金華鋒

小腸外瘺的臨床治療分析

金華鋒

【摘要】目的 探討小腸外瘺的診斷及治療。方法 選取2013年1月～2014 年6月收治的小腸外瘺24例的臨床治療方法進行分析。結果 術后4～12天確診，經(jīng)非手術治療瘺口自然關閉17例，手術治療7例，所有患者均獲得治愈。結論 爭取應用非手術治療方法讓瘺口自然愈合，只有在瘺口不能愈合的情況下才考慮采用手術方法對瘺進行確定性處理。

【關鍵詞】小腸外瘺；并發(fā)癥；非手術治療

作者單位：157400黑龍江省寧安市東京城林業(yè)醫(yī)院

小腸瘺中，小腸外瘺最多見且造成的病理生理紊亂最嚴重。小腸瘺可因疾病而自然發(fā)生，但約95%的小腸外瘺是外科手術的并發(fā)癥，例如腸管的吻合口裂開或分離解剖時的誤傷[1]。手術中遇有廣泛粘連、腸管炎癥或有放射性損傷者，尤其易于發(fā)生。對2013年1月～2014年6月收治的小腸外瘺24例的臨床治療方法分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組收治的小腸外瘺患者24例，男14例，女10例，年齡16～72歲，平均32歲。其中手術后并發(fā)癥20例，其中胃腸或腸腸吻合口瘺12例，十二指腸瘺1例，手術損傷所致小腸外瘺5例;腹部外傷后腸穿孔小腸外瘺4例。

1.2方法1.2.1 非手術治療 腸外瘺發(fā)生后1周以內(nèi)，本階段處理的原則是：有效的引流，控制感染；維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；監(jiān)測重要臟器功能；開始給予腸外營養(yǎng)。腸外瘺發(fā)生后1周～1個月，經(jīng)第一階段及時與合理治療后，多數(shù)患者進入康復期，本階段對于逐漸康復患者的治療是：繼續(xù)加強引流；加強營養(yǎng)支持；采取一些促進瘺口愈合的措施。對于病情仍在發(fā)展的患者，本階段的治療重點是：積極尋找感染灶，設法改善引流，控制感染；加強監(jiān)測重要臟器功能；防治并發(fā)癥，如全身感染和大出血；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和營養(yǎng)支持。腸外瘺發(fā)生后1～3個月。大多數(shù)患者此時病情基本穩(wěn)定，腹腔內(nèi)感染已基本控制，多數(shù)瘺口已愈合或正在愈合之中。一些無自愈可能的患者，其他情況已經(jīng)穩(wěn)定，等待確定性手術，但其營養(yǎng)狀況有待改善。本階段治療重點仍需按兩類患者分別處理：對于已穩(wěn)定的患者，關鍵是尋找瘺口不愈合的原因，設法將腸外營養(yǎng)支持過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并進行確定性手術前準備。對病情尚未穩(wěn)定的患者，治療重點是繼續(xù)尋找感染灶，充分引流，積極營養(yǎng)支持，治療那些有功能障礙的臟器和維護尚未出現(xiàn)功能障礙的器官[2]。腸瘺發(fā)生3個月以上。本階段的處理重點是圍手術期處理。腸瘺發(fā)生3個月以上時，多數(shù)患者經(jīng)及時、合理的治療，已痊愈出院。還有部分患者因早期處理不合理，或存在影響愈合的因素，瘺不能自愈而需要進行確定性手術治療。

1.2.2局部處理和手術治療 腸外瘺局部處理包含腸壁瘺口與腹壁瘺口，瘺管及鄰近的膿腔，腹壁瘺口周圍的皮膚等部位的處理。腸外瘺的全身病理生理的改變由瘺口部腸液的外漏引起，瘺口局部的處理是腸瘺治療中的一個重點。腸外瘺處理原則是：（1）有效地將溢漏的腸液及時地加以清除，不讓其在腹腔內(nèi)泛溢腐蝕腹壁組織及周圍皮膚。（2）促進管狀瘺自然愈合。（3）設法恢復腸道的延續(xù)性，以腸內(nèi)營養(yǎng)支持替代腸外營養(yǎng)支持。處理方法有：（1）引流。（2）外堵。（3）內(nèi)堵。（4）腸外瘺瘺口周圍皮膚處理等。腸外瘺局部處理不當可加重病情，甚至引起嚴重的并發(fā)癥。

2　結果

發(fā)生小腸外瘺24例，其中手術后并發(fā)癥20例，外傷所致4例。術后4～12天確診，經(jīng)非手術治療瘺口自然關閉17例，手術治療7例，所有患者均獲得治愈。

3　討論

大部分腸外瘺診斷并不困難，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有腸液、糞便、氣體溢出，而且可見到腸管和腸黏膜，腸外瘺即可明確。腸外瘺按其形態(tài)、數(shù)目、部位和流量又可分為不同的類型。根據(jù)瘺口的形狀分為管狀瘺、唇狀瘺和端狀瘺；根據(jù)瘺口的多少分為單個瘺和多發(fā)瘺；根據(jù)瘺口所在的腸段位置，以十二指腸、空腸交界處（十二指腸懸韌帶）為界分為高位瘺和低位瘺；根據(jù)24 h腸瘺的腸液的流量分為高流量瘺（超過500 ml）和低流量瘺（少于500 ml）。

大多數(shù)腸外瘺都是發(fā)生在腹部手術后。除了為治療目的而做的腸造瘺外，多數(shù)的腸瘺是因吻合未能愈合所致。一般的腸瘺經(jīng)過通暢引流，腹腔內(nèi)感染被控制的情況下，大多能逐漸愈合。高位小腸瘺的平均自愈時間為2～4周，低位小腸瘺和結腸瘺平均愈合時間分別為4～6周和6～8周。經(jīng)久不愈的腸瘺又各有其特殊原因。須查明有無影響腸瘺閉合的因素存在，同時準備做適當?shù)氖中g治療。治療腸瘺時必須對此作針對性的處理，腸瘺方有愈合的可能。這些影響腸瘺及時愈合的因素有：（1）腸瘺口的黏膜與腹壁皮膚愈著形成唇狀瘺，與治療性腸造口相似，非手術或其他方法將腸黏膜與腹壁皮膚分離，改造成管狀瘺外，無自愈的可能。（2）管狀瘺的瘺管周圍組織已形成瘢痕或已有皮膚上皮細胞延伸至瘺管內(nèi)，使瘺管壁上皮化、瘺管瘢痕化而失去愈合的條件。（3）在腸管的瘺內(nèi)口與腹壁的瘺外口之間有較大的腔隙未能充分引流。（4）在瘺管的瘺道或腔隙中有異物存留尚未除去。（5）瘺內(nèi)口與腸管的口徑比例相對過大，致腸液主要從瘺口中排出。（6）瘺口遠端的腸袢存在著梗阻現(xiàn)象，腸瘺口成為一減壓處而不能自行愈合。（7）瘺管附近有特殊病變，如結核、阿米巴病、Crohn病、癌腫等存在，也會使腸瘺經(jīng)久不愈。（8）腸瘺部曾為放射損傷的腸袢。（9）低蛋白血癥、糖尿病以及長期使用腎上腺皮質(zhì)激素的腸瘺患者[3]。此外，處理腸外瘺時還必須注意同時存在的全身性問題，如糾正體液和電解質(zhì)的失衡、控制感染、補充營養(yǎng)，以及保護瘺口周圍的皮膚等。手術最好是在腸瘺發(fā)生后3～6個月才進行，此時炎癥已消退，腸瘺附近組織亦已逐漸恢復正常，有利于手術操作和創(chuàng)口的愈合。

參考文獻

[1] 黃志強，黎鰲，張肇祥. 外科手術學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：795-826.

[2] 任建安，黃曉敏，姜軍，等.腸外瘺早期確定性手術的臨床研究[J]. 中華外科雜志，2001，39（3）：191.

[3] 郝文立. 小腸外瘺的治療進展[J]. 天津藥學，2013，25（4）：64-66.

Analysis Clinical Treatment of Small Intestinal Fistula

JIN Huafeng Ning'an City Forestry Tokyo Hospital in Heilongjiang Province, Ning'an 157400, China

[Abstract]Objective To explore the small intestinal fistula diagnosis and treatment. Methods Selected 24 cases with small intestinal fistula from January 2013 to June 2014 treated clinical treatment methods were analyzed. Results 4 to 12 days diagnosis after surgery, non-surgical treatment of fistula closed spontaneously in 17 cases, 7 cases of surgery, all patients were cured. Conclusion The application of non-surgical treatment for fistula allow natural healing, and only in the case of fistula healing not considered definitive surgical treatment for fistula.

[Key words]Small intestinal fistula, Complications, Non-surgical treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.13.063

【文章編號】1674-9308（2015）13-0077-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R574.5