牛云飛，紀(jì) 方，蘇佳燦，沈洪興，劉 佳，汪 斌，王占齊，趙志青

第二軍醫(yī)大學(xué)：1 長海醫(yī)院外科教研室；2 教務(wù)處， 上海 200433

·教與學(xué)研究·

在本科生臨床教學(xué)中建立微創(chuàng)外科觀念的思考

牛云飛1，紀(jì) 方1，蘇佳燦1，沈洪興1，劉 佳1，汪 斌2，王占齊2，趙志青1

第二軍醫(yī)大學(xué)：1長海醫(yī)院外科教研室；2教務(wù)處， 上海 200433

微創(chuàng)外科學(xué)是一門以微創(chuàng)技術(shù)為特點(diǎn)的新興學(xué)科，在我國的發(fā)展嚴(yán)重滯后。文章探討了在本科生教學(xué)中開展微創(chuàng)外科教學(xué)的新思路和新方法。

微創(chuàng)外科；本科生教學(xué)；臨床教學(xué)

微創(chuàng)外科是近幾十年迅速發(fā)展起來的一門以微創(chuàng)技術(shù)為特點(diǎn)的新興學(xué)科。微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)導(dǎo)致了外科領(lǐng)域的一場變革。隨著手術(shù)器械、影像設(shè)備的不斷進(jìn)步，外科手術(shù)微創(chuàng)化的觀念已經(jīng)滲透到外科學(xué)的各個方面。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外形美觀等優(yōu)點(diǎn)，符合以人為本的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，是21世紀(jì)外科手術(shù)發(fā)展的一個重要方向[1]。目前，我國醫(yī)學(xué)本科授課中微創(chuàng)外科相關(guān)知識仍然作為選修或者不需要掌握的內(nèi)容，甚至部分學(xué)校根本未開展微創(chuàng)外科教學(xué)，導(dǎo)致臨床與教學(xué)嚴(yán)重脫節(jié)。加上國內(nèi)過度重視理論考試，不重視實(shí)踐教學(xué)的教育現(xiàn)狀，獨(dú)生子女養(yǎng)尊處優(yōu)的生長環(huán)境，醫(yī)學(xué)生的動手能力嚴(yán)重下降。在以高、精、尖為代表的微創(chuàng)技術(shù)面前，操作技術(shù)和理念的培養(yǎng)尤為重要。因此，如何正確引導(dǎo)醫(yī)學(xué)本科生樹立微創(chuàng)觀念、幫助其克服初始接觸微創(chuàng)外科的種種困惑，為其以后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，就成為了本科生臨床教學(xué)亟待解決的問題。

1 微創(chuàng)觀念及微創(chuàng)外科

早在公元前4世紀(jì)，古希臘醫(yī)學(xué)家Hippocrates就告誡醫(yī)生“不要做得過多”，治療過程中應(yīng)盡量不增加病人的負(fù)擔(dān)，更不要給病人造成額外的損傷。1985年，英國泌尿外科醫(yī)生Payne和Wickham在內(nèi)鏡治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石時首先使用了Minimally Invasive Pro- cedure(微侵入)的概念。1987年，法國普外科及婦產(chǎn)科醫(yī)生Phillip Mouret在腹腔鏡下完成了首例膽囊切除術(shù)，開創(chuàng)了現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的先河，推動了微創(chuàng)外科學(xué)的飛速發(fā)展。近20年來，隨著基礎(chǔ)研究的深入及新型手術(shù)輔助工具的不斷創(chuàng)新，微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用也越來越普遍[2]。

微創(chuàng)外科的發(fā)展經(jīng)歷了近百年的歷史，從最初對疾病的診斷，發(fā)展成現(xiàn)在的涉及幾乎所有專業(yè)的一種技術(shù)。它本身不是一種?？疲且环N外科的思維方式與哲學(xué)。我國外科之父裘法祖教授認(rèn)為：“微創(chuàng)”是一個大的、整體的觀念，包含著豐富的內(nèi)涵。當(dāng)患者走進(jìn)醫(yī)院，在完成醫(yī)療的整個過程中，無論是對病人的診斷還是治療，在解除患者痛苦的同時，都可能會在身體或心理上造成一定程度新的創(chuàng)傷或者傷害，不同的操作方法醫(yī)源性損傷的程度可能顯著不同。治療過程中應(yīng)“盡可能減少創(chuàng)傷和新的傷害”，使患者達(dá)到和保持最佳的狀態(tài)，是醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)，是外科操作技術(shù)的靈魂，伴隨著外科技術(shù)的發(fā)展而存在于外科領(lǐng)域的每一環(huán)節(jié)。在本科生教學(xué)中，如何更好地貫穿這些原則并使學(xué)生掌握微創(chuàng)外科的基本操作技術(shù)，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的要求，也是培養(yǎng)優(yōu)秀外科醫(yī)生的重要保障[3]。

2 本科生外科教學(xué)中應(yīng)樹立微創(chuàng)理念

微創(chuàng)理念是傳統(tǒng)外科觀念的延續(xù)和升華，樹立微創(chuàng)理念是現(xiàn)代外科醫(yī)生的基本要求。微創(chuàng)不是獨(dú)立于其他專業(yè)之外的單一學(xué)科，更不是與傳統(tǒng)外科相互對立的。如無菌觀念一樣，應(yīng)當(dāng)貫穿于整個臨床外科的學(xué)習(xí)和實(shí)踐當(dāng)中，是任何一名外科醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)。微創(chuàng)觀念的建立，給醫(yī)學(xué)生教學(xué)提出了更高的要求，加強(qiáng)微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)將會有力地促進(jìn)外科醫(yī)生尤其是醫(yī)學(xué)生和低年資外科醫(yī)生基本外科素質(zhì)的培養(yǎng)和操作技能的提高。本科生不僅要經(jīng)過嚴(yán)格的傳統(tǒng)外科手術(shù)基本操作訓(xùn)練，牢固掌握外科操作基本功，微創(chuàng)外科理念與技術(shù)方面的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練也是必不可少的。早期對本科生進(jìn)行微創(chuàng)外科理念及技能操作培訓(xùn)，將有利于確立他們未來醫(yī)療工作中的微創(chuàng)觀念，促進(jìn)他們未來手術(shù)操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、微創(chuàng)化。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，給手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)提出了新的要求，為外科教學(xué)打開了新思路，拓展了新領(lǐng)域。

3 微創(chuàng)外科教學(xué)在本科生教學(xué)中的新思路

目前，微創(chuàng)外科教學(xué)還未在本科生臨床教學(xué)中廣泛開展，且微創(chuàng)技術(shù)操作和理論指導(dǎo)尚無統(tǒng)一的規(guī)范要求，僅限于通過臨床熟練醫(yī)師在臨床操作中手把手地教，學(xué)習(xí)者通過觀看和參與擔(dān)當(dāng)助手等實(shí)踐中逐步摸索和體會。我們經(jīng)過多年的摸索，總結(jié)了以下幾點(diǎn)供本科生微創(chuàng)外科教學(xué)參考。

3.1 提高帶教教師的微創(chuàng)意識和技術(shù)水平

微創(chuàng)外科教學(xué)是近年來新興的學(xué)科，起步晚，因而教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較少，帶教教師的自身素質(zhì)還需要提高。教師自身素質(zhì)的好壞、知識水平的高低直接影響教學(xué)質(zhì)量。因此，提高教師自身素質(zhì)是提高教學(xué)質(zhì)量的重要途徑之一。首先，為適應(yīng)教學(xué)需求，進(jìn)行微創(chuàng)外科教學(xué)的教師必須具有微創(chuàng)外科手術(shù)操作的豐富經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在施教過程中樹立學(xué)生救死扶傷、盡可能減小損傷的愛傷觀念，將微創(chuàng)觀念貫穿于整個病情分析、臨床診療過程中。其次，微創(chuàng)外科做為一門新技術(shù)，操作上具有很大的個體化差異和特點(diǎn)，進(jìn)行微創(chuàng)外科教學(xué)的教師應(yīng)當(dāng)進(jìn)行統(tǒng)一科學(xué)的培訓(xùn)，使教學(xué)過程和操作培訓(xùn)過程盡可能的標(biāo)準(zhǔn)化，避免學(xué)生將來知識混肴、水平參差不齊，且便于進(jìn)行考核評價。

3.2 微創(chuàng)外科教學(xué)應(yīng)貫穿于臨床教學(xué)的各個環(huán)節(jié)

微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿于臨床診療的各個環(huán)節(jié)。外科醫(yī)生從一接診到病人就應(yīng)考慮有創(chuàng)、微創(chuàng)與無創(chuàng)的處理方法。比如各種輔助檢查方法的選擇，應(yīng)首選無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法。如對于腹部不明原因腫塊的患者，首先選用B超、CT、MRI等無創(chuàng)的檢查方法；其次CT引導(dǎo)下穿刺活檢；再次考慮腹腔鏡探查摘除腫塊；最后才考慮剖腹探查手術(shù)。通過不讓病人遭受痛苦的方法作出診斷，實(shí)際上也是微創(chuàng)觀念的體現(xiàn)。微創(chuàng)觀念應(yīng)存在于微創(chuàng)外科教學(xué)的整個過程中，從微創(chuàng)的檢查到微創(chuàng)手術(shù)，再到微創(chuàng)的康復(fù)。

3.3 微創(chuàng)手術(shù)是微創(chuàng)觀念和技術(shù)的集中體現(xiàn)

手術(shù)治療是外科治療中最核心的部分。通常我們說的微創(chuàng)技術(shù)主要是指手術(shù)操作中的微創(chuàng)方法和技術(shù)，盡量減少手術(shù)操作的損傷是少創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)的前提。手術(shù)有小有大，但微創(chuàng)的觀念體現(xiàn)在手術(shù)過程的各個環(huán)節(jié)。例如：①按皮紋、功能、解剖特點(diǎn)選擇切口；②在安全有效的前提下，力爭減小切口；③力求損傷小的手術(shù)入路，注意保護(hù)切口重要組織結(jié)構(gòu)；④盡量銳性解剖；⑤手術(shù)區(qū)域的隔離保護(hù)；⑥良性病變注意保護(hù)周圍健康組織；⑦惡性病變盡量從遠(yuǎn)期生存角度出發(fā)選擇術(shù)式；⑧提防醫(yī)源性損傷等。這些基本的微創(chuàng)觀念和技術(shù)都可以在動物外科、微創(chuàng)外科教學(xué)中讓學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作、比較，使這些外科技術(shù)從一開始就根植于未來的外科醫(yī)生的觀念中。在臨床見習(xí)，作業(yè)題及任務(wù)題中包括觀摩關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡、胸腔鏡手術(shù)視頻，提問并交流觀摩感受。在臨床實(shí)習(xí)中，在上級醫(yī)生指導(dǎo)下，可以讓學(xué)生體驗(yàn)各種微創(chuàng)器械的構(gòu)成、手感、感覺手眼配合；有條件的可以在臨床微創(chuàng)教學(xué)中心讓學(xué)生在具體模型上體驗(yàn)微創(chuàng)操作，并建立以操作通過與不通過為標(biāo)準(zhǔn)的考核方式(具體組織實(shí)施方案如表1所示)。

3.4 注意病患心理上的“微創(chuàng)”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了生物醫(yī)學(xué)摸式、生物-社會醫(yī)學(xué)摸式到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生在日常診療工作中也應(yīng)自覺地依從上述模式的轉(zhuǎn)變，不僅應(yīng)重視患者身體的病痛，而且要減小患者心理的創(chuàng)傷。由于醫(yī)學(xué)知識普及的欠缺和對疾病的片面理解，患者本人及家屬在心理上都有不同程度的“創(chuàng)傷”，他們往往過分或過輕估計(jì)病情的嚴(yán)重性，造成緊張或消極心理，這對患者積極配合治療和療效都是不利的。在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，更應(yīng)注重患者的心理變化，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通與交流，減輕其心理創(chuàng)傷，促進(jìn)病情的恢復(fù)。

3.5 微創(chuàng)的同時強(qiáng)調(diào)整體觀念

微創(chuàng)技術(shù)的目的是減小對患者的損傷，最重要的目的還是治愈疾病。微創(chuàng)不等于小切口，不應(yīng)以一味追求小切口為目的，達(dá)不到清楚暴露的小切口可能反而會加重深部組織的損傷；也不應(yīng)片面追求微創(chuàng)而造成醫(yī)源性損傷或病變處理不徹底；更不應(yīng)頑固地堅(jiān)持保留器官而遺留病變，造成重大隱患。微創(chuàng)技術(shù)仍應(yīng)以機(jī)體內(nèi)環(huán)境及各器官功能穩(wěn)定為前提，在整體環(huán)境不穩(wěn)定的情況下片面追求微創(chuàng)手術(shù)也可能造成嚴(yán)重后果[4]。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)符合對機(jī)體造成的局部和全身影響盡可能小、內(nèi)環(huán)境盡可能恒定、炎癥反應(yīng)盡可能輕、瘢痕愈合盡可能少的原則。

3.6 微創(chuàng)觀念的培養(yǎng)需具有長期性

微創(chuàng)觀念的萌芽與發(fā)展是現(xiàn)代科技和社會發(fā)展的必然。微創(chuàng)外科已經(jīng)成為本科生教學(xué)中必不可少的組成部分。目前，很多醫(yī)學(xué)院校或多或少已經(jīng)開展了部分微創(chuàng)外科的教學(xué)內(nèi)容。然而，這與微創(chuàng)外科發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要仍相差很遠(yuǎn)，我國大多數(shù)醫(yī)科院校的外科教材仍然停留在以理論教學(xué)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)模式上。臨床技能中心的建設(shè)雖然如火如荼，但微創(chuàng)相關(guān)的教材、教具、設(shè)備因經(jīng)濟(jì)及理念的原因仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國外院校。微創(chuàng)人才是未來院校水平的直接體現(xiàn)，目前國內(nèi)微創(chuàng)教學(xué)及技術(shù)水平高的院校在國內(nèi)的影響力明顯大于別的院校，因此，微創(chuàng)外科教學(xué)是院校水平的直接體現(xiàn)。對外科醫(yī)生，尤其是年輕的臨床外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生，應(yīng)認(rèn)真培養(yǎng)他們的微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)，使他們懂得微創(chuàng)觀念須貫穿于臨床實(shí)踐的始終，無論未來做外科還是內(nèi)科醫(yī)生，微創(chuàng)操作都是必不可少的，均應(yīng)自覺貫徹。

總之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的宗旨應(yīng)是以人為本，盡一切努力減少患者身體的、精神的痛苦，提高生活質(zhì)量和主觀滿意度，才是醫(yī)學(xué)應(yīng)該盡力發(fā)展的方向和目標(biāo)?！拔?chuàng)”正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最有效的方法。微創(chuàng)外科不僅僅是順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史產(chǎn)物，更代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和未來，能夠滿足和適應(yīng)社會和人性的需要。所以，在本科生教學(xué)中，應(yīng)該大力發(fā)展微創(chuàng)外科教學(xué)，終身強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的微創(chuàng)意識。

[1]楊國利,何興圖,王永光.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)、機(jī)遇、使命和任務(wù)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(1):3-5

[2]蔡景理,蔡振寨.信息化時代的微創(chuàng)外科手術(shù)教學(xué)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2009,(2)：12-13

[3]Palter V N.Comprehensive training curricula for minimally inv- asive surgery[J].J Grad Med Educ,2011,3(3):293-298

[4]蔡景理,蔡振寨.信息化時代的微創(chuàng)外科手術(shù)教學(xué)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2009,(2)：12-13

Thinking of instilling minimally invasive surgery concept in clinical teaching for undergraduates

NiuYunfei1,JiFang1,SuJiacan1,ShenHongxing1,

LiuJia1,WangBin2,WangZhanqi2,ZhaoZhiqing11DepartmentofSurgicalTeachingandResearch,ChanghaiHospital;2AcademicAdministrativeAffairs,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Minimally invasive surgery is an emerging discipline and its characteristics is minimally invasive technique. The development of this discipline in our country seriously lags behind. This paper discusses new ideas and methods to carry out minimally invasive surgery teaching in undergraduate teaching.

minimally invasive surgery; undergraduate teaching; clinical teaching

“第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革項(xiàng)目及卓越軍醫(yī)培養(yǎng)體系研究計(jì)劃(CMC2014003)”；第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革重大項(xiàng)目(JYA2012009);長海醫(yī)院教學(xué)改革面上項(xiàng)目(CHJG2013009)資助。

2014-11-10

牛云飛(1976-)，男，山西臨汾人，博士，講師，主要研究方向：微創(chuàng)外科教學(xué)方法與改革。

趙志青(1965-)，男，山東濟(jì)南人，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要研究方向：微創(chuàng)外科教學(xué)方法與改革探索。 電話：021-31161580；E-mail：E-nyflying126@126.com.

G642.0

A

1004-5287(2015)02-0194-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201502025