

無論教育、醫(yī)療、還是養(yǎng)老，對于任何一項(xiàng)社會服務(wù)來說，要想實(shí)現(xiàn)滿足服務(wù)需求的政策目標(biāo)，最核心的兩點(diǎn)：一是合理的制度，二是足夠的服務(wù)能力。然而上述新醫(yī)改所呈現(xiàn)出來的問題恰恰在于服務(wù)能力不足與制度設(shè)計(jì)不合理，以及兩者之間的互相掣肘。醫(yī)療服務(wù)的提供主要落實(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)—不僅包括醫(yī)院，更包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及這兩者之間的關(guān)系。

從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，應(yīng)該說基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)改，也是醫(yī)療服務(wù)提供的最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。然而從制度上來看，為了突出強(qiáng)調(diào)其提供“公共服務(wù)”的功能，而使其走上了“行政化”的歧途。由于醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且目前醫(yī)患關(guān)系緊張，因此如果缺乏適當(dāng)激勵，必然無法鼓勵醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)，甚至產(chǎn)生“推諉病人”的現(xiàn)象，這種缺乏激勵的模式顯然并不利于醫(yī)療服務(wù)的開展。再從服務(wù)能力上看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員不僅普遍技術(shù)水平偏低，而且長期以來已經(jīng)形成了“疾病治療模式”，這并不適應(yīng)面向所有人群的、以“健康管理”為核心的服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。盡管從中央到地方都在加大對“全科醫(yī)生”的培養(yǎng)力度，有些條件比較好的地區(qū)也在嘗試建立全科醫(yī)生制度，但是即使在最發(fā)達(dá)的上海、深圳等地，全科醫(yī)生的供給與需求之間仍存在巨大差距，因此所謂“全科醫(yī)生”制度并不是短期內(nèi)能建立的。

從公立醫(yī)院改革來看，目前的改革方向是“法人化”改革，強(qiáng)調(diào)增加公立醫(yī)院的自主權(quán)。然而由于改革非常復(fù)雜，對于很多問題都沒有達(dá)成共識，而且涉及諸多利益調(diào)整，因此目前的試點(diǎn)情況五花八門，但是在國家層面上并未形成統(tǒng)一的制度框架。因此我們看到，盡管基藥制度在向越來越多的縣級公立醫(yī)院推進(jìn)，但是醫(yī)藥費(fèi)用仍在提高。而且對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和引進(jìn)民間資本的支持雖然在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的提供，但作用仍是非常有限的。

展望“十三五”，醫(yī)改的增量改革早已完成，剩下的是真正涉入“深水區(qū)”的挑戰(zhàn)，因此“十三五”期間任務(wù)艱巨。目前各界對于醫(yī)改的關(guān)注大多集中于公立醫(yī)院改革，以及與此相關(guān)的藥品管理，這固然是關(guān)系改革成敗的兩個(gè)重要方面，已無需筆者再次強(qiáng)調(diào)。筆者想最后強(qiáng)調(diào)的是通常被忽視的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正如上文所言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和能力建設(shè)是醫(yī)改的基礎(chǔ)，只有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提高，才能吸引病人優(yōu)先選擇基層機(jī)構(gòu)就診；只有建立合適的激勵機(jī)制，改變現(xiàn)有的“行政化”趨勢，才能鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員提供合適的醫(yī)療服務(wù)；只有建立真正的“全科醫(yī)生”制度，才能有效管理居民健康，降低發(fā)病率。而只有做到這些，才能更大程度地實(shí)現(xiàn)“首診在基層”，進(jìn)一步降低對醫(yī)院服務(wù)的使用比例，“看病貴、看病難”問題才能真正緩解，提高全民健康水平的最終目標(biāo)才能得以實(shí)現(xiàn)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是新醫(yī)改的基礎(chǔ)，改革目前已經(jīng)進(jìn)入“深水區(qū)”，而只有踩穩(wěn)“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”這塊“石頭”才能不至于落水。因此，“十三五”期間，“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”不能只是停留在口號層面，而應(yīng)該作為核心內(nèi)容有實(shí)質(zhì)性推進(jìn)。