【摘要】 目的 探討小兒外科基層醫(yī)師的腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)的方式、內(nèi)容和出路。方法　2009年至今，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒外科對(duì)15名基層醫(yī)師進(jìn)行小兒腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，采取定期理論學(xué)習(xí)、長(zhǎng)期模擬訓(xùn)練、部分臨床實(shí)踐等規(guī)范化操作體系。結(jié)果 培訓(xùn)醫(yī)師能夠掌握小兒外科腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，回到基層單位可以開(kāi)展小兒腹腔鏡手術(shù)。結(jié)論 規(guī)范化的小兒腹腔鏡培訓(xùn)體系可以提高基層醫(yī)師腹腔鏡理論水平和手術(shù)技能，推動(dòng)小兒外科腹腔鏡技術(shù)在基層單位的應(yīng)用發(fā)展。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.001

作者單位：150086　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒外科

通訊作者：李昭鑄，E-mail：zhaozhu247@163.com

Thinking About the Laparoscopic Training of Pediatric Surgeons

YANG Shulong　CUI Qingbo　SHI Manyu　JIANG Zhitao　LI Zhaozhu (The pediatric surgery department in the Second affiliated hospital of Harbin medical university, Harbin 150086, China)

[Abstract] Objective To investigate the approach，content and way of laparoscopic standardized training for pediatic surgeons. Methods Since 2009, fifteen surgeons have a laparoscopic technique training in the pediatric surgery department of the second affiliated hospital of Harbin medical university. The standardized training about　theory instruction, long-term simulation training, clinical practice. Results Training surgeons could master the pediatric laparoscopic technique, who carried out pediatric laparoscopic surgery independently in basic unit. Conclusion The level of laparoscopic theory and operation skills of training surgeons have been improved by the standardized training system of pediatric laparoscopic, which promote the development of pediatric surgery laparoscopy in grassroots units.

[Key words] Laparoscopic, Pediatric surgery, Training

腹腔鏡外科的發(fā)展使外科技術(shù)發(fā)生了一場(chǎng)革命，微創(chuàng)外科將成為21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的主要方向之一 [1]。小兒腹腔鏡手術(shù)更因其創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，瘢痕輕，手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)差別，受到患兒及其家屬的普遍接受 [2]。我院小兒外科是東北三省較早開(kāi)展小兒外科腹腔鏡手術(shù)的科室之一，目前已成為黑龍江省唯一的小兒外科疾病質(zhì)控中心，可獨(dú)立開(kāi)展腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術(shù)、腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)等復(fù)雜小兒外科手術(shù)，常規(guī)開(kāi)展2、3級(jí)小兒外科腹腔鏡手術(shù)。2009年至今，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒外科對(duì)15名基層醫(yī)師進(jìn)行小兒腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)。我們采取定期理論學(xué)習(xí)、長(zhǎng)期模擬訓(xùn)練、部分臨床實(shí)踐等方式，使得培訓(xùn)醫(yī)師能夠掌握小兒外科腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，15名醫(yī)師均順利完成培訓(xùn)，回到基層單位可以獨(dú)立開(kāi)展小兒腹腔鏡手術(shù)?，F(xiàn)將我們的培訓(xùn)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1　小兒外科腹腔鏡培訓(xùn)的方式和內(nèi)容

目前，小兒外科腹腔鏡培訓(xùn)主要包括臨床進(jìn)修培訓(xùn)和專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)班培訓(xùn)兩種。臨床進(jìn)修培訓(xùn)時(shí)限多為6～12月，可以對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的診療全程學(xué)習(xí)，參與患者圍手術(shù)期的管理，親臨腹腔鏡手術(shù)中各種情況甚至并發(fā)癥的處理，了解腹腔鏡器械的實(shí)踐操作，手術(shù)人員之間的配合，同時(shí)可與術(shù)者進(jìn)行技術(shù)上的交流。基層醫(yī)師可以根據(jù)自身科研需要對(duì)患者進(jìn)行隨訪。我科室參與培訓(xùn)醫(yī)師均屬于臨床進(jìn)修培訓(xùn)，但基層進(jìn)修醫(yī)師多觀摩手術(shù)，臨床操作訓(xùn)練較少，此項(xiàng)限制了基層醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程的實(shí)踐訓(xùn)練。短期專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)班培訓(xùn)時(shí)限7～14天，內(nèi)容包括腹腔鏡專(zhuān)家授課、影像資料講解、腔鏡器械訓(xùn)練、動(dòng)物模型手術(shù)實(shí)驗(yàn)等。但由于受到教員或?qū)W員的各種人為因素影響，培訓(xùn)效果很難取得統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn) [3]。

科室定期理論知識(shí)學(xué)習(xí)包括講授有關(guān)腹腔鏡手術(shù)原理及腹腔鏡相關(guān)設(shè)備的認(rèn)知。使基層醫(yī)師掌握小兒腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的適應(yīng)證、禁忌證、常規(guī)基本操作、手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理原則、麻醉配合及圍手術(shù)期處理等知識(shí)。基層醫(yī)師理論知識(shí)不足在考核中表現(xiàn)比較明顯，需進(jìn)一步加強(qiáng)。模擬基本操作技術(shù)培訓(xùn)是腹腔鏡外科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括器械分離、切割、鉗夾、縫合和打結(jié)等基本操作技術(shù)訓(xùn)練。我們結(jié)合自身?xiàng)l件采用手術(shù)器械訓(xùn)練箱學(xué)習(xí)，熟悉腹腔鏡各種器械的不同功能，適應(yīng)手術(shù)器械的杠桿操作原理，克服“失去雙手”的感覺(jué)和二維平面圖像轉(zhuǎn)換帶來(lái)的不適。另外，培訓(xùn)與醫(yī)療器戒公司組織腹腔鏡短期培訓(xùn)班相結(jié)合，緩解手術(shù)器械訓(xùn)練箱的數(shù)量不足等缺陷。部分臨床實(shí)踐即選取理論和模擬操作考核合格的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)實(shí)踐，從扶鏡的第二助手開(kāi)始，逐步過(guò)渡到第一助手，最終可獨(dú)立完成初級(jí)腹腔鏡手術(shù)。此過(guò)程必須由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師指導(dǎo)完成，遇到術(shù)中緊急情況，適時(shí)指導(dǎo)，必要時(shí)終止基層醫(yī)師繼續(xù)操作，避免糾紛的發(fā)生。

2　小兒外科基層醫(yī)師的腹腔鏡培訓(xùn)的特點(diǎn)

由于基層進(jìn)修醫(yī)師的地域、資歷、經(jīng)驗(yàn)水平參差不齊，“以人為本”的腹腔鏡培訓(xùn)計(jì)劃顯得尤為重要。部分進(jìn)修醫(yī)師底子薄，基本理論不扎實(shí)，甚至是剛大學(xué)畢業(yè)的年青醫(yī)師，所以在臨床教學(xué)時(shí)必須針對(duì)性加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的掌握，既達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，也保證了臨床醫(yī)療工作的安全。部分具有良好外科基礎(chǔ)，甚至已經(jīng)從事過(guò)腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)修醫(yī)師，他們往往渴望學(xué)習(xí)新技術(shù)、新方法，來(lái)處理疑難復(fù)雜疾病 [4]，科室采取適當(dāng)縮短這部分醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程，參與高級(jí)別腹腔鏡手術(shù)操作來(lái)達(dá)到他們的要求。

3　小兒外科腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的出路

3.1　腹腔鏡學(xué)習(xí)從扶鏡做起

腹腔鏡操作的每一位醫(yī)生應(yīng)做到“心明、眼明、手明”。所謂“心明”是指手術(shù)之前做到心中有數(shù)，在手術(shù)之前詳細(xì)閱讀手術(shù)相關(guān)的書(shū)籍及圖譜，觀摩手術(shù)錄像，對(duì)手術(shù)中的每個(gè)細(xì)節(jié)了如指掌，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況能夠從容應(yīng)對(duì)，不能抱著試試看的心態(tài)，更不能在患兒身上鍛煉技能。顯示器在腹腔鏡手術(shù)中就是術(shù)者的“眼睛”，“眼明”是指手術(shù)過(guò)程術(shù)者注意力應(yīng)高度集中，適應(yīng)三維空間向兩維空間的轉(zhuǎn)換，腹腔鏡的扶鏡醫(yī)師更應(yīng)保證鏡頭在手術(shù)視野的正中，并隨術(shù)者的手術(shù)器械的移動(dòng)而轉(zhuǎn)換角度，為術(shù)者提供合理的手術(shù)視野，與術(shù)者的手術(shù)中操作保持一致，不能以主觀思維控制視野?！笆置鳌笔侵甘中g(shù)過(guò)程手法熟練，避免多余步驟，另外進(jìn)行腹腔鏡操作的醫(yī)生必須是能夠獨(dú)立、熟練完成傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)的醫(yī)師。

3.2　腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)從中轉(zhuǎn)開(kāi)放中得來(lái)

腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)是有特定的學(xué)習(xí)曲線的，大量開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是縮短腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的前提。所謂學(xué)習(xí)曲線（Learning curve）是指在不斷學(xué)習(xí)中逐步完成并熟練掌握某一項(xiàng)操作的過(guò)程。成熟的腹腔鏡外科醫(yī)師是通過(guò)大量手術(shù)過(guò)程“成熟”的，其中包括腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的過(guò)程。腹腔鏡學(xué)習(xí)多以手術(shù)例數(shù)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線主要包括兩個(gè)階段：快速上升期和平臺(tái)期。我們基于臨床帶教實(shí)踐及基層醫(yī)師學(xué)習(xí)的反饋，小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的學(xué)習(xí)曲線“快速上升期”定義為15例。這一階段包括臺(tái)下腹腔鏡模擬器的反復(fù)操作，作為“手術(shù)一助”進(jìn)行扶鏡操作，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)立完成手術(shù)?！捌脚_(tái)期”是指腹腔鏡手術(shù)技術(shù)逐步達(dá)到了相對(duì)熟練的狀態(tài)，這個(gè)階段需要以大量的手術(shù)操作為基礎(chǔ)。以小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)為例，我們總結(jié)大約100例獨(dú)立操作手術(shù)后，術(shù)者的手術(shù)技能趨于平穩(wěn)，各項(xiàng)考核指標(biāo)相對(duì)恒定。15位基層醫(yī)師均在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)完成“平臺(tái)期”的訓(xùn)練。

3.3　腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)有助于基層醫(yī)師手術(shù)水平的提高

為促進(jìn)美國(guó)腹腔鏡外科的發(fā)展，美國(guó)每年組織“最佳槍手”腹腔鏡技術(shù)競(jìng)賽，掀起了提高手術(shù)技藝的熱潮。我國(guó)需要完善和豐富腹腔鏡培訓(xùn)教學(xué)機(jī)制和繼續(xù)教育培訓(xùn)體系，提高基層醫(yī)師的危機(jī)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。因此，除了傳統(tǒng)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)課程，同樣鼓勵(lì)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)基層進(jìn)修學(xué)員間的腹腔鏡理論和技能競(jìng)賽，既提高學(xué)習(xí)的興趣，促進(jìn)進(jìn)一步的交流和學(xué)習(xí)。使基層醫(yī)師不斷掌握先進(jìn)實(shí)用的小兒腹腔鏡診療技術(shù)，同時(shí)倡導(dǎo)充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)交流系統(tǒng)進(jìn)行吸收更多的學(xué)習(xí)資源，提高技術(shù)應(yīng)用層次，了解本學(xué)科最新的動(dòng)態(tài)和前沿，發(fā)現(xiàn)自身存在的問(wèn)題和不足，增強(qiáng)自身的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)能力 [5]。15位參與小兒外科腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)的基層醫(yī)師回到原單位后，均可獨(dú)立開(kāi)展2級(jí)和3級(jí)小兒外科常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。小兒腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)體系不斷加強(qiáng)和完善，有利于建設(shè)一支專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的小兒外科腹腔鏡隊(duì)伍，同時(shí)有利于進(jìn)一步減少未來(lái)地區(qū)間的技術(shù)差異，以及城鄉(xiāng)間小兒外科醫(yī)療水平差異。

4　展望

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，小兒外科腹腔鏡技術(shù)發(fā)展正面臨一個(gè)前所未有的高速發(fā)展時(shí)期。因此，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)小兒外科基層醫(yī)師腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)，采取定期理論學(xué)習(xí)、長(zhǎng)期模擬訓(xùn)練、部分臨床實(shí)踐等規(guī)范化培訓(xùn)體系，充分提高基層醫(yī)師小兒腹腔鏡理論水平和手術(shù)技能，以致更好地推動(dòng)我國(guó)基層小兒外科的發(fā)展和改善基層醫(yī)療環(huán)境。