周維紅

美國內(nèi)科委員會基金會(ABIM)一直致力于提高醫(yī)生的職業(yè)精神，并把它列入醫(yī)療政策和實踐中去。2014年，該基金會出版了《選擇衛(wèi)斯理》和《理解醫(yī)生職業(yè)精神》。羅伯特·伍德·約翰遜基金會的研究顯示，超過一半的醫(yī)生認為，他們有最終的責任來保證患者避免過度醫(yī)療。然而，也有同樣數(shù)量的醫(yī)生承認，他們給急診患者設(shè)定了本不需要的診斷流程。美國是最早重視醫(yī)師職業(yè)精神的國家，并且，早在上世紀七八十年代就開始進行醫(yī)學生職業(yè)精神的教育活動。

在我國，2002年才成立醫(yī)師協(xié)會，對醫(yī)師職業(yè)精神的研究起步較晚。2006年11月，第一屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會在上海浦東召開。在醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，有必要借鑒美國經(jīng)驗來探討醫(yī)學生的職業(yè)精神教育問題。

一、美國醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵及追溯

職業(yè)精神是指從業(yè)者在職業(yè)活動中表現(xiàn)出來的價值取向，是從業(yè)者在職業(yè)生活中所體現(xiàn)出的行為表現(xiàn)，它與職業(yè)活動緊密聯(lián)系，具有較強的職業(yè)特征。美國學者傾向于用不同的構(gòu)成要素來界定醫(yī)師職業(yè)精神。Richmond J·B等學者提出，一個醫(yī)學專業(yè)精神的理想模型三個要素是必須的，對醫(yī)療服務(wù)的奉獻、有價值的職業(yè)和社會內(nèi)部的協(xié)規(guī)。而我國學者傾向于對醫(yī)學專業(yè)精神進行較為精確的定義。［1］有學者認為，醫(yī)師職業(yè)精神是指從醫(yī)者表現(xiàn)在醫(yī)學行為中的精彩的主觀思想，是其在醫(yī)學實踐中創(chuàng)立和發(fā)展并為整個醫(yī)學界乃至全社會、全人類所肯定和倡導的基本從業(yè)理念、價值取向、職業(yè)人格及其職業(yè)準則、職業(yè)風尚的總和。［2］

20世紀60年代初期，美國的醫(yī)學課程過分關(guān)注醫(yī)療技術(shù)，對醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)價值等方面關(guān)注甚少，因此，提出要關(guān)注醫(yī)師的職業(yè)精神。1990年，ABIM開發(fā)了評估醫(yī)師職業(yè)精神的項目，提出了職業(yè)精神包括三項承諾和六種元素。三項承諾如下:(1)達到醫(yī)學實踐中的最高標準;(2)維持病人的利益與福利;(3)對社會的健康需求做出反應(yīng)。六種元素分別是:利他主義、責任、卓越、誠實、正直和尊重他人。同時，也列舉了損害職業(yè)精神的幾大元素:權(quán)利的濫用、狂妄自大、貪婪、誤導病人、責任心的缺失和利益的沖突等。1998年，美國醫(yī)學校協(xié)會(AAMC)開發(fā)了醫(yī)學校目標項目(MSOP)，提出即將畢業(yè)的醫(yī)學生必須擁有利他主義、知識、技能和責任的關(guān)鍵屬性，建議將每個即將畢業(yè)的醫(yī)學生的職業(yè)行為寫進院長的推薦信中，作為進入醫(yī)學院工作的考核條件之一。

2002年，ABIM基金會、美國內(nèi)科醫(yī)生學會——美國內(nèi)科學會(ACP－ASIM)基金會和歐洲內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟共同發(fā)起了《新世紀醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》。該宣言重新確立了醫(yī)師職業(yè)精神的三條基本原則和一系列明確的職業(yè)責任。三條基本原則是:(1)把患者利益放在首位原則;(2)患者自主性原則;(3)社會公正原則。職業(yè)責任包括致力于提高專業(yè)水準、對患者誠實、為患者保密、和患者保持適當關(guān)系、不斷提高醫(yī)療護理服務(wù)的品質(zhì)、推動醫(yī)療護理服務(wù)的普及、對有限資源進行公正分配、進行科學知識的創(chuàng)新，并保證知識的可靠性、通過控制利益沖突，維護信用、承擔本專業(yè)內(nèi)部的責任等。［3］目前，全世界已有30多個國家和130多個國際醫(yī)學組織認可和簽署該宣言。

二、美國醫(yī)學生職業(yè)精神教育的歷史沿革

20世紀60年代，美國醫(yī)學畢業(yè)生在醫(yī)院因缺乏職業(yè)精神而導致醫(yī)療事故的事件頻繁發(fā)生，促使美國開始重視對醫(yī)學生的職業(yè)精神教育。20世紀70年代，美國醫(yī)學院校開始進行醫(yī)學教育改革，在醫(yī)學院校開設(shè)人文社會科學課程。據(jù)AAMC公布的1978—1979年度資料顯示，全美有92所院校將社會科學課程和人文科學列入前兩年的必修課或主要選修課。［4］1982年，美國醫(yī)學會醫(yī)學教育委員會提出要加強醫(yī)學生的人文科學方面的教育。哈佛大學于1985年實施“新途徑”綜合課程計劃，在第一、二學年的課程中包括患者/醫(yī)生，社會醫(yī)學等內(nèi)容，在后2年的臨床實踐階段還穿插了多至110門的選修課程，強調(diào)人文社會科學、行為醫(yī)學和醫(yī)學學科的結(jié)合。［5］從此，美國醫(yī)學院校中的哲學、政治和人文社科類課程占到總學時的20%左右。

隨后，美國醫(yī)學教育界發(fā)布了“為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)生的普通專業(yè)教育”(GPEP)、“醫(yī)學教育的未來方向”等一系列重要報告，展望了未來醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢，提出對包括整個醫(yī)學文化內(nèi)涵在內(nèi)的醫(yī)學教育都要進行改革。絕大多數(shù)醫(yī)學院校從“教什么”到“怎么教”都發(fā)生了深刻變化。

三、美國醫(yī)學生職業(yè)精神教育的途徑

(一)設(shè)置職業(yè)精神教育顯性課程

據(jù)2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，美國125所醫(yī)學院校都設(shè)置了醫(yī)師職業(yè)精神教育課程。這些課程與臨床緊密接觸，同時，重視人文社科與醫(yī)學科學的交叉。學習前2年主要開設(shè)醫(yī)學人文和社會科學課程，人文社科類課程占總課時的25%，如醫(yī)學心理學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學人文學;學習后2年除了開設(shè)1—2門職業(yè)精神教育課程外，還將醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵、標準及要求融入到醫(yī)學專業(yè)課程的學習中，學生在臨床見習中都能接觸到與職業(yè)精神教育相關(guān)的各種議題。

目前，美國對于運用顯性課程還是隱性課程培養(yǎng)職業(yè)精神還存在爭議，有學者對開設(shè)人文課程來提高學生的職業(yè)精神存在質(zhì)疑，他們認為，應(yīng)該通過隱性課程來培養(yǎng)學生的職業(yè)精神，因為正確的職業(yè)價值觀、職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)態(tài)度都是在真實的醫(yī)療情境中，與患者、教師、同事等人的接觸中逐漸形成的。但是，不可否認的是，人文課程確有存在的價值，如果所有的課程都是為了訓練學生的醫(yī)護能力，那么，會將學生培養(yǎng)成眼里只有疾病而沒有病人的人。

(二)設(shè)置職業(yè)精神教育隱形課程

職業(yè)精神教育的隱性課程是相對于顯性課程而言的，隱性課程并非課程實體，而是指學生在學校情境中潛移默化地獲得經(jīng)驗、態(tài)度、價值觀、情感理想和職業(yè)素養(yǎng)等意識形態(tài)方面的內(nèi)容和影響。學者Hafferty認為，在醫(yī)學院校里獲得的大多數(shù)知識來源于隱形課程，他定義將這種隱性課程定義為是“在組織機構(gòu)層面和文化層面發(fā)揮作用的一系列影響力”。［6］斯德恩也指出，學生在隱性課程中獲得的職業(yè)價值觀的訓練與在顯性課程中獲得的價值觀有直接的沖突，并且，隱性課程中的訓練與成果往往不成比例。［7］因此，相對于顯性課程，隱形課程對于學生的職業(yè)精神有更大的影響。

在美國，在學生正式學習之前，學校會舉辦“白衣儀式”，以引導學生對醫(yī)護職業(yè)的感知。許多學生認為，這是一種通往醫(yī)療事業(yè)的重要儀式，是一種“外行人”轉(zhuǎn)變成醫(yī)療專業(yè)人員的標志。在“白衣儀式”后，就進入崗前培訓階段，學生要在教師、家長、朋友面前宣讀“職業(yè)精神宣言”，并獲得獨有的正式的宣言文件。在實習期開始前，前2年每個學期都會有教師舉辦的小團體專業(yè)化案例會議。第三年開始，就會舉辦“再肯定儀式”，強調(diào)學生擁有職業(yè)精神下應(yīng)有的行為。同時，對學生的評價貫穿學習的4年，主要針對學生的職業(yè)行為和對喪失職業(yè)精神的學生的彌補情況進行評價。

培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)精神，角色示范非常重要。普勒斯頓指出，醫(yī)學教育向來都是依靠擁有相同價值觀的醫(yī)生團體來實施的。［8］因此，學生與醫(yī)生的交往將深刻影響學生職業(yè)精神的形成，醫(yī)生自身的言行也必須一致，必須符合相應(yīng)的標準。

在日常的學習生活中，學校也會運用案例研討會、情景教學、角色模擬、電影放映、小組討論和專題講座的方式開展培養(yǎng)學生職業(yè)精神的活動，學生會通過親身參與、親自感悟的方式感受到職業(yè)精神的內(nèi)涵與精髓。學校還會定期開展醫(yī)師職業(yè)精神論壇，邀請醫(yī)護人員對學生進行講解實踐中遇到的職業(yè)問題和介紹典型臨床案例，讓學生提前感知醫(yī)學情境和氛圍。在實習見習期，由實習老師帶隊，學生能親歷醫(yī)學活動，參與醫(yī)院的日?；顒樱眢w力行地踐行職業(yè)精神。

除了舉辦儀式和開展活動外，學校還運用校園文化、教學環(huán)境、同伴交流來滲透職業(yè)精神教育，以達到潤物細無聲的教育效果。

(三)對職業(yè)精神進行考核評價

阿諾德認為，如果沒有科學的評價工具，對職業(yè)精神教育的各種方法的成效就不可能做出有效的回答。［9］向?qū)W生及時進行反饋對于培育其職業(yè)精神也是至關(guān)重要的。以往美國采用傳統(tǒng)的總結(jié)性的評價方式對學生的人文認知和能力進行測評，比如說職業(yè)認知、溝通能力等。而現(xiàn)在，則主要采用注重過程、多維度、長效的形成性評價來對學生的職業(yè)精神進行測評。為此，許多醫(yī)學院校還專門創(chuàng)建了職業(yè)精神評價的體系。

就評價人員而言，主要有教職員工評價、同學評價和360度評價。對于教職員工評價來說，他們必須有足夠多的時間來觀察學生，評估和報告危機事件，同時，他們也必須接受培訓，以保證他們能正確有效地評價學生的行為。對于同學評價來說，他們相互了解，能準確地認識并解釋彼此的行為，還能通過評價改進彼此的行為。同學間的相互評價有助于增強他們的團隊精神，也可以幫助學生提高評價和反饋的能力。同學評價具有相當高的信度和效度。對于360度評價來說，則強調(diào)多種來源的反饋結(jié)果，只要與學生接觸的人都能評估，比如說其他的學生、住院醫(yī)生、教職員工、病人、病人的家屬、護士和其他醫(yī)院的員工。有證據(jù)顯示，360度評價對于多組織的非醫(yī)藥的環(huán)境是非常有效的。

評價方式主要有對教師和患者發(fā)放評價表格、學生互相觀察評價、自我評價、患者評價、學生職業(yè)精神知識測量等。比如，利用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試來對交流能力和文化敏感度進行評價;除了網(wǎng)上評價、學生自評、教師評價、標準化病人和模擬病人評價外，還有用“虛擬實習室”來評價學生處理不同道德問題等。

綜合所有的評價結(jié)果，最后，可獲得對學生職業(yè)精神評價的總體結(jié)果。以美國梅奧醫(yī)學中心為例，對醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和評估涵蓋所有醫(yī)療相關(guān)人員，包括醫(yī)療后勤人員、管理者、醫(yī)學生、住院醫(yī)生、進修生等。評估方式主要采用基本知識考試、資深顧問對“不端行為”看法、患者投訴意見、同級或高年資住院醫(yī)師等醫(yī)護人員的評價、醫(yī)師自我評價等。［10］

四、啟示

(一)培養(yǎng)內(nèi)容的具體化與職業(yè)性

我國醫(yī)學生職業(yè)精神教育的培養(yǎng)內(nèi)容較為空洞，缺乏職業(yè)性，醫(yī)學生人文素質(zhì)亟待提高。(1)醫(yī)學生職業(yè)精神教育要與基礎(chǔ)理論知識學習、醫(yī)學專業(yè)知識學習、日常思想政治道德教育、臨床實習和畢業(yè)后繼續(xù)教育過程相結(jié)合，在這些過程中培養(yǎng)學生的醫(yī)者仁心、大醫(yī)精誠、博愛的人道主義醫(yī)學職業(yè)精神。(2)要加強醫(yī)學與社會、法律、倫理、哲學等學科的交叉教育，開設(shè)醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學哲學等課程，提高人文社科課程的課時比例，加強學生的人文素養(yǎng)。另外，學校也要開設(shè)諸如“臨終關(guān)懷”、“醫(yī)生與患者相處的能力”、“如何告訴患者壞消息”、“情商管理”和“行為科學”等與醫(yī)生職業(yè)聯(lián)系較為緊密的具體的課程。(3)要注意培養(yǎng)將學生的職業(yè)精神與實踐結(jié)合起來，開展理論聯(lián)系實際的教學，培養(yǎng)學生愛崗敬業(yè)、恪盡職守、臨危不亂、恪守紀律的職業(yè)精神。(4)要加強對學生的生命價值觀、人生觀、社會責任感和社會情感教育，培養(yǎng)學生的社會責任感和使命感，幫助學生樹立尊重患者、無私奉獻的責任意識和尊重生命、追求卓越的人文情懷，要在學生心目中樹立救死扶傷、全心全意為患者服務(wù)的敬業(yè)精神。

(二)培養(yǎng)方式的系統(tǒng)性與完整性

我國醫(yī)學生職業(yè)精神教育的培養(yǎng)方式較為單一，缺乏系統(tǒng)性與完整性。因此，要從以下兩方面有所加強。(1)借鑒美國經(jīng)驗，我國應(yīng)該加強培養(yǎng)方式的多元化，在培養(yǎng)學生職業(yè)精神時，注重職業(yè)精神隱性課程的開發(fā)和利用。在新生入學教育、宣誓儀式時就對其進行生命教育和精神文化教育。在校園物質(zhì)文化方面，組織學生參觀名人園、生命意義展室和遺體捐贈奉獻碑等。在校園精神文化方面，加大對校訓、校風的宣傳力度，利用校內(nèi)廣播、櫥窗和網(wǎng)絡(luò)等方式宣傳職業(yè)精神。秉持一切以學生為中心的宗旨，合理設(shè)置有關(guān)職業(yè)精神的顯性課程。開設(shè)醫(yī)學倫理學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學心理學和醫(yī)學社會學等必修課程，也要開設(shè)一些符合學生興趣，有利于發(fā)展其職業(yè)精神的課程。在課堂授課時，開展小組討論、角色扮演、視聽教學、案例分析和研討會等形式加強學生對職業(yè)精神的認知。(2)除了校內(nèi)的培養(yǎng)外，還應(yīng)該加強學生的社會實踐鍛煉，增強其職業(yè)精神。學校要積極開展各種醫(yī)學社會實踐活動，加強與醫(yī)院、衛(wèi)生所和醫(yī)療站等的合作，積極讓學生參與醫(yī)療下鄉(xiāng)、去貧困山區(qū)義診、社區(qū)志愿服務(wù)等活動，讓學生體會自己將要從事的職業(yè)的社會價值。加強臨床實習生期間的職業(yè)精神教育，臨床實習期是學生從學校生活過渡到醫(yī)療一線的中間過渡期。應(yīng)該抓住這個關(guān)鍵期進行職業(yè)精神教育，鼓勵學生與患者真誠溝通。注意發(fā)揮名醫(yī)的道德模范示范作用。美國醫(yī)學院校發(fā)現(xiàn)學生們在臨床實習中經(jīng)常會遇到倫理難題，便派倫理教師在教學醫(yī)院進行倫理學查房，幫助學生們解決難題。［11］

(三)評價考核的全面性與針對性

我國醫(yī)學生職業(yè)精神教育的評價考核不夠合理，缺乏全面性與針對性。因此，要從以下四個方面有所加強。(1)在考核內(nèi)容上，不僅要考核學生的醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)理論知識，同時，還要考核學生的臨床思維和工作能力、溝通能力、理解能力、語言表達能力和應(yīng)急處理能力等，更重要的是要考核學生的愛崗敬業(yè)、認真負責、服務(wù)他人、追求卓越的職業(yè)精神狀況等。(2)在考核方式上，不僅采用書面考核的方式進行考核，更重要的是學生與他人接觸時進行考核，真正做到在真實場景中考核學生的能力，要通過學生間互相評價、教師評價、見習和實習期醫(yī)務(wù)人員評價、患者評價和自我評價等方式進行對學生的全面的測評。(3)在考核方法上，要利用計算機模擬考試、等級量表、視聽錄像評價、模擬病人評價等方法對學生進行全方位的考查。(4)在考核過程上，要在新生入學初進行評價、中期進行評價、畢業(yè)前評價和畢業(yè)后評價，總之，評價考核要從傳統(tǒng)的總結(jié)性評價轉(zhuǎn)化為重視品質(zhì)提升的形成性評價。

通過各種不同的評價考核，將可以獲得對學生全方位的評價結(jié)果。同時，也需要注重評價考核的針對性?？己说闹攸c是要考核學生是否具有深厚的人文素質(zhì)、高尚的人格力量和無私的道德情操，要成為一名合格的醫(yī)生，就一定要先成人。

［1］梁莉，王振方.中西方醫(yī)學專業(yè)精神異同:概念的比較［J］.醫(yī)學與哲學，2009(10):18－20.

［2］孫福川.倫理精神:醫(yī)學職業(yè)精神解讀及其再建設(shè)的核心話語［J］.中國醫(yī)學倫理學，2006(3):13－17.

［3］曲波，等.醫(yī)學專業(yè)精神培養(yǎng)的教學模式研究［J］.醫(yī)學教育探索，2010(5):580－582.

［4］張勤，管遠志.醫(yī)學教育中人文教育的必要性與對策研究［J］.中華醫(yī)學教育，2011(5):698－700.

［5］牛磊磊.國外醫(yī)學人文教育的發(fā)展及其教學［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2012(1):1－2.

［6］紀宗淑，劉海燕.隱性課程與醫(yī)學職業(yè)精神的培養(yǎng)［J］.西北醫(yī)學教育，2012(3):469－471.

［7］Stern D T.In search of the informal curriculum:when and where professional values are taught［J］.Acad Med，1998(10):28 －30.

［8］Preston R.Reaffirming professionalism through the education community［J］.Ann Intern Med.1994(7):609.

［9］李亞平，等.美國醫(yī)學生職業(yè)精神教育對我國醫(yī)學教育的啟示［J］.西北醫(yī)學教育，2013(3):424－426.

［10］保羅·米勒.醫(yī)師職業(yè)精神的教育與評估——解讀美國梅奧醫(yī)學中心的經(jīng)驗［J］.醫(yī)院院長論壇，2010(2):60－61.

［11］王春光.關(guān)于加強醫(yī)學生職業(yè)精神教育的思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2007(2):26－28.