王 淵，臧偉進(jìn)

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部， 西安 710061

醫(yī)學(xué)課程多元化考核評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建與思考

王 淵，臧偉進(jìn)

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部， 西安 710061

從國(guó)家對(duì)高素質(zhì)、高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的需要以及國(guó)際社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)質(zhì)量提出更高的要求角度出發(fā)，淺析了提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的核心要素，并以構(gòu)建新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證與考核體系改革為主題，歸納和總結(jié)了西安交通大學(xué)近年來(lái)在構(gòu)建醫(yī)學(xué)課程多元化考核評(píng)價(jià)體系的經(jīng)驗(yàn)、做法以及改革思路，期望能對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和卓越醫(yī)生培養(yǎng)提供參考。

教育；醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量；多元；考核評(píng)定

醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)在于培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源[1]。隨著我國(guó)教育規(guī)劃綱要的實(shí)施及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，明確提出了“強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展第一資源”的理念。這句話有著深刻的含義，在當(dāng)前形勢(shì)下，國(guó)家對(duì)醫(yī)生的數(shù)量、質(zhì)量、要求發(fā)生了“質(zhì)”的改變。作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、衛(wèi)生人才培養(yǎng)主陣地的高等醫(yī)學(xué)院校，怎樣才能培養(yǎng)出合格的醫(yī)生是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育界討論的熱點(diǎn)問(wèn)題。

在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育逐步趨向國(guó)際化的大背景下，國(guó)與國(guó)之間在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的交流與合作日益增多，國(guó)際上醫(yī)學(xué)教育的教育理念、教育過(guò)程、教學(xué)手段和評(píng)估方法等也深刻地影響著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革，并出臺(tái)了一系列醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)：1998年，WHO、WMA批準(zhǔn)了WFME的《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》；2002年，IIME公布了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(GMER)，在全球范圍產(chǎn)生了很大影響；2008年我國(guó)頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(試行)》。這些重要的事件、“標(biāo)準(zhǔn)”，從不同的角度對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求。不難發(fā)現(xiàn)，其核心的關(guān)注點(diǎn)是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、改善與提高“醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量”是高等醫(yī)學(xué)院校永恒的主題。

提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及教育教學(xué)理念，改革教學(xué)內(nèi)容與課程體系，創(chuàng)新教學(xué)方法、評(píng)價(jià)考核方法、醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力等方面的內(nèi)涵建設(shè)，尤其是崗位勝任力的培養(yǎng)[2]。近年來(lái)，西安交通大學(xué)推行以“學(xué)生為中心”的教育理念，確定學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，以臨床醫(yī)學(xué)八年制為突破口，改革教學(xué)內(nèi)容，制定醫(yī)學(xué)教育教學(xué)卓越計(jì)劃，以課程體系和教學(xué)模式改革為切入點(diǎn)，構(gòu)建了以“器官-系統(tǒng)”為主線的整合課程進(jìn)行教學(xué)，采用問(wèn)題導(dǎo)向的(problem-based learning,PBL)教學(xué)模式，逐步推行形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的多元考核體系。

1 多元考核評(píng)價(jià)體系改革的策略與建設(shè)框架

教育評(píng)價(jià)、教育基礎(chǔ)理論和教育發(fā)展研究并列為當(dāng)今世界教育科學(xué)研究的三大領(lǐng)域，也是現(xiàn)代教育的重要課題。對(duì)教育評(píng)價(jià)概念的認(rèn)識(shí)，目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有一個(gè)確切、嚴(yán)謹(jǐn)、一致的科學(xué)定義[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者都在進(jìn)行研究，各有側(cè)重。教育評(píng)價(jià)所涉及的范圍涵蓋影響學(xué)校教育的各種因素。教育評(píng)價(jià)涉及范圍廣、內(nèi)容多、門(mén)類(lèi)繁雜，分類(lèi)方法頗多，可以根據(jù)評(píng)價(jià)的范圍不同、用途不同、標(biāo)準(zhǔn)不同、主體不同、復(fù)雜程度不同等進(jìn)行分類(lèi)。眾所周知，醫(yī)學(xué)教育的核心目標(biāo)是提高教育質(zhì)量，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，最科學(xué)的教育評(píng)價(jià)方式應(yīng)該是邀請(qǐng)第三方權(quán)威評(píng)估組織進(jìn)行認(rèn)證或評(píng)估(教育目標(biāo)評(píng)價(jià))，而社會(huì)對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)應(yīng)視為最終評(píng)價(jià)。作為高校，為了考核一定條件和教育模式下所施行的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法是否有效而采取的評(píng)定辦法、方案統(tǒng)稱(chēng)為考核評(píng)價(jià)體系。簡(jiǎn)而言之，多元評(píng)價(jià)考核體系是指采用多種方式的考核、考核模式和方法的綜合評(píng)價(jià)體系。

多元考核體系的構(gòu)建是方法學(xué)問(wèn)題，其核心是建立一套有效的評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證體系，這與課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)過(guò)程密切相關(guān)。該校根據(jù)醫(yī)學(xué)生的教育全程管理，整體課程構(gòu)建多元考核評(píng)價(jià)體系，包含傳統(tǒng)課程教學(xué)、“器官-系統(tǒng)”P(pán)BL整合課程教學(xué)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)核心課程)、臨床集中實(shí)踐，等。在不同階段采用不同的考核方法和模式，傳統(tǒng)課程考核評(píng)價(jià)仍按照傳統(tǒng)考試(以筆試為主)模式進(jìn)行；“器官-系統(tǒng)”整合課程的考核評(píng)價(jià)則采取綜合考核模式，即理論考試+實(shí)驗(yàn)考試+PBL平時(shí)考核；臨床集中實(shí)踐考核模式采用多層次的多站式考試模式，即SP+OSCE+多站式組織。

2 傳統(tǒng)課程考核模式改進(jìn)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程一般包括理論教學(xué)和實(shí)驗(yàn)教學(xué)兩部分內(nèi)容。理論考試以筆試為主，而實(shí)驗(yàn)考試采取多種形式，如辨析圖片、視頻錄像考試，等，將理論、實(shí)驗(yàn)考試成績(jī)按照一定比例匯總，形成課程的最終成績(jī)。近年來(lái)，我們?cè)趥鹘y(tǒng)課程考核方面，注重過(guò)程管理，對(duì)平時(shí)作業(yè)考核、平時(shí)學(xué)習(xí)表現(xiàn)、課堂測(cè)驗(yàn)、階段性單元測(cè)試、大型作業(yè)測(cè)試、實(shí)踐性項(xiàng)目考試、實(shí)驗(yàn)報(bào)告等綜合考核，最終評(píng)定學(xué)生成績(jī)。

3 “器官-系統(tǒng)”整合課程綜合考核評(píng)價(jià)模式的探索與實(shí)踐

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育是以教師為中心，注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的灌輸，學(xué)生被動(dòng)式的全盤(pán)接受，課程負(fù)荷重、重復(fù)性高，且課程間缺乏整合，理論教學(xué)單項(xiàng)、缺乏討論及思考。而新的教育理念則是以學(xué)生為中心，訓(xùn)練學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生的訓(xùn)練過(guò)程，培養(yǎng)學(xué)生自主提出問(wèn)題、獨(dú)立分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)其勇于探索的精神，是一種研究型的學(xué)習(xí)，注重能力培養(yǎng)。這也就給我們提出了一個(gè)全新的課題。

3.1 終結(jié)性考核評(píng)定

新的教育教學(xué)目標(biāo)有新的要求，各種“標(biāo)準(zhǔn)”從不同角度、不同側(cè)面揭示了人才培養(yǎng)的質(zhì)量要求。傳統(tǒng)教學(xué)以知識(shí)傳授為主，以筆試、實(shí)驗(yàn)考試或考核作為終結(jié)性評(píng)價(jià)，主要考核學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，而忽視了素質(zhì)和能力的考核。我們現(xiàn)在實(shí)施的“器官-系統(tǒng)”P(pán)BL整合課程無(wú)論從教育理念、教學(xué)模式都與傳統(tǒng)教學(xué)有很大的區(qū)別。這就給我們提出一個(gè)新的問(wèn)題，“器官-系統(tǒng)”P(pán)BL整合課程應(yīng)該采取什么樣的考核評(píng)價(jià)方法才能全面反映學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力？

PBL整合課程理論教學(xué)與傳統(tǒng)課程教學(xué)的主要區(qū)別在于PBL教學(xué)是按照“器官-系統(tǒng)”來(lái)組織教學(xué)內(nèi)容。一門(mén)整合課程涉及人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)等多個(gè)學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容，理論考試內(nèi)容一般按照教學(xué)內(nèi)容的學(xué)時(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行命題，同時(shí)有一部分整合性試題涉及各個(gè)學(xué)科，考核學(xué)生對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力，考試形式仍采取以筆試為主，兼顧課堂平時(shí)成績(jī)，最終給學(xué)生一個(gè)加權(quán)理論成績(jī)。

眾所周知，傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)考試是在理論和實(shí)驗(yàn)課程結(jié)束后按課程進(jìn)行考核，采取筆試、實(shí)驗(yàn)操作或?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)等形式。而PBL整合課程考試引入了臨床多站式的概念，一次考試應(yīng)用多種考核方法(筆試、辨析、實(shí)驗(yàn)操作、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，等)，通常稱(chēng)為“跑考”。在PBL整合課程結(jié)束后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)考核，要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，學(xué)生要“跑”完全部考站，每站的考核形式也不同。例如：在解剖考站考筆試、在組織胚胎考站則是圖片辨析，病理學(xué)考站考實(shí)驗(yàn)操作，在機(jī)能實(shí)驗(yàn)考站考“筆試+實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)”，等，學(xué)生所有考站“跑”完，實(shí)驗(yàn)考核小組根據(jù)學(xué)生成績(jī)給一個(gè)加權(quán)的綜合成績(jī)。

3.2 引入形成性評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以教師為中心，注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的灌輸。PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生自主提出問(wèn)題、獨(dú)立分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力，是一種研究型的學(xué)習(xí)，注重過(guò)程中的能力和素質(zhì)培養(yǎng)。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的整合課程教學(xué)模式不僅要考核學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，重要的是要客觀公正的考核學(xué)生在PBL教學(xué)過(guò)程中的綜合表現(xiàn)是否達(dá)到了PBL教學(xué)目標(biāo)。因此，我們必須引入一個(gè)新的概念—形成性評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)是相對(duì)終結(jié)性評(píng)價(jià)而言。Bob Stake給形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)一個(gè)很好的比喻，“形成性評(píng)價(jià)通常以下列方式與終結(jié)性評(píng)價(jià)形成對(duì)比：當(dāng)烹調(diào)有滋味的湯時(shí)，那就是形成性評(píng)價(jià)；當(dāng)客人品嘗湯時(shí)，那就是終結(jié)性評(píng)價(jià)”[3]。在形成性評(píng)價(jià)中，評(píng)價(jià)的目的是改進(jìn)、完善。以問(wèn)題為導(dǎo)向的PBL案例教學(xué)過(guò)程，是以學(xué)生為中心，通過(guò)PBL案例，一幕一幕的深入問(wèn)題。根據(jù)每個(gè)學(xué)生的課堂表現(xiàn)記錄，指導(dǎo)教師根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)給其一個(gè)評(píng)價(jià)成績(jī)(包含知識(shí)、素質(zhì)和能力，等)；與此同時(shí)，在學(xué)生討論過(guò)程中，其他組內(nèi)學(xué)生也要對(duì)發(fā)言學(xué)生的表現(xiàn)、文獻(xiàn)查閱情況、語(yǔ)言表達(dá)、表情等進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄，最終每位學(xué)生需要對(duì)同組的學(xué)生全部進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄，并根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)給除自己之外的每位學(xué)生一個(gè)評(píng)價(jià)成績(jī)(包括知識(shí)、能力和素質(zhì)，等)。另外，PBL教學(xué)是小組教學(xué)，每組7-8人，同一個(gè)行政班有30名左右的學(xué)生，一般分為4組，同一時(shí)間、不同地點(diǎn)，同步討論同一PBL案例。這樣就存在4個(gè)小組，指導(dǎo)教師不同，學(xué)生不同，如何評(píng)價(jià)他們的表現(xiàn)并給予一個(gè)客觀公正的評(píng)價(jià)？這就要引入組間評(píng)價(jià)。組間評(píng)價(jià)時(shí)，教師需分4次或者8次，參與到不同的討論小組觀察學(xué)生的表現(xiàn)并做記錄，根據(jù)組間評(píng)價(jià)指標(biāo)給出一個(gè)綜合評(píng)價(jià)系數(shù)。行政班內(nèi)學(xué)生最終的評(píng)價(jià)用組間評(píng)價(jià)系數(shù)乘上指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)、同組學(xué)生評(píng)價(jià)加權(quán)成績(jī)，即為該學(xué)生的最終PBL平時(shí)考核成績(jī)。

4 多層次、多站式考核評(píng)價(jià)模式的探索與實(shí)踐

2004年，該校率先應(yīng)用多站考核完成IMME對(duì)7年制學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)GMER的評(píng)估，且居國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的領(lǐng)先水平。近年來(lái)，隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的實(shí)施，醫(yī)學(xué)生不允許直接在病人身上進(jìn)行臨床訓(xùn)練和操作，為此引入標(biāo)準(zhǔn)化病人、客觀結(jié)構(gòu)化考試方法，構(gòu)建了多層次、多站式考核評(píng)價(jià)模式。

4.1 引入標(biāo)準(zhǔn)化病人

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)作為一種有效的替代手段，兼有模擬病人、評(píng)估者、輔導(dǎo)教師的三重作用，已被廣泛用于醫(yī)學(xué)教育教學(xué)和評(píng)估。西安交通大學(xué)通過(guò)“動(dòng)態(tài)管理、長(zhǎng)期應(yīng)用”的模式，培養(yǎng)了兼具模擬病人、評(píng)估者、指導(dǎo)者三重角色，可模擬教學(xué)大綱要求的25個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)化病人，滿足了教學(xué)需要。

4.2 客觀結(jié)構(gòu)化考試

客觀結(jié)構(gòu)臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)是一種客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的方法。以標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)經(jīng)過(guò)事先準(zhǔn)備好的評(píng)分體系來(lái)對(duì)醫(yī)學(xué)生的行為、操作進(jìn)行評(píng)分，既有助于學(xué)生早期建立以病人為中心的臨床思維方法，又增強(qiáng)了考核的客觀性。

4.3 臨床技能考核中的形成性評(píng)價(jià)—多層次、多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

多站式考試是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)多站點(diǎn)OSCE，應(yīng)試者按照一定的順序完成各站OSCE內(nèi)容。考核過(guò)程中，應(yīng)用SP的考站，由于SP角色兼有模擬病人、評(píng)估者、輔導(dǎo)教師的三重作用，因此在考核過(guò)程中SP可給被測(cè)學(xué)生以評(píng)價(jià)，監(jiān)考教師(考官)根據(jù)學(xué)生在考試中的表現(xiàn)給出一個(gè)客觀的評(píng)分；不應(yīng)用SP的考站，監(jiān)考教師(考官)根據(jù)學(xué)生在考試中的表現(xiàn)進(jìn)行打分，給一個(gè)客觀評(píng)分；完成多站全部考核，所有考站成績(jī)加權(quán)匯總給學(xué)生一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)。

多站點(diǎn)考試是對(duì)學(xué)生知識(shí)、素質(zhì)和能力的一種過(guò)程評(píng)價(jià)，從醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)開(kāi)始，不同程度的要進(jìn)入這樣的考核?？颊镜拈L(zhǎng)短不一，按考試綜合程度分型，有小出科多站式考試、大出科多站式考試、畢業(yè)考試多站式考試，等?？己艘环矫婵陀^評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)各科臨床知識(shí)的掌握情況，另一方面檢測(cè)評(píng)估學(xué)生各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)后的效果。

教育質(zhì)量驅(qū)動(dòng)下的新的醫(yī)學(xué)教育“質(zhì)量觀”理念，“繼承”或者“傳承”經(jīng)典考核模式，引入或者創(chuàng)新考核模式，對(duì)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程而言是個(gè)考核體系的完善和補(bǔ)充。近年來(lái)，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院逐步構(gòu)建了多元考核評(píng)價(jià)體系，并進(jìn)行了實(shí)踐和探索，但還有不完善之處。隨著該校教育教學(xué)模式的進(jìn)一步改革深入，相信評(píng)價(jià)系將不斷完善。就目前我們采取的方法和措施而言，通過(guò)多次對(duì)學(xué)生和任課教師的調(diào)查基本取得了預(yù)期的效果，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)。注重知識(shí)、素質(zhì)、能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)過(guò)程管理和過(guò)程評(píng)價(jià)是核心內(nèi)容，形成性評(píng)價(jià)過(guò)程的引入是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的關(guān)鍵，最終將有助于構(gòu)建相對(duì)完整的形成性和終結(jié)性考核相結(jié)合的全過(guò)程評(píng)價(jià)體系。

[1]徐晨,雷寒,劉利舲.把握醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)推進(jìn)本科醫(yī)學(xué)教育改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2011,10(1):10-14

[2]Frenk J,Chen L,Bhutta Z A,et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health sys- tems in an interdependent world[J].Lancet,2010,376(9756):1923-1958

[3]黃亞玲.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育方法學(xué)[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社,2003:179,196

Construction of the diverse assessment and evaluation system based on medical curriculum

WangYuan,ZangWeijin

Xi'anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi'an710061,China

This article analyzes the core elements of improving medical education quality from national demands for high-quality medical talents and international community's posing higher requirements for medical education and training quality. Taking the construction of the medical education quality guarantee and evaluation system reform in the new situation as the main theme, this paper also concludes and summarizes our university's experience, practice and reform thinking in recent years of constructing the diverse assessment and evaluation system based on medical curriculum. It will provide helpful ideas for medical education reform and outstanding doctor training in our country.

education; medical education quality; diversity; assessment and evaluation

2011年陜西省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目重點(diǎn)課題(11BZ01)

2014-12-12

王淵(1973-)，男，陜西藍(lán)田人，助理研究員，主要研究方向：醫(yī)學(xué)教育管理、教育技術(shù)學(xué)方面的研究。

臧偉進(jìn)(1958-)，女，江蘇常州人，博士，教授，主要研究方向：醫(yī)學(xué)教育管理與心血管生理藥理學(xué)。 電話：029-82655150；E-mail：zwj@mail.xjtu.edu.cn

G642.0

A

1004-5287(2015)02-0197-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201502026