馬肖容，王玲珠，馬盼，屈育莉，劉原

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安710004)

●臨床教學(xué)

創(chuàng)新型臨床技能考核評(píng)價(jià)體系的核心要素
——OSCE中標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用實(shí)踐和管理探索

馬肖容，王玲珠，馬盼，屈育莉，劉原

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安710004)

由于臨床教學(xué)和醫(yī)患關(guān)系的特殊性，教學(xué)過(guò)程中見(jiàn)病人難，臨床實(shí)踐難的困境凸顯，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床能力嚴(yán)重下滑。建立標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和考核模式，充分應(yīng)用SP模擬病人、評(píng)估者和指導(dǎo)者的三種角色，既接近臨床實(shí)際，又針對(duì)易行，特別具有有效性、可靠性、穩(wěn)定性、重復(fù)性，達(dá)到按需所求，客觀(guān)評(píng)估醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能和人文溝通等綜合素質(zhì)的考核目的，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)。

標(biāo)準(zhǔn)化病人;客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試

我國(guó)醫(yī)學(xué)生傳統(tǒng)的臨床能力評(píng)價(jià)采用理論考試和模擬考試形式，存在評(píng)價(jià)方法單一、評(píng)價(jià)不全面的問(wèn)題?？陀^(guān)結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(Objective Structured Clinical Skills Examination，OSCE)方法，由于其眾多的考試內(nèi)容，使評(píng)價(jià)遍及教育目標(biāo)分類(lèi)學(xué)所包括的認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)三個(gè)領(lǐng)域，充分發(fā)揮了臨床技能考試的功能，是與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育基本要求(GMER)相匹配的新型考核評(píng)價(jià)體系［1］。隨著我國(guó)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的不斷加強(qiáng)，在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能考試中運(yùn)用OSCE勢(shì)在必行。SP是OSCE評(píng)價(jià)內(nèi)容的核心要素，承載和完成了OSCE的內(nèi)容和任務(wù)，培養(yǎng)質(zhì)量和訓(xùn)練水平直接影響到到考核體系的準(zhǔn)確性、科學(xué)性。八年來(lái)，我院通過(guò)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核中逐級(jí)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)和管理，并分層應(yīng)用于本科生、研究生、繼續(xù)教育等問(wèn)診、查體等站點(diǎn)考試，參加國(guó)內(nèi)外教學(xué)交流，培養(yǎng)了一批表演逼真，反饋恰當(dāng)，可行性強(qiáng)，重復(fù)性好的SP教學(xué)團(tuán)隊(duì)，認(rèn)為SP是符合創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，實(shí)踐教學(xué)和考核評(píng)價(jià)的核心要素，是現(xiàn)行臨床考核尤其是長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和考核的有益補(bǔ)充。

一、OSCE中SP的研究現(xiàn)狀和趨勢(shì)分析

美國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校一直采用OSCE來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床技能;加拿大、日本、韓國(guó)也在全國(guó)醫(yī)師考試中引入OSCE模式，以SP為基礎(chǔ)的OSCE考試已經(jīng)成為國(guó)外高標(biāo)準(zhǔn)考試的一部分。我國(guó)醫(yī)學(xué)生傳統(tǒng)的臨床能力評(píng)價(jià)采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評(píng)價(jià)方法單一、評(píng)價(jià)不全面的問(wèn)題。OSCE方法，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀(guān)性。隨著我國(guó)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的不斷加強(qiáng)，在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能考試中運(yùn)用OSCE勢(shì)在必行。另一方面，由于醫(yī)學(xué)生觀(guān)摩病人引起的糾紛時(shí)有發(fā)生，患者認(rèn)為隱私權(quán)受到損害，因此醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)質(zhì)量已明顯下降。引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)是解決這一難題的重要途徑之一。作為表演者，標(biāo)準(zhǔn)化病人忠實(shí)于案例，且依照訓(xùn)練時(shí)的指示來(lái)表演。配合情況進(jìn)行融合，形成逼真的SP演示。作為評(píng)估者，判斷檢查者的手法、檢查內(nèi)容與順序作業(yè)的客觀(guān)評(píng)價(jià)，以便盡可能公平而客觀(guān)地評(píng)估每一位學(xué)生。作為指導(dǎo)者，培訓(xùn)SP對(duì)學(xué)生問(wèn)診、查體內(nèi)容和技巧提供反饋信息的能力，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)反饋學(xué)生的能力和不足，體現(xiàn)個(gè)體化(一對(duì)一)的教學(xué)原則，這是更高層次的作用［2］。

SP/OSCE評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用是改革現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量及評(píng)估教學(xué)效果手段的必然趨勢(shì)，在對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床能力評(píng)價(jià)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維、提高其實(shí)踐技能上發(fā)揮了重要的作用，這已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)教育界的認(rèn)可，并達(dá)成共識(shí)。倡導(dǎo)新型SP/OSCE實(shí)踐技能評(píng)價(jià)體系改革，并與創(chuàng)新型人才培養(yǎng)和整合課程為基礎(chǔ)的長(zhǎng)學(xué)制教育教學(xué)體系改革相匹配，是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)研究和應(yīng)用的趨勢(shì)。

二、OSCE和SP在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用

由于臨床教學(xué)和醫(yī)患關(guān)系的特殊性，受病人自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)的影響，教學(xué)過(guò)程中見(jiàn)病人難，臨床實(shí)踐難的困境凸顯，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床能力嚴(yán)重下滑。建立標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和考核模式，突破臨床教學(xué)病員配合困難的瓶頸。充分應(yīng)用SP模擬病人、評(píng)估者和指導(dǎo)者的三種角色，以標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)為核心要素的客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(OSCE)是符合國(guó)際醫(yī)學(xué)教育基本要求評(píng)價(jià)目的各種評(píng)價(jià)手段的綜合體，其考核標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，對(duì)于考生臨床技能的評(píng)價(jià)具有廣泛連續(xù)性，所采用的測(cè)試手段與臨床實(shí)際情景結(jié)合得非常密切，既接近臨床實(shí)際，又針對(duì)易行，可以有效解決和徹底顛覆既往死記硬背、高分低能、理論筆試定成敗的培養(yǎng)弊病。特別具有有效性、可靠性、穩(wěn)定性、重復(fù)性，達(dá)到按需所求，客觀(guān)評(píng)估醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能和人文溝通等綜合素質(zhì)的考核目的，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)。具有正確、客觀(guān)、公正評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床技能，有效性、真實(shí)性、延續(xù)性、重復(fù)性、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，克服了死記硬背、高分低能、重專(zhuān)業(yè)輕人文的培養(yǎng)弊病，也是符合國(guó)際醫(yī)學(xué)教育基本要求(GMER)的創(chuàng)新性臨床技能評(píng)估手段［3-4］。

我院成立SP培訓(xùn)管理小組，由教學(xué)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，教務(wù)部為管理機(jī)構(gòu)，由各學(xué)科系具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的中青年骨干教師組成培訓(xùn)教師隊(duì)伍，由有相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的教授擔(dān)任顧問(wèn)督導(dǎo)團(tuán)負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制、教師培訓(xùn)，指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)SP招募、培訓(xùn)、考核、應(yīng)用，病例腳本撰寫(xiě)、修訂、審核，SP聯(lián)絡(luò)員協(xié)助過(guò)程實(shí)施和回饋收集。目前擴(kuò)建SP隊(duì)伍23人，運(yùn)行修訂問(wèn)診和查體腳本33個(gè)，每年應(yīng)用于臨床見(jiàn)習(xí)和生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段考試、出科考試、技能競(jìng)賽和畢業(yè)考試中，考核學(xué)生近千人次，依據(jù)考試要求制定考核內(nèi)容，涉及問(wèn)診和查體等方面，每次均設(shè)立SP評(píng)分和教師評(píng)分，綜合分析無(wú)顯著性差異，說(shuō)明SP在模擬角色、評(píng)估指導(dǎo)等方面的成功性。特別增加了溝通技巧、職業(yè)道德、人文關(guān)懷、綜合素質(zhì)的考核，徹底改變了既往理論考試定成績(jī)的弊病，也有助于全面、客觀(guān)、準(zhǔn)確、持續(xù)評(píng)估醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)水平，值得持續(xù)推進(jìn)。勝任本科生、研究生、進(jìn)修生各教學(xué)層面的實(shí)踐技能考核體系的評(píng)估和培訓(xùn)要求。

根據(jù)教學(xué)計(jì)劃設(shè)計(jì)難度不同、結(jié)構(gòu)不一、層次不同的技能考試，靈活設(shè)置考站，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化病人、匹配試題庫(kù)及各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體系，內(nèi)容覆蓋診斷、內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒、傳染、耳鼻喉、眼、皮膚、影像、急診等臨床各學(xué)科。將多元化SP/OSCE考站推廣應(yīng)用于五、七年制學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)和考核、全科醫(yī)生和進(jìn)修生的實(shí)踐培訓(xùn)、結(jié)業(yè)考試，研究生臨床實(shí)踐培訓(xùn)考核;青年醫(yī)生實(shí)踐培訓(xùn)考核中以及各類(lèi)教學(xué)實(shí)踐技能競(jìng)賽，每年受益人數(shù)達(dá)1500多人次。所有考試結(jié)束后，進(jìn)行學(xué)生、教師和SP問(wèn)卷調(diào)查，老師根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，指出同學(xué)們優(yōu)勢(shì)和不足，并針對(duì)相關(guān)問(wèn)題提出合理的意見(jiàn)和建議;學(xué)生提出他們的疑慮和困難，大家各個(gè)擊破不斷改進(jìn)，醫(yī)學(xué)生技能成績(jī)提高20%以上，克服了既往見(jiàn)病人難，高分低能的培養(yǎng)弊病，最終達(dá)到提高學(xué)生臨床工作興趣及臨床綜合技能的目的，應(yīng)用效果顯著。

三、臨床教學(xué)應(yīng)用中SP的局限和不足

由于SP畢竟是健康人模擬病人，有時(shí)缺乏臨床體征和真實(shí)表現(xiàn)，實(shí)踐過(guò)程中凸顯的問(wèn)題也不容忽視［5-6］:(1)SP培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，代價(jià)大，穩(wěn)定性較差，容易流失。(2)有些SP表演有夸大性，隨意性，影響考核公平及準(zhǔn)確性。(3)部分SP對(duì)病情的表述比較直接，有誘導(dǎo)性，與真實(shí)病人還有一定差異，需進(jìn)一步培訓(xùn)。我們嘗試學(xué)生和特有病患志愿者(PV)真實(shí)表現(xiàn)臨床特征，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，有助于扎實(shí)掌握疾病知識(shí)、歷練操作技能、培養(yǎng)人文素養(yǎng)。這是標(biāo)準(zhǔn)化病人的有益補(bǔ)充，值得進(jìn)一步研究和探索。

［1］王偉，羅曉麗，楊小利，等．新形勢(shì)下實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)法的緊要性與推進(jìn)策略［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2014(1):137-139．

［2］孟琳，付濱，王寶娟，等．標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于問(wèn)診的教學(xué)情境設(shè)計(jì)［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(12):81-82．

［3］古賽，陳鴻雁，易雪，等．診斷學(xué)教學(xué)中運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)踐與探索［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2009(5):486-488．

［4］吳濤，李怡，何顯力，等．“PBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人、SBME”三結(jié)合教學(xué)法在八年制臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2011 (6):1297-1300．

［5］郭杰芳，施新崗，徐曉璐，等．應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的研究［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010(12):1706-1709．

［6］馬熠熠，姚定康，劉亞偉，等．應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床技能考核的優(yōu)劣及改良探索［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2011(1):92-94．

The Core Element of Innovative Clinical Skills Evaluation System——Using standard patient in OSCE

Ma Xiaorong，Wang Lingzhu，Ma Pan，et al
(Academic Department of the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，Shanxi，China)

because of the challenging doctor patient relationship，it is difficult for medical students to treat patients during clinical placement．Their clinical skills have been sliding backwards．Using standard patient to simulate doctor，assessor and instructor helps build clinical skills and humanities quality．

standardized patients，objective structured clinical examination

G642．0

A

1002-1701(2015)03-0048-02

2013-09

馬肖容，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:臨床教學(xué)管理和教學(xué)方法創(chuàng)新性研究。

陜西省教學(xué)改革研究項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)13BY04)。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．026