蔣喜濤

膀胱癌開放手術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療臨床分析

蔣喜濤

目的 探討并分析膀胱癌的手術(shù)治療方法效果。方法 對2013年1月～2014年12月采取開放手術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療的方法的膀胱癌患者資料進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)治療所有患者均痊愈出院，手術(shù)治療中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間及術(shù)后恢復(fù)均小于開放性手術(shù)治療。結(jié)論 膀胱腫瘤的治療以行手術(shù)治療為主，具體手術(shù)的范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、分級、病理類型及腫瘤的大小、部位等。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是一種非侵入性治療淺表性膀胱腫瘤，具有損傷小，恢復(fù)快，可重復(fù)以及保存膀胱功能等特點。

膀胱癌；開放性手術(shù)；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)

膀胱癌是最常見的惡性腫瘤，約占男性泌尿生殖系腫瘤的60%，且發(fā)生率有逐年增加的趨勢。按組織發(fā)生學(xué)分為兩大類：上皮性和非上皮性。膀胱癌中以膀胱上皮性腫瘤為主，約95%包括：移行細(xì)胞癌，乳頭狀瘤，鱗狀細(xì)胞癌，原位癌，腺癌。手術(shù)治療是治療膀胱腫瘤的主要手段[1]。其手術(shù)方式常有以下幾種：膀胱腫瘤局部切除及電灼術(shù)、部分膀胱切除術(shù)。全膀胱切除術(shù)適用于腫瘤范圍較大，多發(fā)分散的腫瘤、膀胱三角區(qū)腫瘤、膀胱頸部浸潤性腫瘤、膀胱鱗狀細(xì)胞癌等。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)僅適用于淺表性膀胱癌，但可減少手術(shù)造成損傷，提高術(shù)后生存質(zhì)量。對2013年1月～2014年12月收治的膀胱癌患者采取開放手術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療的方法。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月收治的20例膀胱癌患者，其中男15例，女5例，年齡34～76歲，平均（54±5）歲。病程5天～1個月，平均（10±3）天。臨床表現(xiàn)以無痛性全程肉眼血尿為主，伴血塊14例，膀胱刺激癥狀5例，排尿困難1例。臨床分期：Tis期3例，T 1期9例，T 2期7例，T 3期1例。采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療10例，開放手術(shù)10例。

1.2 方法

1.2.1 開放手術(shù)（1）膀胱腫瘤局部切除及電灼術(shù)。腫瘤只浸潤粘膜或粘膜下層，惡性程度較低、基底較細(xì)的Ta和T 1期膀胱乳頭狀瘤或腫瘤數(shù)目較多經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)有困難者或在缺乏經(jīng)尿道手術(shù)器械時。充分顯露膀胱，明確腫瘤部位。用手術(shù)刀將腫瘤切除或電灼器將腫瘤電灼切除。如發(fā)現(xiàn)腫瘤基底較寬或已浸潤粘膜下層或淺肌層，需將腫瘤周圍正常或不正常的粘膜切除。并切除腫瘤基底部的膀胱肌層，電灼不當(dāng)有可能導(dǎo)致腫瘤組織殘留。（2）部分膀胱切除術(shù)。適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀癌；遠(yuǎn)離膀胱三角區(qū)及頸部區(qū)域的腫瘤；TUR不易切除部位的腫瘤；膀胱憩室腫瘤。部分膀胱切除術(shù)主要優(yōu)點是保留了膀胱功能，不作尿流改道，不影響性功能[2]。缺點是不適宜于多發(fā)性膀胱腫瘤，不能根除已有的肌層淋巴管內(nèi)微轉(zhuǎn)移，可能有局部復(fù)發(fā)。（3）全膀胱切除術(shù)。適用于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；腫瘤位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤；反復(fù)復(fù)發(fā)的淺表性膀胱癌；多灶性原位癌腔內(nèi)化療失敗，級別迅速升高者，或原位癌侵犯前列腺尿道及遠(yuǎn)端尿道者。手術(shù)范圍是切除整個膀胱，男性還須切除前列腺和精囊，同時應(yīng)作尿流改道。根治性膀胱全切術(shù)還應(yīng)包括盆腔淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切 在膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道手術(shù)過程中一般采用蒸餾水進(jìn)行膀胱灌注，因為蒸餾水具有細(xì)胞溶解性，在理論上能減少膀胱內(nèi)腫瘤細(xì)胞在其他地方種植的可能性，目前對于預(yù)防性抗生素的使用有一定的爭議。但是沒有發(fā)現(xiàn)感染和腫瘤的組織分級分期之間有任何聯(lián)系。術(shù)前應(yīng)該給予預(yù)防性抗生素，一般首選一代頭孢菌素。手術(shù)一般在硬膜外或全麻下進(jìn)行，也有學(xué)者提出局麻的方法[3]。首先用活檢鉗將病變組織盡可能多地夾取并分別送檢以確定腫瘤浸潤的深度。和電切鏡比較而言，活檢鉗對組織沒有燒灼作用可以提供更好的病理學(xué)標(biāo)本。如前所述，隨機活檢是非常重要的，包括前列腺部尿道粘膜。對于病理學(xué)類型和組織學(xué)特點已經(jīng)清楚的或腫瘤復(fù)發(fā)的患者可以直接對腫瘤進(jìn)行廣泛徹底的電切、電灼或激光處理。（1）乳頭狀病變。大部分的乳頭狀移行細(xì)胞癌較小（大約1～3 cm）且組織學(xué)分級較低，一般位于膀胱側(cè)壁或后壁容易處理，如果病變靠近膀胱頸或輸尿管口則較復(fù)雜。電切一般從腫瘤的前端開始，像前列腺電切一樣逐漸向尾側(cè)移[4]。要嚴(yán)密控制出血量，否則會影響視野妨礙操作。腫瘤基底部周圍1 cm的區(qū)域都要進(jìn)行電灼處理。操作完畢后應(yīng)當(dāng)看到明顯的膀胱肌肉纖維組織，而不是腫瘤浸潤的顆粒狀表現(xiàn)。對于多發(fā)性的乳頭狀病變的處理決定于其位置、大小和手術(shù)者的經(jīng)驗。通常先處理小的或位于膀胱頂部的病變，使出血流向膀胱底部而不影響術(shù)者的視野。（2）浸潤性病變。和乳頭狀病變比較而言浸潤性病變通常較固定，分期高。雙合診能觸及的腫塊則至少為T 3 a期，如果腫塊較固定則可能為T 3 b期。電切一般從腫瘤頂部開始，需控制好出血[5]。先切除大部分體積的腫塊然后再處理基底部和鄰近的膀胱壁組織。一般應(yīng)切到膀胱的肌肉層，必要時要看到膀胱周圍的脂肪組織。發(fā)生尿外滲一般較輕，如果患者尿液無菌只要進(jìn)行膀胱導(dǎo)尿引流即可恢復(fù)。如果有嚴(yán)重的出血

伴有明顯的下腹疼痛可能發(fā)生了較大的膀胱穿孔，此時需要關(guān)閉穿孔同時進(jìn)行膀胱周圍引流。

2 結(jié)果

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)治療10例，平均手術(shù)時間50 min。失血量平均＜50 ml；術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后留置尿管3天，平均住院時間7天。開放性手術(shù)治療10例，平均手術(shù)時間80 min，失血量平均＜150 ml，留置尿管7天，平均住院時間15天。經(jīng)治療所有患者均痊愈出院，手術(shù)治療中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間及術(shù)后恢復(fù)均小于開放性手術(shù)治療。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，其中移行細(xì)胞癌約占90%，鱗癌和腺癌各占2%～3%，非上皮性腫瘤較罕見。65%～95%的膀胱癌表現(xiàn)為表淺的乳頭狀移行細(xì)胞癌，該類腫瘤通常行經(jīng)尿道手術(shù)處理如活檢、電凝、激光等[6]。浸潤性腫瘤則要視具體情況而定。對于局限性浸潤及肌層的乳頭狀腫瘤，或者全身情況較差的患者可以行經(jīng)尿道手術(shù)將腫瘤徹底切除，直到周圍組織病檢結(jié)果為陰性為止。一般對浸潤性膀胱癌都提倡行根治性膀胱切除，并行尿流改道。通常要在術(shù)前行經(jīng)尿道多處活檢以確定腫瘤浸潤的范圍和深度。患者一般表現(xiàn)為血尿、排尿困難以及尿頻等，部分患者是在行前列腺電切時偶然發(fā)現(xiàn)。上尿路造影可以了解腎臟、輸尿管、膀胱的情況以確定血尿的來源。CT掃描在確定膀胱腫瘤浸潤的范圍和深度上具有一定的優(yōu)勢。確診還是依賴于膀胱鏡檢查，醫(yī)生可以在檢查中確定病變的大小，位置尤其是與輸尿管口及膀胱頸的位置關(guān)系以及腫瘤是固定還是乳頭狀。是多發(fā)還是單發(fā)等許多重要信息相關(guān)[7]。膀胱雙合診檢查也很有意義，如果腫塊可觸及且活動度較大則提示腫瘤分化良好；如果腫塊較固定則可能分化差或浸潤較嚴(yán)重[8]。這些檢查結(jié)果和患者的一般健康狀況及既往病史綜合起來對決定治療方案具有重要意義。腺癌就臨床分期而言，與移行細(xì)胞癌相似。因患者就診時多為晚期，故預(yù)后不佳。根治性膀胱全切除治療膀胱癌最為有效。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)對于廣基性膀胱癌及膀胱鏡難以達(dá)到的部位，必須行膀胱部分切除[9]。如腫瘤侵及輸尿管口，電切時暫不考慮輸尿管口，只是在電灼時避開輸尿管口即可，接著輸尿管內(nèi)留置支架管。也有在電切前插管，但此法有將瘤細(xì)胞推入上尿路的危險，故應(yīng)謹(jǐn)慎從事。膀胱側(cè)壁腫瘤電切時刺激閉孔神經(jīng)，使患者大腿劇烈內(nèi)收，造成膀胱穿孔等意外[10]。此類患者應(yīng)采取全麻并輔以肌松藥物，操作較為安全。膀胱憩室內(nèi)腫瘤宜活檢而非電切。電切鏡既難以達(dá)到病變部位，又易造成穿孔。故應(yīng)采取膀胱部分切除或膀胱全切術(shù)。淺表性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率約為50%～70%，其中10%～20%腫瘤復(fù)發(fā)惡性程度和浸潤深度增高，因此淺表膀胱腫瘤術(shù)后，臨床隨訪在整個膀胱腫瘤治療過程中具有重要意義。在預(yù)防復(fù)發(fā)治療期間應(yīng)每3個月做1次膀胱鏡檢查。如果隨訪期間出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)隨時提早作膀胱鏡復(fù)查。同時應(yīng)定期作尿常規(guī)及脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查，若有復(fù)發(fā)可疑，應(yīng)提早做膀胱鏡復(fù)查。如腫瘤復(fù)發(fā)，且分級分期增加，可考慮行根治性手術(shù)切除；首次復(fù)查應(yīng)隨機活檢，即使正常粘膜，以確定尿路上皮細(xì)胞變異程度及是否存在原位癌。

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Analysis Clinical of Carcinoma of Urinary Bladder Open Surgery and Cure of Transurethral Bladder Tumor

JIANG Xitao Hegang City People's Hospital in Heilongjiang Province Hegang 154101, China

Objective To explore and analysis the effect on carcinoma of urinary bladder surgery. Methods Analyzed the bladder cancer patients took the open surgery and transurethral bladder tumor resection method from January 2013 to December 2014. Results After treatment all patients were cured and discharged, surgery operation time cut electricity transurethral bladder tumor, blood loss, bladder irrigation and postoperative recovery time was less than open surgery. Conclusion Treatment of Bladder cancer is surgical therapy. Scope and methods of a particular procedure based on tumor stage, grade, comprehensive analysis of pathological type and tumor size, location et al. Transurethral resection of bladder tumor is a non-invasive treatment of superficial bladder cancer with less damage, quick recovery, repeatable, almost no operative mortality, as well as preservation of bladder function.

Bladder cancer, Open surgery, Transurethral bladder tumor surgery

R694

B

1674-9308（2015）16-0071-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．055

154101黑龍江省鶴崗市人民醫(yī)院