范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅

一例高齡重癥肌無(wú)力伴肺感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅

目的 探討臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用。方法 對(duì)1例重癥肌無(wú)力伴肺部感染患者的抗感染及心血管用藥方案制訂等方面，進(jìn)行藥物治療監(jiān)護(hù)。結(jié)果 臨床藥師將抗菌藥物的選擇、藥物相互作用及不良反應(yīng)作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)。避免了潛在的藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，解決了藥物治療存在的問(wèn)題。合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可提高重癥肌無(wú)力患者的治療效果。結(jié)論 建立并完善用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，充分發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技能，有利于患者的用藥安全有效。

重癥肌無(wú)力；肺感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

重癥肌無(wú)力（myasthenia Gravis,MG）是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，細(xì)胞免疫依賴(lài)性，補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。其發(fā)病原因包括自身免疫、被動(dòng)免疫（暫時(shí)性新生兒 MG）、遺傳性（先天性肌無(wú)力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）因素。任何年齡均可發(fā)病，不同年齡段的 MG有其不同的臨床特點(diǎn)。本文對(duì)1例高齡MG且合并多種疾病女性患者的治療方案進(jìn)行分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案分析

患者女，74歲，主因“右眼瞼下垂4日伴言語(yǔ)笨拙”于2014-09-24入院?；颊哂谌朐呵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，眼瞼抬舉無(wú)力，病程中伴有表情淡漠咀嚼無(wú)力，飲水嗆咳，吞咽困難，周身乏力?；颊叽嬖诔枯p暮重現(xiàn)象，活動(dòng)后無(wú)力加重，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)尿便障礙，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。患者自發(fā)病以來(lái)睡眠尚可，二便正常。查體：神清，言語(yǔ)笨拙，右側(cè)眼瞼下垂，抬舉無(wú)力，左眼下視不充分，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在，聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，病理反射未引出。雙肺呼吸音粗糙，少許干性啰音可聞。既往史：冠心病及高血壓病史17年，腦梗死病史7年，心臟支架手術(shù)史5年。規(guī)律服用華法林（2.25mg，口服，1次/d）5年，阿司匹林腸溶片過(guò)敏史。入院血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比 80.9%，淋巴細(xì)胞百分比 13.7%，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.3%。血脂：總膽固醇5.76 mmol/L，三酰甘油5.38 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.92 mmol/L。肺CT：雙肺陳舊性病變，右肺下葉感染可能性大。臨床診斷：MG、腦梗死、高血壓、冠心病、冠脈支架形成術(shù)后、肺感染及脂質(zhì)異常血癥。

2 治療

第1天予以抗感染（美洛西林舒巴坦2.5 g加0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d）、改善微循環(huán)（小牛血去蛋白提取物1.0g加入5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d）?？紤]冠心病及高血壓病史17年，腦梗死病史7年，心臟支架手術(shù)史5年，第2天給予厄貝沙坦片（0.15 g，口服，1次/d）、苯磺酸氨氯地平片（5 mg，口服，1次/d）、酒石酸美托洛爾片（25 mg，口服，1次/d）、富馬酸比索洛爾片（5 mg，口服，1次/d），調(diào)整血壓及緩解冠心病癥狀。第3天患者主訴胸悶，咳嗽且咳痰困難。給予口服乙酰半胱氨酸泡騰片（0.6 g，口服，1次/d）及氨溴索注射液（30 mg，靜脈滴注，2次/d）。第4天清晨咳痰癥狀緩解，并給予抗膽堿酯酶藥物（溴吡啶斯的明60 mg，口服，3次/d），服用后出現(xiàn)劇烈惡心嘔吐，且食欲差，說(shuō)話無(wú)力，后出現(xiàn)呼吸困難，給予患者甲氧氯普胺止吐，吸氧。第5天改用免疫球蛋白（丙種球蛋白注射液25g，立即靜脈滴注）沖擊治療，暫時(shí)停用溴吡啶斯的明。患者右眼瞼下垂癥狀減輕，肺感染癥狀突出，第 6天調(diào)整治療方案加強(qiáng)抗感染（美洛西林舒巴坦5.0g加0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d）、祛痰（0.9%葡萄糖注射液 20ml+氨溴索 45 mg，2次/d，靜脈注射；氨溴索15 mg，2次/d，霧化吸入），免疫球蛋白沖擊及對(duì)癥治療?；颊呖忍导昂粑щy癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，MG情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)眼瞼下垂仍抬舉無(wú)力。第8天患者強(qiáng)烈要求出院，囑患者出院后繼續(xù)服藥。病情變化及時(shí)就診，于2014-10-02出院。

3 用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 治療用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù) MG主要治療方法為抗膽堿酯酶藥物及免疫治療[1]。本例患者右眼瞼下垂4 d伴言語(yǔ)笨拙，病程中伴有表情淡漠咀嚼無(wú)力，飲水嗆咳，吞咽困難，周身乏力，屬于中度全身型，通常在使用膽堿酯酶抑制劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用免疫抑制藥物進(jìn)行治療。溴吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，是所有類(lèi)型MG的一線用藥，一般可配合其他免疫抑制聯(lián)合治療。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、流涎、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛、頭痛、多汗、流淚、瞳孔縮小和肌肉痙攣等，胃腸道不適是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可用阿托品拮抗。但MG合并肺感染、咳痰及呼吸困難的患者，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物時(shí)，肌無(wú)力癥狀減輕與咳痰及呼吸困難癥狀加重存在矛盾?？鼓憠A酯酶藥物作用機(jī)制為抑制膽堿酯酶的活性，減少神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿降解，增加乙酰膽堿濃度，但乙酰膽堿會(huì)促使支氣管收縮，呼吸道分泌物增多，增加患者呼吸困難，但停用抗膽堿酯酶藥物后，MG癥狀會(huì)加重。且本例患者服用溴吡啶斯的明時(shí)出現(xiàn)劇烈惡心嘔吐的不良反應(yīng)，并誘發(fā)呼吸困難。藥師建議使用激素或免疫球蛋白進(jìn)行治療。丙種球蛋白主要用于病情急性進(jìn)展的MG患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備以及作為輔助用藥。與血漿置換療效相同但不良反應(yīng)更小。在穩(wěn)定的中、重度MG患者中，重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量。其使用方法按體質(zhì)量[400 mg/（kg·d）]靜脈注射5 d，作用可持續(xù)約2個(gè)月。本例患者暫時(shí)停用溴吡啶斯的明改用丙種球蛋白，告知護(hù)士滴注時(shí)間大于1 h。考慮患者高齡，腦梗死病史7年、冠心病病史17年，且入院檢查提示高脂血癥，使用丙種球蛋白時(shí)可能影響心腦血液循環(huán)，易發(fā)生血栓形成[1-2]，藥師告知患者繼續(xù)常規(guī)服用華法林，并提醒醫(yī)生需關(guān)注患者的凝血象變化，一旦出現(xiàn)凝血象異常應(yīng)考慮停用。

依據(jù)患者的體質(zhì)量給予丙種球蛋白注射液25 g，連續(xù)使用3 d，患者要求出院。出院時(shí)患者仍言語(yǔ)笨拙，右側(cè)眼瞼下垂，抬舉無(wú)力，MG癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。告知患者出院后可考慮繼續(xù)口服溴吡啶斯的明，藥師告知患者可飯后服用，若不能耐受，需及時(shí)就診。

3.2 抗感染用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù) 研究表明，MG患者發(fā)生肺部感染的發(fā)生率為 75%。病原學(xué)檢查為條件致病菌，以革蘭陰性菌為主，其中基礎(chǔ)疾病、大劑量激素的應(yīng)用、侵入性操作、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用、住院時(shí)間等是引起肺部感染的主要危險(xiǎn)因素[3]。MG患者免疫力低下，易患急性呼吸道疾病，且呼吸道感染是MG危象發(fā)生最常見(jiàn)的誘因。本例患者除MG外，臨床表現(xiàn)及多項(xiàng)檢查結(jié)果示患有肺感染，必須接受抗菌藥物治療，而有些抗菌藥物又會(huì)加重MG患者已經(jīng)存在的神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能的障礙，因而使癥狀加重或發(fā)生危象[4]，氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物可以加重MG癥狀，而頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物對(duì)MG沒(méi)有明顯影響。MG合并感染時(shí)抗生素首選青霉素類(lèi)（除氨芐青霉素）及頭孢菌素類(lèi)，禁用氨基糖苷類(lèi)抗生素、多粘菌素類(lèi)抗生素、林可霉素、克林霉素、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素類(lèi)抗生素、某些磺胺類(lèi)藥物。第1天根據(jù)檢查結(jié)果給予美洛西林舒巴坦2.5 g，美洛西林屬青霉素類(lèi)廣譜抗生素，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌（包括有氧和厭氧株）均有殺菌作用；舒巴坦除對(duì)奈瑟菌科和不動(dòng)桿菌外，對(duì)其他細(xì)菌無(wú)抗菌活性，但舒巴坦與青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素具有明顯的協(xié)同作用。在不明確致病菌且不加重MG癥狀，選用美洛西林舒巴坦。監(jiān)護(hù)患者用藥過(guò)程安全性，告知護(hù)士滴注時(shí)間以30～50 min為宜，關(guān)注患者用藥過(guò)程中是否出現(xiàn)腹瀉。入院第2天痰培養(yǎng)結(jié)果示正常菌群，但患者第6天咳嗽及胸悶癥狀加重，調(diào)整美洛西林舒巴坦劑量為5.0g。本例患者雖肝腎功能無(wú)明顯異常，不需調(diào)整劑量，但需密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)焦慮、肌肉痙攣及驚厥等不良反應(yīng)。

3.3 心血管藥物用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者既往冠心病及高血壓病史17年，腦梗死病史7年，心臟支架手術(shù)史5年。入院血壓170/110 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），醫(yī)生給予厄貝沙坦片及苯磺酸氨氯地平片調(diào)整血壓，告知患者飲食對(duì)服藥無(wú)影響；酒石酸美托洛爾片及富馬酸比索洛爾片以改善患者冠心病癥狀。并告知患者美托洛爾片空腹服藥，比索洛爾在早晨并可在進(jìn)餐時(shí)服用。首先美托洛爾及比索洛爾均為β1-腎上腺受體阻滯劑，是同樣藥理作用的聯(lián)合用藥，而且β腎上腺受體阻滯劑可導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉接頭傳導(dǎo)障礙，有肌無(wú)力的不良反應(yīng)，MG患者禁用。MG患者用藥理作用相同美托洛爾及比索洛爾治療高血壓及冠心病，為不合理用藥。其次4種藥物具有降血壓作用，增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)；有潛在心功能不全的患者，鈣拮抗劑如二氫吡啶類(lèi)衍生物合并使用β-受體阻滯劑可能會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，需密切關(guān)注患者生命體征的變化。總之，建議醫(yī)生停用 β1-腎上腺受體阻滯劑，同時(shí)提醒醫(yī)生利多卡因、奎尼丁、地爾硫、普魯卡因片、氧烯洛爾、普納洛爾、維拉帕米等均禁用。建議邀請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診確定治療方案。

4 結(jié)束語(yǔ)

本例患者為MG老年女患且合并腦梗死、高血壓、冠心病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、肺感染及脂質(zhì)異常血癥多種疾病，治療時(shí)需平衡多種疾病并考慮用藥對(duì)不同疾病的影響，如本例MG患者需關(guān)注抗感染藥物、抗冠心病藥物的正確選擇，以免加重患者的MG及原有疾病。

在本病例的治療過(guò)程中，臨床藥師和醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行密切的觀察，參與臨床藥學(xué)服務(wù)，起到了一定的作用，具體表現(xiàn)為協(xié)助醫(yī)生合理用藥，積極于護(hù)士溝通告知靜脈給藥的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)與患者家屬交流告知正確的給藥方法。此過(guò)程中讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到臨床藥師在藥物治療團(tuán)隊(duì)中的作用，為臨床藥學(xué)工作順利開(kāi)展打下了基礎(chǔ)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組,中國(guó)免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,18(5):368-372.

[2]王維治.重癥肌無(wú)力的治療及其相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,18(5):310-313.

[3]徐仙女.重癥肌無(wú)力患者肺部感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(4):687-688.

[4]鄧敏,胡芳,王云甫,等.頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物對(duì)重癥肌無(wú)力影響研究[J].中國(guó)感染控制雜志,2005,4(1):4-8.

Pharmaceutical care on one Old Patient with Myasthenia Gravis and Pulmonary Infection

Fan Jinghui Li Zhiping Li Haiyan Zhao Yumei

Objective To explore the method of pharmaceutical care for promoting rational drug use.Methods The pharmaceutical care was given to a patient with myasthenia gravis and pulmonary infection,in the aspects of the formulation of anti-infective regimen,cardiovascular drugs.The process and experiences were recorded.Results Clinical pharmacist regarded choice of antimicrobial drug,drug interaction and adverse drug reactions as pharmaceutical care entry point according to clinical situation.The potential risk of drug therapy was avoided and the problem of drug therapy was solved.Reasonable pharmaceutical care can improve the effect of the treatment of myasthenia gravis.Conclusion For carrying out pharmaceutical care,it is useful to set up key points of pharmaceutical care,communicate with physician in time,and ensure the safety and effectiveness of the patients treatment.

Myasthenia gravis;Pulmonary infection;Pharmaceutical care;Clinical pharmacist

R746.1

A

1673-5846(2015)05-0096-03

牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江牡丹江 157011

趙玉梅（1972-），碩士，副主任藥師，副教授。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail：1255437571@qq.com