鄭婉如

（福建省福州市中醫(yī)院，福州350001）

中醫(yī)治療冠心病的臨床體會(huì)

鄭婉如

（福建省福州市中醫(yī)院，福州350001）

本文總結(jié)30多年來，繼承先父鄭孫謀采用中醫(yī)治療冠心病的系列法則及本人臨床應(yīng)用研究的進(jìn)展體會(huì)，從中醫(yī)病因病機(jī)入手，探討陰、陽、氣、血、痰、瘀的病理產(chǎn)物，對(duì)“胸痹”證的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，采用中醫(yī)辯證治療的準(zhǔn)則，宣通心陽、益氣活血、祛瘀化濁，再有靈活的藥物配伍的特點(diǎn)，起到冠心病、心絞痛、心律失常等癥狀發(fā)作的預(yù)防和減少，療效顯著，餮予同道。

冠心??；中醫(yī)病因病機(jī)；辨證施治；中醫(yī)藥治療

1 概說

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┦俏麽t(yī)的病名，中醫(yī)學(xué)無此病名，但有類似此證的記載，冠心病的主要癥狀：胸悶、氣短、心痛徹背，項(xiàng)背強(qiáng)、脈澀、或結(jié)代、或促或數(shù)、或遲等等，很符合胸痹的范疇，如《靈樞》?！靶霸谛膭t心痛，喜悲時(shí)眩仆”。頗類似高血壓心臟病，因精神刺激，突然出現(xiàn)腦血管意外的象征?！罢嫘耐矗肿闱嘀凉?jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。頗類似心肌梗塞的描寫，既指出了并發(fā)癥，也指明了預(yù)后的嚴(yán)重性?！督饏T要略》：“心痛徹背，背痛徹心”。頗類似心絞痛的描寫，指出了間歇發(fā)作特點(diǎn)，及疼痛的放散性規(guī)律?！捌饺藷o寒熱，短氣不足以息者實(shí)也”。又說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲……”。（平人是指無內(nèi)因虛勞，外因感冒，而呈現(xiàn)短氣不足以息的）頗類似心肌供血不足而引起心絞痛的描寫。《張氏醫(yī)通》心痛篇：“診心脈微急為痛，短而數(shù)心痛，澀則心痛……”。頗類似心律不齊而脈為之變的描述。李東垣論“中風(fēng)”，提出：凡人逾四旬，氣虛之時(shí)，或由憂忿傷其氣者多有此疾，……肥盛之人亦間有之，亦是形盛氣衰而如此。喻嘉言說；“胸痹證人所通患”。亦符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的中年以上最常見之心臟疾病，可見中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的記載，已有兩千多年歷史了，遠(yuǎn)駕于西歐之上。

2 病因病機(jī)

2.1 胸陽不振痰濁僭居喻嘉言謂“胸痹”陽氣不用，陰氣在上的證候，認(rèn)為“胸中如太空，其陽氣所過，如離照當(dāng)空，曠然無外，設(shè)地氣一上，則窒塞有加”。李中梓說：“心之所主者神也，神之所依者血也。心血一虛，神氣失守，而痰水客之故惕惕然不寧，筑筑然跳動(dòng)。”

2.2 氣滯血瘀血脈凝澀脈通于心，心臟病特點(diǎn)表現(xiàn)于脈，脈澀為氣滯，氣滯則血瘀，瘀滯不通，不通則痛。澀為氣多血少，血少則氣乘其虛而并居之。胸為氣海，故呈胸悶氣短。

以上兩因，均歸為瘀濁之類。

2.3 瘀濁的機(jī)制

2.3.1 精神因素以思慮過度，傷及“心脾”，或有所憂恐，傷及“腎氣”，（有動(dòng)乎中必?fù)u其精）為內(nèi)因。

2.3.2 飲食因素以膏梁厚味（指多食動(dòng)物脂肪）太過，醞濕釀痰，積熱生風(fēng)。

2.3.3 外界因素“大寒犯心”（物理性精神性刺激）寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。比如老年中風(fēng)病多發(fā)生在冬至節(jié)前后，血猶水也，得熱則妄行，遇寒則凝泣?！靶氖軗p”、“腎氣虛”（可理解為神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂），腎氣衰又可分為兩類：（1）“腎陽虛”，則“命門火衰”，“火不生土”，而脾土虛弱，更使“脾”失運(yùn)化（可理解為代謝障礙）。（2）“腎陰不足”，水不涵木，而“肝陰”亦虛（可理解為植物性神經(jīng)功能紊亂），“肝腎陰虛”時(shí)，“相火”亢盛而熬煉津液，這些都是產(chǎn)生“瘀濁”的原因。

3 治療原則

①宣心陽、通瘀濁。②宣陽即微者但通其上焦不足之陽，甚者必驅(qū)下焦之陰，以復(fù)上焦之陽。③通瘀是以行氣通瘀，達(dá)到通則不痛的目的。

4 選方

4.1 血府逐瘀湯加減用藥：桃仁、紅花、歸尾、川芎、熟地、郁金、山甲、赤芍、山楂炭、桂枝、丹參、甘草。加減法［2］：汗多脈遲加附子，以牡蠣易山甲。胸痛明顯，以郁金改三棱，或加三七粉，或加蘇合香丸。眠差：加半夏；胸悶甚：加枳實(shí)；短氣：加石英；舌紅：加沙參，熟地黃改用生地黃；心慌：加茯苓，蜜棗仁；心悸：加白術(shù)，龍骨，牡蠣。

4.2 炙甘草湯（又名復(fù)脈湯）加減適用于脈結(jié)代明顯。炙甘草湯去阿膠之粘膩補(bǔ)陰，去人參補(bǔ)氣，用丹參活血之中以補(bǔ)心血，加龍牡以鎮(zhèn)心斂陰。

4.3 桂枝葛根湯加減適用于項(xiàng)背強(qiáng)、肢節(jié)痛明顯。去麻黃，加秦艽、懷牛膝、茯苓、白術(shù)、丹參。

4.4 甘麥大棗湯適用于心神無主，以甘味能緩心系之急。

4.5 《金匱》經(jīng)典方胸痹心痛短氣病脈證治十方中：如栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯，枳實(shí)薤白桂枝湯均可選用。十味溫膽湯:適用于心氣虛痛而夾痰濕，有祛痰寧心的作用。常用的幾味通陽藥:薤白、白酒、栝蔞、半夏、桂枝、枳實(shí)、川厚樸、干姜、白術(shù)、人參、甘草、茯苓、苦杏仁、桔皮等都屬于通陽藥，用時(shí)可選擇三、四味以配方。

5 病后將息

5.1 生活起居安靜休息，隨后動(dòng)靜結(jié)合，在醫(yī)務(wù)人員觀察下，有計(jì)劃的進(jìn)行。例如生活起居，盡量保持規(guī)律，經(jīng)常保持心情舒暢，避免憤怒憂傷等情緒激動(dòng)，有足夠的睡眠時(shí)間，每天有一定的戶外活動(dòng)時(shí)間，如散步、太極拳、摔手等。

5.2 飲食宜忌煙內(nèi)所含尼古丁對(duì)冠狀動(dòng)脈有痙攣?zhàn)饔?，以不吸為宜。酒、茶少量?yīng)用沒有什么不好的作用，但不宜飲烈性酒。提倡飲食清淡，量不過多，多食蔬菜、水果、豆類等食品，嚴(yán)禁暴飲暴食，以免引起心絞痛及心肌梗塞發(fā)作。某些人注意了不吃動(dòng)物脂肪及高膽固醇食物，但醣及總熱量過高，這種情況，可使血內(nèi)中性脂肪（以三酸甘油脂為代表）過高，也易于使膽固醇及其他脂質(zhì)沉積動(dòng)脈內(nèi)膜。

6 病例舉要

患者鄭某某，男，68歲，退休干部。2013年3月初診。病史摘要：頭暈、胸悶、胸痛、心悸，稍多行走則氣促、胸悶，隱痛。曾在省某醫(yī)院住院治療，心導(dǎo)管檢查見近冠脈處一血管有2處2/3阻塞，建議行心臟支架術(shù)，患者拒絕。逐向予求治。BP140/80 mmHg。心電圖提示，1度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早博，心肌缺血。西醫(yī)診斷：冠心病。

6.1 治療經(jīng)過中醫(yī)認(rèn)為心悸胸悶為胸陽痹阻，痰瘀互結(jié)；頭暈、心悸、胸悶痛為清陽不升，痰濁瘀血停留心脈所致。治療應(yīng)以益心氣，化痰濁，通瘀血為先，處方以血府逐瘀湯+溫膽湯加減：桂枝5 g，桃仁3 g，紅花3 g，赤白芍各9 g，瓜蔞18 g，丹參9 g，半夏6 g，薤白9 g，枳實(shí)6 g，竹茹9 g，山楂炭6 g。5劑。

2診：藥后心悸、胸悶減輕，頭暈胸痛亦無發(fā)生，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈細(xì)弦。既已中病，再予調(diào)理。處方：小桂枝5 g，竹茹9 g，茯苓9 g，枳殼3 g，清半夏6 g，膽南星2 g，丹參9 g，桃仁3 g，紅花3 g，懷牛膝9 g，赤白芍各9 g。7劑。

反復(fù)治療6個(gè)月，復(fù)查心電圖三次：正常。2013年11月心導(dǎo)管復(fù)查：心臟近冠脈小血管阻塞均消失。隨診6個(gè)月，胸悶、心絞痛、心律不齊等癥狀消失，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)、神清氣爽，血壓穩(wěn)定，諸癥未見復(fù)發(fā)。目前仍常服中藥?kù)柟摊熜А?/p>

Clinical Experience of TCM on Treating Coronary Heart Disease

ZHENG Wanru
（Department of internal medicine，F(xiàn)uzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou350001，China）

The paper summarized my father Zheng Sunmou's principles on treating coronary heart disease by TCM as well as my process and experience of clinical application study on coronary heart disease for over 30 years.From etiology and pathogenesis of TCM，this paper studied the effect of pathologic substances of yin，yang，qi，blood，phlegm and stasis on the development law of chest bi-syndrome. Based on the guideline of treatment based on syndrome differentiation，it had significant curative effect on preventing and reducing the symptoms of coronary heart disease，angina pectoris，and cardiac arrhythmia by eliminating stagnation to activate yang，qi replenishing and blood circulation，removing blood stasis and resolving turbidity combined with flexible compatibility of drugs.

coronary heart disease；etiology and pathogenesis of TCM；treatment based on syndrome differentiation；therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.09.060

1672-2779（2015）-09-0118-03

：蘇玲本文校對(duì)：黃可成

2015-04-21）