時(shí)向民 陳福坤 梁卓 李健 辛倩 林琨 國建萍 單兆亮

作者單位：100853北京，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

如何培訓(xùn)心內(nèi)科醫(yī)師通過心電圖定位流出道起源室性早搏

時(shí)向民 陳福坤 梁卓 李健 辛倩 林琨 國建萍 單兆亮

作者單位：100853北京，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的 探討培訓(xùn)心內(nèi)科醫(yī)師通過心電圖快速準(zhǔn)確定位流出道室性早搏的有效方法。方法 流出道起源室性早搏是臨床最常見的功能性室性早搏，集中于左，右室流出道及心外膜，射頻消融治療具有較高的成功率。術(shù)前通過心電圖準(zhǔn)確預(yù)判室早的起源部位，對縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光量，提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。在培訓(xùn)過程中采用簡化的術(shù)前心電圖定位法則及假設(shè)推斷相結(jié)合的方法預(yù)判室早位置，再根據(jù)術(shù)中實(shí)際標(biāo)測靶點(diǎn)位置，分析術(shù)前定位準(zhǔn)確或失敗的具體原因。2013年6月～2014年6月共16名醫(yī)師接受了培訓(xùn)。結(jié)果 16名醫(yī)師包括博士，碩士研究生及進(jìn)修生分別為6，8，2名，所有醫(yī)師均在3個(gè)月內(nèi)熟練掌握了流出道室早的定位流程，對流出道室早的定位準(zhǔn)確率超過90%。結(jié)論 簡化的術(shù)前心電圖定位法則結(jié)合假設(shè)推斷及術(shù)后對照分析的方法，循序漸進(jìn)，可有效增強(qiáng)醫(yī)師對流出道室早定位的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】流出道；室性早搏；心電圖；射頻消融；心內(nèi)科醫(yī)師；培訓(xùn)

【中圖分類號】R473

流出道室性早搏多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者中[1]，表現(xiàn)為心悸，胸悶等不適，也可無任何癥狀，病情易反復(fù)，病程遷延多年，但臨床預(yù)后良好，通常稱為功能性室性早搏，但近年研究發(fā)現(xiàn)如早搏數(shù)目較多，24小時(shí)大于總心搏10%，聯(lián)律間期較短（早搏落入短絀期）則可導(dǎo)致左心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低，即室早誘發(fā)的心肌病[2]。因此對此類患者應(yīng)予積極治療。傳統(tǒng)的抗心律失常藥物雖然能在一定程度上減少室早，減輕癥狀，但其本身的致心律失常作用及其他副作用，長期用藥的順應(yīng)性差都在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。近年來三維電生理標(biāo)測技術(shù)的出現(xiàn)使得流出道室早的定位更為準(zhǔn)確，射頻消融成功率明顯提高，已成為首選治療方法[3]。但室早的心電圖定位對于預(yù)判消融靶點(diǎn)位置仍具有重要作用，準(zhǔn)確的位置預(yù)測可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光量，提高手術(shù)成功率。目前用于臨床的心電圖定位方法較多，但多繁瑣復(fù)雜，對于初步接觸心臟電生理專業(yè)的年輕醫(yī)師不易掌握。在教學(xué)中我們總結(jié)了以往的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合自身的假設(shè)推斷方法，深入淺出，循序漸進(jìn)，取得了一定效果，明顯縮短了年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線?，F(xiàn)將我們培訓(xùn)流出道室早心電圖定位的方法總結(jié)如下。

1　明確是否為功能性流出道室早

流出道起源室早心電圖表現(xiàn)為II，III，AVF下壁導(dǎo)聯(lián)為單相R波，AVR及AVL導(dǎo)聯(lián)為QS型。心電圖易于識別。功能性流出道室早是射頻消融的適應(yīng)征，因此接診患者后首先要引導(dǎo)年輕醫(yī)師排除器質(zhì)性心臟病，致心律失常性右心室發(fā)育不良（ARVC）易累及右室危險(xiǎn)三角，其中包括右室流出道，該部位起源的室早及室速并非少見，但ARVC患者普通心電圖可見右胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V3導(dǎo)聯(lián)QRS波終末Epsilon波，且伴有T波倒置。室早時(shí)I導(dǎo)聯(lián)QRS波正相，較寬（＞110 ms），多個(gè)導(dǎo)聯(lián)可見切跡，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波移形多位于V5，V6導(dǎo)聯(lián)[4]。ARVC早期患者超聲心動圖（UCG）不易發(fā)現(xiàn)右室異常，但心肌核磁共振檢查（CMR）具有較高敏感性及特異性，因此熟記ARVC心電圖特性后，可及時(shí)篩查出患者。一些患者就診時(shí)UCG已發(fā)現(xiàn)左室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低，此時(shí)要指導(dǎo)醫(yī)師明確室早與心衰的因果關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)室早誘發(fā)心肌病，如患者多次動態(tài)心電圖檢查均發(fā)現(xiàn)室早負(fù)荷大于10%，甚至達(dá)25%，以及室早聯(lián)律間期短，室早指數(shù)（聯(lián)律間期/QTC＜0.85），既往無器質(zhì)性心臟病史，則室早性心肌病可能性，此類患者射頻消融治愈早搏后心功能可完全逆轉(zhuǎn)[5]。如患者既往有反復(fù)心肌缺血發(fā)作，心肌梗塞，大量飲酒史，心肌炎病史，或有過猝死史，則器質(zhì)性心臟病可能性大，室早多為果，應(yīng)首先采用藥物治療糾正原發(fā)病，而不首先考慮射頻消融治療。

2　判斷室早起源于左室還是右室流出道

右室流出道（RVOT）與左室流出道（LVOT）在解剖位置上毗鄰，上述兩個(gè)部位起源的室早心電圖相像，初學(xué)者不易將其區(qū)分，但正確識別RVOT還是LVOT起源是射頻消融成功至關(guān)重要的一步，決定手術(shù)入路是靜脈還是動脈途徑，否則導(dǎo)致南轅北轍，手術(shù)不成功。在眾多復(fù)雜心電圖定位方法中我們發(fā)現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波移形結(jié)合V1~V2導(dǎo)聯(lián)r波形態(tài)對于判斷左右室起源簡便易行，便于掌握[6]。如R/S波移形大于V3導(dǎo)聯(lián)，且V1~V2導(dǎo)聯(lián)r波幅度低，時(shí)程短，則為RVOT起源。如R/S波移形小于V2導(dǎo)聯(lián)，特別是V2導(dǎo)聯(lián)室早的移形大于竇性心律的移形，V1導(dǎo)聯(lián)r波幅度高（R波振幅指數(shù)＞30%：R波振幅/QRS波振幅），時(shí)程長（R波時(shí)限指數(shù)＞50%：R波時(shí)限/QRS波時(shí)限），則為LVOT起源[7]。但人體心臟有時(shí)存在順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位，可能會對上述結(jié)果產(chǎn)生影響，此時(shí)可通過計(jì)算移行區(qū)積分指數(shù)消除偏差，當(dāng)某導(dǎo)聯(lián)QRS波的R與S波振幅比值在0.9～1.1時(shí)，則該導(dǎo)聯(lián)序列數(shù)為移行區(qū)積分值，當(dāng)移行區(qū)位于兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)之間時(shí)則為兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的中間值。分別計(jì)算竇性心律和室早的胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)積分，如室早的移形積分值減去竇律的積分值＜0時(shí)，則室早起源于LVOT，反之起源于RVOT。在這部分教學(xué)中我們采用目測法根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)移形粗測起源部位，再結(jié)合移行區(qū)積分指數(shù)及V1導(dǎo)聯(lián)r波振幅指數(shù)及時(shí)限指數(shù)明確精源部位的方法，可以快速準(zhǔn)確的定出室早起源于RVOT還是LVOT。學(xué)員以往在最初接觸這部分知識時(shí)經(jīng)常一頭霧水，不知從何出發(fā)進(jìn)行鑒別。通過上述快速記憶方法可以使他們很快抓住要點(diǎn)，為下一步的教學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

3　明確室早在左室或右室流出道的具體部位

確定了室早是RVOT還是LVOT起源只是邁向消融成功的第一步，還需要對起源部位進(jìn)行更為精確的定位。此時(shí)需對RVOT 及LVOT的解剖及兩者的毗鄰關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的講解，在這部分教學(xué)中我們引入解剖豬心模型的方法，使學(xué)員更直觀的觀察兩者的精細(xì)結(jié)構(gòu)，使不同部位起源室早產(chǎn)生何種心電圖變化有了進(jìn)一步的感性認(rèn)識。首先RVOT位于LVOT的左前方，RVOT前間隔位于左前，后間隔位于右后，而RVOT室早80%都位于前間隔附近，因此在I導(dǎo)聯(lián)QRS波表現(xiàn)為負(fù)相波或正負(fù)雙相。而后間隔或游離壁室早多表現(xiàn)為正相。RVOT游離壁室早首先激動右室再激動左室，因此在下壁II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波較寬，存在切跡，而游離壁起源QRS波較窄，無切跡。RVOT室早胸前導(dǎo)聯(lián)移形相對較晚，與后間隔及游離壁相比，前間隔室早相對移形較早多位于V3導(dǎo)聯(lián)[8]。在RVOT室早教學(xué)中我們總結(jié)出首先通過分析下壁導(dǎo)聯(lián)寬度及有無切跡區(qū)分游離壁或間隔起源，采用I導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)判斷前間隔還是后間隔起源。

LVOT主要是主動脈竇及AMC（主動脈瓣與二尖瓣交界區(qū)），通過豬心的解剖模型向?qū)W員展示左冠竇及右冠竇與RVOT緊鄰，而無冠竇則與左心房相聯(lián)，因此室早主要起源于左，右冠竇及兩者之間。而起源于無冠竇的多為房速。AMC室早有其特殊的心電圖表現(xiàn)即胸前導(dǎo)聯(lián)都為正向，與左側(cè)旁路的A型預(yù)激綜合征胸前導(dǎo)聯(lián)正向產(chǎn)生機(jī)制相同。同時(shí)在下壁導(dǎo)聯(lián)可見QRS波降支存在切跡。AVL導(dǎo)聯(lián)QS波深度大于AVR導(dǎo)聯(lián)。左冠竇室早偏向左側(cè)，因此I導(dǎo)聯(lián)為負(fù)相，同時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)r波幅度較高，時(shí)程較長。胸前導(dǎo)聯(lián)移行多在V1~V2導(dǎo)聯(lián)之間，III導(dǎo)聯(lián)R波大于II導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)QS波深度大于AVR導(dǎo)聯(lián)。而右冠竇室早位置偏右，I導(dǎo)聯(lián)為正相，但V1導(dǎo)聯(lián)r波幅度及時(shí)程均不及左冠竇，胸前導(dǎo)聯(lián)移行稍晚，多在V2~V3之間，有時(shí)易誤認(rèn)為RVOT起源，III導(dǎo)聯(lián)R波小于II導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)QS波深度小于AVR導(dǎo)聯(lián)[9]。如在左右冠竇之間起源時(shí)在V1及V2導(dǎo)聯(lián)可見三相波呈qRs型。有時(shí)LVOT室早位于心外膜的心大靜脈，該部位與左冠竇毗鄰，但胸前導(dǎo)聯(lián)可見類似旁路的假性Δ波，V6導(dǎo)聯(lián)無S波，I導(dǎo)聯(lián)呈RS型。LVOT室早的定位相對復(fù)雜，I導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)及胸前導(dǎo)聯(lián)移形，V1~V2導(dǎo)聯(lián)R波形態(tài)在其中發(fā)揮重要作用，有助于精確定位。

在這部分教學(xué)中我們采用集中授課和分組討論的方法，將以往射頻消融成功的流出道室早心電圖分發(fā)給各組，每組2~3人，各組將定位的結(jié)果及支持的心電圖表現(xiàn)逐一列出，然后各組間展開討論，闡述各自的意見。每人經(jīng)歷近50例的練習(xí)后，采用知識競賽搶答的方法檢驗(yàn)他們對心電圖識別的快速性及準(zhǔn)確性，將競爭性引入教學(xué)中，激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，也極大促進(jìn)了知識的鞏固和提高。

4　采用假設(shè)推斷法判斷室早的起源

由于RVOT室早在臨床較為常見，因此對于流出道室早我們采用假設(shè)推斷的方法，即首先假設(shè)其為RVOT起源，切入點(diǎn)為I導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)，再根據(jù)心電圖的其它特征對其進(jìn)行驗(yàn)證。如I導(dǎo)聯(lián)為負(fù)相，則RVOT起源室早位于前間隔，此時(shí)指導(dǎo)學(xué)員觀察胸前導(dǎo)聯(lián)移形及V1，V2導(dǎo)聯(lián)R波形態(tài)，如移形早，在V1～V2之間，且V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅及時(shí)程指數(shù)較高，則提示LVOT左冠竇起源，從而推翻了假設(shè)推斷。如I導(dǎo)聯(lián)為正相，則RVOT起源室早位于后間隔或游離壁，如胸前導(dǎo)聯(lián)移形晚，大于V3導(dǎo)聯(lián)，且V1，V2導(dǎo)聯(lián)R波幅度低，時(shí)程短則支持假設(shè)推斷，反之則支持右冠竇或左右冠竇之間起源。我們發(fā)現(xiàn)在學(xué)員掌握了各部位室早的心電圖基本特征后采用這種假設(shè)推斷的方法不僅可以很快作出定位，還可以進(jìn)一步強(qiáng)化對左右室流出道室早心電圖特性的認(rèn)識。

5　射頻消融術(shù)后對術(shù)前心電圖預(yù)定位進(jìn)行總結(jié)分析

我們采用在CARTO標(biāo)測系統(tǒng)下，激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測相結(jié)合的方法，同時(shí)采用單極心內(nèi)電圖在RVOT及LVOT內(nèi)尋找最早靶點(diǎn)，如標(biāo)測點(diǎn)較體表心電圖QRS波提前25～40 ms，最低能量起搏后12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖相匹配，且大頭消融電極單極為單相QS型，消融后室早消失，則為理想靶點(diǎn)[10]。此時(shí)拍攝右前斜及左前斜位X片顯示大頭消融電極在流出道的位置。術(shù)后將靶點(diǎn)心內(nèi)電圖及影像圖與術(shù)前心電圖預(yù)定位進(jìn)行比較，每次由一名年輕醫(yī)師主講分析術(shù)前定位是否正確，如定位不準(zhǔn)確，則詳細(xì)闡述可能的原因，其他學(xué)員在此過程中進(jìn)行補(bǔ)充，最后由高年資電生理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)。通過上述方法進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練有利于學(xué)員知識的鞏固，不斷糾正心電圖分析定位中的常見錯(cuò)誤。

6　培訓(xùn)效果

2013～2014年共有16名心臟科醫(yī)師在本中心接受了流出道室性早搏心電圖定位培訓(xùn)，其中電生理博士，碩士研究生分別為6，8名，電生理進(jìn)修醫(yī)師2名，采用本方法培訓(xùn)后所有醫(yī)師均在3個(gè)月內(nèi)熟練掌握了流出道室早的定位流程，對流出道室早的定位準(zhǔn)確率超過90%（射頻消融成功靶點(diǎn)判定術(shù)前定位準(zhǔn)確性）。

以上是我們培訓(xùn)心內(nèi)科年輕醫(yī)師進(jìn)行流出道室早心電圖定位的初步經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，需要理論及實(shí)踐密切結(jié)合，在此過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)他們的錯(cuò)誤，要使他們知其然，更知其所以然，使他們熟悉流出道的解剖結(jié)構(gòu)，在不斷訓(xùn)練中深入淺出，摸索出心電圖定位的規(guī)律。

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·教學(xué)改革·

The Training of Accurate Electrocardiographic Localization of Premature Ventricular Contractions With Ventricular Outflow Tract Origin in Junior Cardiologists

SHI Xiangmin CHEN Fukun LIANG Zhuo LI Jian XIN Qian LIN Kun GUO Jianping SHAN Zhaoliang, Department of Cardiology, The General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

[Abstract]Objective To investigate the effective training method to achieve accurate and rapid localization of ventricular premature contractions (PVC) with outflow tract origin by means of electrocardiogram analysis in junior cardiologist.Methods PVC of outflow tract origin are common in clinical practice, most of which locate in left, right outflow tract and epicardium, catheter radiofrequency ablation has been proved to effectively eliminate this type of arrhythmia.Prophylactic electrocardiographic localization the origin of PVC within outflow tract plays an important role in shortening procedure time, reducing X ray exposure and improving success rate of procedure.In the process of training, simplified localization algorithm in combination with method of hypothesis deduce were applied in the primary determination of PVC origin, and the reason of success or failed locialization were investigated based on the result of success target of ablation, a total of 16 junior cardiologists received training between 2013 June to 2014 June.Results 16 trainees, including doctor, master candidate and visiting doctors 6, 8, 2 respectively, mastered electrocardiographic localization algorithm with accuracy rate greater than 90%, in 3 months.Conclusion Simplified localization algorithm in combination with method of hypothesis deduce and post procedure analysis could effectively improve accuracy of electrocardiographic localization of PVC with outflow tract origin.[Key words] Outflow tract, Ventricular premature contractions, Electrocardiogram, Radiofrequency ablation, Junior Cardiologist, Training

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.11.001

【文章編號】1674-9308（2015）11-0001-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B