張海濤

肺栓塞的重癥治療及監(jiān)護

張海濤

目的 探討肺栓塞的重癥監(jiān)護理。方法 對2013年10月～2014 年10月收治的肺栓塞患者30例臨床重癥治療方法資料進行分析。結(jié)果30例肺栓塞患者，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院28例，繼發(fā)多臟器衰竭無效死亡2例。結(jié)論 對肺栓塞、肺梗死患者進行循環(huán)呼吸監(jiān)護，是及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化的保證，可提高療效，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

肺栓塞；重癥治療

肺栓塞可呈急性、亞急性或慢性起病，表現(xiàn)為以下幾種臨床類型：猝死型、休克型、急性肺心病型、肺梗死（塞）型、“不能解釋的”呼吸困難型和慢性肺動脈高壓型。對肺栓塞、肺梗死患者進行循環(huán)呼吸監(jiān)護，是及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化的保證，可提高療效，防止并發(fā)癥的發(fā)生[1]。對2013年10月～2014年10月收治的肺栓塞患者30例臨床重癥治療方法資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的肺栓塞患者30例，其中男17例，女13例，年齡24～82歲，平均48歲。主要表現(xiàn)呼吸困難24例，胸痛16例，咯血11例，咳嗽10例，煩燥、恐懼瀕死感8例，出汗3例，昏厥2例，典型的“PI三聯(lián)征”4例。呼吸頻率＞20次/分25例，10例發(fā)熱＞37.1℃，多為低熱；肺部啰音8例；肺動脈第二音亢進或分裂7例；10例HR＞100次/分；雙下肢腫脹、周徑增粗、淺靜脈擴張8例。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療 尿激酶：（1）負荷量：5%葡萄糖液20 ml，尿激酶4 400 U/kg，持續(xù)靜脈滴注10 min，給予維持量：5%葡萄糖液500 ml，尿激酶2 200U/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注12 h。（2）2 h溶栓方案：5%葡萄糖液500 ml，尿激酶300 U，持續(xù)靜脈滴注2 h。鏈激酶：（1）負荷量：5%葡萄糖液20 ml，鏈激酶25萬U，持續(xù)靜脈滴注30 min，給予維持量：5%葡萄糖液250 ml，鏈激酶10 萬U/h，持續(xù)靜脈滴注24 h。（2）2 h溶栓方案：5%葡萄糖液500 ml，鏈激酶150萬U，持續(xù)靜脈滴注2 h。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：5%葡萄糖液500 ml，rt-PA 50～100 mg，持續(xù)靜脈滴注2 h，5%葡萄糖液250 ml，rt-PA 0.6 mg/kg（最大劑量50 mg），持續(xù)靜脈滴注15 min。

1.2.2 抗凝治療 5%葡萄糖液20 ml，普通肝素80 U/kg，靜脈注射，每日1次，然后給予普通肝素18 U/ kg/h，持續(xù)靜脈滴注，并根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量。低分子肝素200 U/kg皮下注射，每日1次。華法林3～5 mg口服，每晚1次。

2 結(jié)果

30例肺栓塞患者，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院28例，繼發(fā)多臟器衰竭無效死亡2例。

3 討論

血栓主要來自下肢或盆腔靜脈血栓。靜脈血栓可能有如下原因：（1）下肢靜脈回流淤滯、血流緩慢、體內(nèi)溶解血栓作用減弱、感染和創(chuàng)傷、心瓣膜病人心房纖顫等因素誘發(fā)形成。（2）庫存血保存時間過長，微血栓形成，大量輸庫存血可引起肺微循環(huán)栓塞。肺栓塞后患者可突然出現(xiàn)咳嗽、胸痛、急性呼吸困難、進行性缺氧和休克、心動過速，有時心動過速是唯一的征象。體溫PTE后常有低熱，可持續(xù)一周左右。約2%的患者體溫可＞38.9℃。栓塞繼發(fā)肺部感染及嚴重肺梗死或繼發(fā)肺炎時，可出現(xiàn)高熱。因而應注意體溫的觀察。呼吸頻率，自主呼吸頻率是反映病情變化的一個敏感指標[2]。呼吸急促、呼吸頻率＞20次／分，是PTE最常見的癥狀，可隨著呼吸困難的緩解而消失，也可作為療效的監(jiān)測指標。但觀察時，應注意除外神經(jīng)精神因素的影響，如大面積PTE時，隨著意識狀態(tài)和循環(huán)功能的惡化，呼吸頻率和幅度均可逐漸減低。但此時呼吸頻率減慢非但不是提示病情好轉(zhuǎn)，往往預示患者可能面臨復蘇。脈搏的快慢、節(jié)律是否規(guī)則和脈搏的強弱等都可初步判斷心功能和循環(huán)情況。如心律不齊、血容量不足等均可出現(xiàn)脈搏的快慢、節(jié)律和強弱的變化。血壓是重要的生命體征之一，血壓的測定除采用常規(guī)方法外，必要時可行動脈穿刺留置導管，連接壓力傳感器直接連續(xù)監(jiān)測血壓。動脈內(nèi)留置導管，也便于隨時采取標本測定血氣。部分PTE患者在栓塞早期血壓可一過性升高，但隨著神經(jīng)反射作用的逐漸減弱或消失，血壓可恢復正常。大面積PTE患者可出現(xiàn)血壓下降、低血壓狀態(tài)，甚至出現(xiàn)休克。在肺栓塞、肺梗死治療的過程中，應經(jīng)常檢查患者頸靜脈充盈、肺部啰音、呼吸音、胸膜摩擦音、心音、心率、心律、肝臟大小、肝頸靜脈反流征、下肢浮腫和下肢靜脈曲張等體征，據(jù)此了解病情進展、及時發(fā)現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)病情需要，進行必要的實驗室檢查，包括血常規(guī)、血沉、肝腎功能、心肌酶、纖維蛋白原降解產(chǎn)物和D-二聚體等，有助于對病情的掌握[3]。正確分析各種血流動力學參數(shù)，為臨床治療提供正確指導。血壓、脈搏、尿量的測定是最基本的血流動力學監(jiān)測手段。在病情需要及條件具備時，尚可進行更詳盡的血流動力學檢測。包括X線胸部平片、胸部CT、CTA、核素肺掃描及超聲心動圖檢查，對觀察病情變化和考核療效有重要價值。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264

[2]鐘南山，府軍，朱元鈺.現(xiàn)代呼吸病進展[J]，中國醫(yī)藥科技出版社，1994：260-274．

[3]趙云霞，田鳳軍.D-二聚體陰性的肺血栓栓塞癥2例[J].國際呼吸雜志，2007（27）：559-560．

Intensive Treatment and Guardianship of Pulmonary Embolism

ZHANG Haitao Qiqihar City First People's Hospital in Heilongjiang Province, Qiqihar 161100, China

Objective To explore the intensive care management of pulmonary embolism. Methods Patients with pulmonary embolism from October 2013 to October 2014 were treated 30 cases of severe clinical treatment were analyzed. Results 30 cases of pulmonary embolism, condition improved and was discharged after treatment in 28 cases, 2 cases secondary to multiple organ failure and died. Conclusion Pulmonary embolism, pulmonary infarction in patients with circulatory and respiratory care, which is to ensure the timely detection and treatment of the patient's condition, improve efficacy and prevent complications.

Pulmonary embolism, Intensive care

R563．5

B

1674-9308（2015）16-0060-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．047

161100黑龍江省齊齊哈爾市龍江縣第一人民醫(yī)院