陳國(guó)容

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的臨床研究

陳國(guó)容

目的 探討經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)的方法及療效。方法 回顧性分析21例腦脊液鼻漏經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡治療患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，19例一次性手術(shù)治愈，2例術(shù)后再漏，其中1例經(jīng)腰穿置管配合體位后治愈，1例復(fù)發(fā)后經(jīng)二次手術(shù)后治愈。結(jié)論 經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏安全、有效，是腦脊液鼻漏修補(bǔ)的首選術(shù)式；對(duì)于特殊病例可考慮結(jié)合脫水治療及暫時(shí)性的腦脊液外引流以促進(jìn)療效。

腦脊液鼻漏修補(bǔ)；經(jīng)鼻入路；神經(jīng)內(nèi)鏡

近年來由于重型顱腦外傷以及顱底腫瘤手術(shù)患者增多，腦脊液鼻漏的患者人數(shù)在逐步增加。因而選擇一種安全、有效的治療方法一直是神經(jīng)外科醫(yī)師不斷探索的課題。本文就我科兩年來經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療的21例患者總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年1月～2014年12月我科應(yīng)用該技術(shù)治療腦脊液鼻漏患者21例，其中男性14例，女性7例；年齡17～65歲，平均（42.5±6.6）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

外傷后鼻腔早發(fā)性或遲發(fā)性滲液12例，顱底腫瘤術(shù)后鼻腔流液8例，自發(fā)性間斷咽喉部咸液感、低熱、頭痛伴頸部抵抗等腦膜炎表現(xiàn)1例。病程1天～14個(gè)月，平均（6.6±1.5）個(gè)月。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

所有病例術(shù)前均行顱腦HRCT三維薄層平掃及MRI特殊序列掃描。其中外傷性鼻漏患者11例為篩板骨折，1例為蝶竇骨折；腫瘤術(shù)后鼻漏患者其中垂體瘤術(shù)后6例，前顱底腦膜瘤術(shù)后1例，上頜竇癌術(shù)后1例；自發(fā)性鼻漏患者1例，9例患者M(jìn)RI可見蛛網(wǎng)膜下腔及副鼻竇內(nèi)連續(xù)腦脊液信號(hào)。

1.4 治療方法

所有患者均在全麻下經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡行腦脊液漏口修補(bǔ)術(shù)，炎癥表現(xiàn)者先予抗感染治療，待感染控制后行手術(shù)治療。首先經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下處理鼻甲及鼻腔黏膜，達(dá)前顱底后據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果及鼻內(nèi)鏡室檢查所見開放漏液同側(cè)全部副鼻竇，探查顱底骨質(zhì)缺損及漏口位置。待明確漏口位置及大小后行個(gè)體化方案修補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療結(jié)果

術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，19例一次性手術(shù)治愈，2例術(shù)后再漏，1例經(jīng)腰穿置管配合體位后治愈，1例二次手術(shù)后愈合。

2.2 影像學(xué)復(fù)查結(jié)果

所有病例經(jīng)薄層HRCT冠狀位掃描或MRI特殊序列三維掃描，未見腦膜腦膨出，且副鼻竇及顱內(nèi)腦脊液信號(hào)連續(xù)性消失。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

（1）確診腦脊液鼻漏；（2）經(jīng)一系列保守治療無效；（3）無其他手術(shù)禁忌。

3.2 鼻漏診斷

腦外傷是腦脊液鼻漏最常見的病因，其他可見于醫(yī)源性、感染、自發(fā)性腦膜腦膨出及部分不明原因者。目前診斷的依據(jù)主要如下：（1）病史及鼻腔漏液的體征；（2）鼻腔漏出液的定性：因腦脊液含糖量較高，可采用尿糖試紙測(cè)定或使用紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法比較漏出液及血液的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)來判斷，國(guó)內(nèi)有人提漏出液糖定量＞1.7 mmol/L即可明確診斷，對(duì)漏液較少者可考慮行β2轉(zhuǎn)鐵蛋白的檢測(cè)，取0.5 ml的標(biāo)本即可，其特異性及敏感性均較好[1]。（3）影像檢查：目前大部分研究者提倡術(shù)前HRCT薄層掃描結(jié)合顱腦MRI檢查進(jìn)行漏口的定位。前者除冠狀位二維觀察外尚可行三維重建了解骨質(zhì)缺損大致部位、形態(tài)、大小、與相關(guān)的副鼻竇的關(guān)系，后者我們采取的是配合適當(dāng)檢查體位的顱底脂肪抑制薄層T2WI掃描[2]，該序列在提示漏口的部位的同時(shí)可了解是否合并腦膜腦膨出，以及漏口與周圍重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)治療提供更多信息。部分病例其漏口較復(fù)雜，據(jù)單純的CT影像指導(dǎo)手術(shù)很可能在術(shù)中遺留漏口從而造成術(shù)后鼻漏復(fù)發(fā)。因此，本組病例除術(shù)前HRCT及MRI檢查外，所有均行鼻內(nèi)鏡下鼻腔探查，如有液體流下，則用吸引器邊吸引邊跟蹤，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑漏口時(shí)壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，可見到漏口處有搏動(dòng)性液體溢出；我們認(rèn)為該檢查有以下意義：（1）術(shù)前結(jié)合影像學(xué)檢查行漏口定位或定側(cè)；（2）取深部漏液行糖定量化驗(yàn)，以減少鼻腔炎性滲液對(duì)檢測(cè)的影響。本組外傷性鼻漏病例術(shù)中所見92％（11/12）與術(shù)前判斷吻合。

3.3 術(shù)中處理技巧

術(shù)中需注意以下幾個(gè)方面的處理：（1）經(jīng)鼻入路處理：術(shù)中取仰臥位，碘伏棉片消毒鼻腔，0.1％腎上腺素丁卡因棉片充分收縮鼻腔黏膜，內(nèi)鏡下推開中鼻甲，必要時(shí)可折斷中鼻甲骨質(zhì)，自中鼻道內(nèi)暴露出鉤狀突和篩泡。我們認(rèn)為鼻腔黏膜的收縮處理十分重要，因手術(shù)徑路相對(duì)較長(zhǎng)且空間狹窄，若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)野暴露欠充分，影響后續(xù)手術(shù)操作。（2）術(shù)中漏口的判斷：國(guó)內(nèi)有學(xué)者[3]認(rèn)為可據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇開放副鼻竇，而本組病例術(shù)中開放漏口側(cè)全組副鼻竇，我們認(rèn)為鼻竇的開放應(yīng)盡量做到充分，不要?dú)埩魵夥?，使與副鼻竇相關(guān)的顱底骨質(zhì)完全暴露，從而更容易看清楚漏口的部位及大小。若經(jīng)暴露漏口顯示不明顯，術(shù)中可利用屏氣、壓迫頸內(nèi)靜脈、頭位的變換等方法觀察判斷漏口的位置，有條件時(shí)還可考慮術(shù)中熒光造影，特別是漏口位置復(fù)雜或不清楚的患者。（3）修補(bǔ)方法及材料：國(guó)內(nèi)有耳鼻喉科學(xué)者較為詳細(xì)的描述了幾種修補(bǔ)方法[4]。我們認(rèn)為修補(bǔ)方法及材料需個(gè)體化對(duì)待。首先，確認(rèn)漏口后徹底清除周圍炎性滲出及肉芽組織或者失活的游離骨碎片、人工異物（如明膠海綿、膠水、人工腦膜等）；后據(jù)漏口的大小、形態(tài)結(jié)合病因考慮，采取不同的修補(bǔ)材料及方法：（1）外傷所致漏口較小、形態(tài)較規(guī)則患者，直接漏口外骨質(zhì)“無水打磨”后取自體筋膜擴(kuò)大粘合，脂肪墊漏口外再次填塞即可；（2）外傷所致漏口較大、形態(tài)不規(guī)則患者，一般不建議漏口外筋膜直接粘貼修補(bǔ)，可采用自體脂肪啞鈴式填塞，另外行鼻中隔帶蒂黏膜翻轉(zhuǎn)填塞修復(fù)[5]；（3）經(jīng)蝶竇入路垂體瘤術(shù)后鼻漏患者，因漏口形態(tài)一般較規(guī)則，故可據(jù)硬膜破口的大小采取“三明治”法[3，5]修補(bǔ)或者直接啞鈴型脂肪墊填塞，后行竇腔閉塞法處理[4]，最后膨脹海綿填塞鼻腔。本組病例經(jīng)以上處理療效滿意，其中1例為外院經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)二次術(shù)后復(fù)發(fā)患者，漏口位于額竇后壁與篩板交界處，術(shù)中探查所見大量炎性滲出及增生肉芽組織，同時(shí)可見結(jié)成硬塊狀人工腦膜及粘合膠，予完全清除，行啞鈴型脂肪塞閉塞漏口，帶血管蒂鼻中隔黏膜翻轉(zhuǎn)填塞治療后痊愈。我們的體驗(yàn)是對(duì)于多次復(fù)發(fā)性鼻漏，盡量使用自體組織修補(bǔ)，最好能使用帶蒂皮瓣填塞，避免使用人工腦膜及化學(xué)膠，因化學(xué)膠接觸組織后粘合、硬化速度極快，若配合使用若不當(dāng)，容易封閉不全或產(chǎn)生潛在的漏口而導(dǎo)致術(shù)后鼻漏復(fù)發(fā)。

3.4 術(shù)后注意事項(xiàng)

平臥位1周；避免咳嗽、噴嚏、用力排便及類似valsalva動(dòng)作等情況，必要時(shí)予鎮(zhèn)咳、緩瀉對(duì)癥處理；據(jù)漏口大小及術(shù)中所見情況酌情使用脫水劑；腰大池外引流不作為常規(guī)處理，但對(duì)于漏口大，術(shù)后伴發(fā)顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染、或可疑腦積水患者可考慮行腰大池外引流，這樣既能降低顱內(nèi)壓從而減少再漏的可能，同時(shí)能引流炎性腦脊液促進(jìn)感染痊愈，若并發(fā)腦積水患者可考慮行永久性分流手術(shù)；抗生素使用按二類手術(shù)切口預(yù)防使用。

經(jīng)以上綜合處理，本組病例術(shù)后一次性治愈率高達(dá)90.5％（19/21），二次處理后至隨訪期內(nèi)治愈率100％。其中1例患者術(shù)前病史較長(zhǎng)（14個(gè)月），術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頸部抵抗等顱高壓、顱內(nèi)感染表現(xiàn)，鼻漏再發(fā)，予腰大池穿刺持續(xù)外引流并加強(qiáng)抗感染后治愈。另一位老年患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏口缺損較大且術(shù)后并發(fā)肺部感染，痰多、咳嗽明顯，出現(xiàn)腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，予治療肺部感染后二次經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治愈，治療效果滿意。

4 結(jié)論

經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏安全、有效，是腦脊液鼻漏修補(bǔ)的首選術(shù)式；對(duì)于多次復(fù)發(fā)病例可多次修補(bǔ)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于特殊病例可考慮結(jié)合脫水治療及腦脊液外引流以促進(jìn)療效。

[1]劉丕楠，孫茂林，吳勝田，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（6）：349-350.

[2]梅文忠，林志雄，方哲明，等.MRI T2加權(quán)像在腦脊液鼻漏中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（9）：686-688.

[3]劉海生，張繼志，張秋航，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（10）：769-772.

[4]許輝杰，黃魏寧.經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（6）：286-288.

[5]張維天，殷善開.內(nèi)鏡下帶血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣修復(fù)顱底缺損[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（6）：463-468.

Clinical Study of Nasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea

CHEN Guorong, Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005 China

Objective To explore the methods and effects by endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.Methods A retrospective analysis of 21 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea after endoscopic treatment in patients with clinical data, summarize surgical methods and precautions, evaluation of surgical treatment.Results These patients were followed up for 6～30 months, 19 cases of disposable surgical cure, two cases of postoperative leakage where one case cured after lumbar puncture, the other case of secondary surgery to heal.Conclusion Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea is safe, effective, it is the first choice for repairing of CSF rhinorrhea.For special cases can be considered a temporary combination of dehydration treatment and drainage of cerebrospinal fluid to promote efficacy.

Repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea, Nasal approach, Endoscopy

R765

A

1674-9308（2015）22-0050-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.22.035

350005福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科