孫自力 劉煒

改良后外側(cè)入路雙鋼板治療肱骨中下段骨折

孫自力 劉煒

【摘要】目的 評價外側(cè)入路雙鋼板治療肱骨中下段骨折的臨床效果。方法 對22例肱骨中下段骨折患者行改良后外側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 22例患者隨訪10～24個月,骨折均骨性愈合，無骨不連等并發(fā)癥。結(jié)論 改良后外側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折效果滿意。

【關(guān)鍵詞】肱骨干中下段粉碎骨折；雙鋼板；外側(cè)肌間隔

作者單位：661199 云南省紅河州第一人民醫(yī)院骨科

肱骨中下段為圓柱形與三角形交界處，是骨折的薄弱點及好發(fā)部位。2011年4月～2014年2月，我院采用改良后外側(cè)入路雙鋼板治療肱骨干中下段粉碎骨折22例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1　一般資料

本組病例22例，其中男16例，女6例；年齡22～66歲。受傷原因：車禍14例，跌傷8例，均為肱骨中下段新鮮閉合性骨折，伴有橈神經(jīng)損傷3例。受傷時間1～6天。

2　手術(shù)方法

入院即行患肢石膏托外固定，完善術(shù)前檢查，兩周內(nèi)手術(shù)。取半側(cè)仰臥沙灘椅位，全身麻醉。采用改良的后外側(cè)入路，取肱骨外上髁與鷹嘴尖連線的中點向近端延長，切開皮膚及深筋膜。屈曲肘關(guān)節(jié)松弛肱肌、肱橈肌及橈神經(jīng)，在切口遠(yuǎn)端尋找肱三頭肌外側(cè)頭與肱橈肌間隙，近端尋找肱三頭肌外側(cè)頭與肱肌間隙，鈍性分離兩肌間隙。在外側(cè)肌間隔橈神經(jīng)穿出處切開約3 cm，暴露、探查橈神經(jīng)，確定神經(jīng)與骨折端的位置。把肱肌、肱橈肌連同橈神經(jīng)朝前方牽起，肱三頭肌向后側(cè)牽開，暴露肱骨骨折后側(cè)及前外側(cè)，有限剝離骨折斷端骨膜，保護(hù)碎骨塊血運(yùn)。復(fù)位骨折用固定鉗或克氏針臨時固定或螺釘終極固定，短重建鋼板朔形貼服于肱骨前外側(cè)骨面，骨折兩端各上2枚螺釘固定。用1塊肱骨遠(yuǎn)端解剖形外側(cè)鎖定鋼板（北京里貝爾公司）穿過肱三頭肌外側(cè)頭，緊貼肱骨后外側(cè)骨面并固定，鋼板遠(yuǎn)近端上2或3枚鎖定螺釘即可，但鋼板盡量稍長。檢查橈神經(jīng)的連續(xù)性，避免鋼板螺釘摩擦橈神經(jīng)。若橈神經(jīng)直接與鋼板接觸，將橈神經(jīng)松弛且無張力地從外側(cè)移到內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)軟組織床?？p合深筋膜及皮膚。術(shù)后即活動患肢肘關(guān)節(jié)。手術(shù)記錄記下橈神經(jīng)跨過重建鋼板的釘孔位置，以備取鋼板時勿傷及橈神經(jīng)。

3　結(jié)果

術(shù)后3個月內(nèi)每月門診隨訪1次，以后每3個月隨訪1次。1年后X線片示骨折均骨性愈合，未見內(nèi)固定松動、脫出、斷裂及骨折移位；未見切口感染、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥。橈神經(jīng)完全恢復(fù)。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]從Jupiter肘關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、功能三方面評定，優(yōu)15例，良3例，均骨性愈合，無畸形愈合及不愈合，橈神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)。無醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

4　體會

肱骨下段骨折類型常為斜形、螺旋形、粉碎形，骨折線常累及干骺端而形成低位肱骨干骨折，此外伴發(fā)橈神經(jīng)損傷及骨不連的概率較高，使得肱骨下段骨折的治療比較困難，保守治療復(fù)位差、失敗率較高且無法早期活動，而手術(shù)治療可獲得良好的對位對線，恢復(fù)時間短，因此臨床多主張早期行手術(shù)治療及功能鍛煉，以獲得良好的臨床療效[2]。對于需手術(shù)治療的肱骨中下段骨折，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是最可靠的方法[3]。但肱骨中下段骨折手術(shù)后發(fā)生骨不愈合仍時有發(fā)生，據(jù)報道達(dá)5%[4]。Volgasetal[5]認(rèn)為，75%肱骨遠(yuǎn)端骨折治療失敗的原因是由于初次內(nèi)固定物不夠堅強(qiáng)導(dǎo)致。肱骨活動時承受軸向應(yīng)力、彎曲應(yīng)力、剪切應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，而主要的是旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。肱骨干骨折主要需要解決的問題是旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定要有足夠的強(qiáng)度，以中和骨折端產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，固定不穩(wěn)定是導(dǎo)致骨折不愈合的主要原因[6]。因肱骨鷹嘴窩致單鋼板固定時，骨折遠(yuǎn)端固定的螺釘少，不能對抗肱骨的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，固定不穩(wěn)定；單鋼板固定屬于偏心固定，偏心力矩長；單鋼板固定為單平面固定，不符合肱骨下段雙柱結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)要求。因此為加強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性，有學(xué)者提出雙鋼板固定肱骨中下段骨折：在肱骨干下1/3段粉碎性骨折中，雙鋼板可提供早期的堅強(qiáng)固定，操作中無技術(shù)上的難度，便于在粉碎或缺損的骨質(zhì)間植骨，初始穩(wěn)定性佳，允許早期功能鍛煉，可促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折的愈合[7]。Damron 等的生物力學(xué)實驗證實，對肱骨下1/3骨折患者應(yīng)用雙鋼板固定較后路單鋼板固定更牢固，即使是單塊鎖定鋼板，其優(yōu)勢也沒有雙鋼板大[2]。雙鋼板固定，骨折遠(yuǎn)端至少可固定4顆螺釘，8個骨皮質(zhì)，可承受肱骨的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；雙鋼板固定合力軸接近肱骨中心，符合肱骨下段雙柱結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)要求；雙鋼板一長一短，螺釘相互交叉固定，形成框架式結(jié)構(gòu)，避免應(yīng)力集中，可承受各方向的應(yīng)力。因此雙鋼板固定可早期行肘關(guān)節(jié)鍛煉。早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉已經(jīng)被公認(rèn)為成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[8]。動力加壓鋼板寬厚，不易塑形。1/3管狀鋼板及“Y”形鋼板相對較薄，容易斷裂。重建鋼板有不同的長度，容易塑形，對骨膜損傷小，易和骨干貼附；其孔距小，能在有限的工作長度上固定更多的螺釘；重建鋼板上的螺釘方向可以調(diào)整，有時可通過鋼板上的拉力螺釘對內(nèi)側(cè)髁的骨折進(jìn)行固定。因橈神經(jīng)在鋼板螺釘前側(cè)，所以螺釘盡量少。重建鋼板較薄較窄，放置靈活，骨折固定后，可避免因橈神經(jīng)在鋼板上摩擦，引起損傷[6]。鎖定螺釘與鋼板有成角穩(wěn)定性，螺釘把持力高，不易發(fā)生松動，適用于粉碎性及骨質(zhì)疏松性骨折；鎖定螺釘可對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；鎖定鋼板與骨皮質(zhì)不接觸，對骨外膜的損傷??；鎖定鋼板在肱骨上的螺釘少，取出內(nèi)固定物后，不易再發(fā)骨折。肱骨遠(yuǎn)端解剖型外側(cè)鎖定鋼板解剖設(shè)計，不需朔形，不影響鋼板強(qiáng)度，遠(yuǎn)端可固定更多的螺釘；遠(yuǎn)端薄，在肱骨髁部的內(nèi)固定容積??；鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)，鷹嘴窩外側(cè)，避免肘關(guān)節(jié)伸直時撞擊鷹嘴；鋼板髁部位于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱背側(cè)中心，體部位于肱骨干中心后側(cè)。文獻(xiàn)報告雙鋼板固定有雙鎖定加壓鋼板、雙肱骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板、雙重建鋼板固定。兩塊肱骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板固定需雙切口，并且費(fèi)用高，螺釘不能調(diào)整方向；雙重建鋼板固定，兩鋼板要朔形，延長手術(shù)時間，要剝離兩側(cè)的骨膜，不利于骨折愈合。我們用長肱骨遠(yuǎn)端解剖形外側(cè)鎖定鋼板和短重建鋼板固定，后者為中和鋼板，前者為支持鋼板，增加固定力量及提高骨折穩(wěn)定性，分散應(yīng)力。肱骨中下段分三面，前外側(cè)面、前內(nèi)側(cè)面及后面。雙鋼板放置位置也有多種，有的放置在后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)、前外側(cè)與后正中、前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)等。我們一個切口放置兩塊鋼板，減少了對局部軟組織的損傷。肱骨遠(yuǎn)端解剖形外側(cè)鎖定鋼板放置在肱骨后外側(cè)，重建鋼板放置在前外側(cè)，既符合 AO 解剖復(fù)位并堅強(qiáng)內(nèi)固定的治療原則，又實現(xiàn)BO盡可能減少對骨膜及軟組織的損傷的生物學(xué)固定原則。肱骨的張力側(cè)位于后側(cè)，并且后側(cè)平坦，鋼板放置于后外側(cè)既符合生物力學(xué)要求又利益放置。前外側(cè)選較短的重建鋼板，清楚顯露橈神經(jīng)與肱骨交會點，將肱肌、肱橈肌及橈神經(jīng)輕輕牽起，方便在肱骨前外側(cè)，骨膜上放置重建鋼板。此時橈神經(jīng)行走于肱肌同肱橈肌之間，鋼板之上，盡量不要在橈神經(jīng)走行區(qū)放置螺釘以免損傷神經(jīng)，骨折端達(dá)到初步穩(wěn)定即可。將相對長的肱骨遠(yuǎn)端解剖形外側(cè)鎖定鋼板在肱三頭肌下潛行分離放置于肱骨后外側(cè)，不剝離肌肉及骨膜，同放置于肱骨前外側(cè)的重建鋼板形成交叉立體固定系統(tǒng)。

肱骨下段骨折經(jīng)典手術(shù)入路有前方入路、后方入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路及聯(lián)合入路等。后外側(cè)入路也叫改良后側(cè)入路，優(yōu)越其它入路。后外側(cè)入路組出血量、手術(shù)時間少于前外側(cè)組，骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥兩組無明顯差別，后外側(cè)入路組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，對伴發(fā)的橈神經(jīng)損傷可通過同一切口進(jìn)行探查，且是行橈神經(jīng)前置的理想指證，并且可經(jīng)過同一切口處理簡單肱骨髁間骨折，為臨床治療肱骨中下段骨折提供有效選擇[9]。后外側(cè)入路可充分顯露骨折及橈神經(jīng)，對骨及軟組織的損傷小。改良的后側(cè)入路對肌肉腱膜干擾小、創(chuàng)傷小、出血少，是固定肱骨干下1/3骨折安全有效的入路方式[10]。肱三頭肌與肱肌、肱橈肌僅有少量纖維粘連，組織差別明顯，容易辨別、分離，顯露快捷，無需切開及縫合肱三頭肌腱，縮短手術(shù)時間；切口可向遠(yuǎn)近側(cè)延伸，顯露范圍大，暴露充分：可看到肱骨的前外側(cè)、外側(cè)、后側(cè)、外側(cè)髁部及滑車，直視下復(fù)位固定，避開鷹嘴窩放置遠(yuǎn)端螺釘，可復(fù)位固定簡單的肱骨髁間骨折，能確保鋼板放置在肱骨中下段前外側(cè)及后外側(cè)。不剝離肱三頭肌、肱肌、肱橈肌在肱骨外側(cè)緣的附著點，不損傷肌肉及肱三頭肌伸肌裝置，不易形成瘢痕及粘連，可降低關(guān)節(jié)周圍粘連和骨化性肌炎的發(fā)生率，降低肘關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生；創(chuàng)傷較小，骨膜剝離少、周圍軟組織的損傷小，保留了碎骨塊上的軟組織，術(shù)后肘部腫脹、疼痛輕，術(shù)后不容易感染及發(fā)生骨不連，術(shù)后利于早期功能鍛煉及恢復(fù)；不分離肱三頭肌，不容易損傷支配肱三頭肌的橈神經(jīng)肌支或支配肘肌的神經(jīng)；在肌間隙操作，不需要止血帶，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，手術(shù)相對安全；橈神經(jīng)容易暴露，加上肘關(guān)節(jié)的適當(dāng)屈伸，更利益暴露、探查及修復(fù)橈神經(jīng)，對橈神經(jīng)牽拉小，減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生。術(shù)中確保橈神經(jīng)松弛位。有學(xué)者[11]報道過度牽拉是醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的主要原因。保護(hù)了肱三頭肌內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性，不損傷由肱骨干中段偏下前內(nèi)側(cè)進(jìn)入骨內(nèi)的肱骨中下段的滋養(yǎng)血管，利益骨折愈合。術(shù)中無需顯露尺神經(jīng)，并且避免了對尺神經(jīng)的損傷。橈神經(jīng)穿過外側(cè)肌間隔位置相對恒定，容易解剖保護(hù)。術(shù)中我們把橈神經(jīng)通過處的肌間隔縱向切開3 cm，橈神經(jīng)的可移動范圍明顯增加，有足夠空間允許鋼板從其下通過，避免產(chǎn)生卡壓。

肱骨中下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的并發(fā)癥主要有尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷、橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷、骨折不愈合或延遲愈合、肘關(guān)節(jié)功能障礙、內(nèi)固定物松動斷裂、骨化性肌炎、感染等。本組病例均無上述并發(fā)癥發(fā)生，但也可能是病例數(shù)太少。總之，改良后外側(cè)入路雙鋼板固定治療肱骨中下段骨折，入路簡單、操作容易、安全及損傷小，固定牢靠便于早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少。是一種安全、有效的治療方法。

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·臨床分析·

Modified Posterolateral Double Plate for the Treatment of Distal Humeral Fractures

SUN Zili LIU Wei, Yunnan Honghezhou first people's Hospital Department of orthopedics, Honghe 661199, China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical effect of the treatment of fracture of distal humerus lateral approach of double plate.Methods 22 cases of humerus shaft fracture underwent modified posterolateral double plate internal fixation.Results 22 patients were followed up for 10~24 months, the fractures were bone union, nonunion and other complications.Conclusion The modified posterolateral double plate internal fixation for the treatment of middle and distal humeral fractures.

[Key words]Humeral distal comminuted fracture, Double plate, The lateral intermuscular septum

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.11.025

【文章編號】1674-9308（2015）11-0031-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R687